張亞需,林嘉鈺,方新麗,洪鞠鵬,游 艷

福建省立醫(yī)院南院,福建福州 350001

新生兒窒息是指新生兒由于分娩前后的各種原因?qū)е绿簩m內(nèi)窘迫、娩出即呼吸和循環(huán)障礙,無(wú)法建立自主呼吸或規(guī)律呼吸,是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界每年約400萬(wàn)新生兒死亡,其中20%死于新生兒窒息。我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,窒息在新生兒死亡中占第2位[1-2]。新生兒復(fù)蘇成功的重點(diǎn)是建立充分的通氣,有效的體位管理是充分通氣、氣管插管成功的關(guān)鍵[3]。目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的適用于新生兒窒息搶救時(shí)及搶救后體位管理的護(hù)理用具。 因此,福建省立醫(yī)院南院新生兒科自行設(shè)計(jì)制作了改良型“鳥(niǎo)巢”(實(shí)用新型專(zhuān)利號(hào):ZL 2020 2 2777056.1),適合新生兒窒息搶救及搶救后良好體位管理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月-12月福州市某醫(yī)院收治的新生兒窒息需要?dú)夤懿骞艿?20例患兒作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡28～42周;出生后需要立即復(fù)蘇;需要行機(jī)械通氣;從該院產(chǎn)房或是產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入。排除標(biāo)準(zhǔn):家屬拒絕搶救、放棄治療;患有致死性先天性畸形者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K2021-01-038),患兒家長(zhǎng)均知情同意,自愿參加本研究。對(duì)照組患兒男32例,女28例;早產(chǎn)兒23例,足月兒37例;胎齡 28～42周,平均(36.20±2.50)周;體重(3 032.15±335.02)g。觀察組患兒男29例,女31例;早產(chǎn)兒26例,足月兒34例;胎齡 28～40周,平均(36.70±2.40)周;體重(3 026.45±342.21)g。兩組患兒性別、出生胎齡、出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

患兒使用傳統(tǒng)型“鳥(niǎo)巢”。根據(jù)患兒身長(zhǎng)、體重及胎齡,選擇置于暖箱或是輻射搶救臺(tái),用柔軟棉布做成橢圓形鳥(niǎo)巢狀,預(yù)熱至設(shè)定溫度,將患兒置于“鳥(niǎo)巢”的正中間,四肢能觸及“鳥(niǎo)巢”邊緣,小毛巾折疊成長(zhǎng)條狀墊于患兒頭頸部使頸部略向后伸展。新生兒窒息搶救時(shí),按常規(guī)協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)患兒體位進(jìn)行氣管插管、正壓通氣、氣管內(nèi)給藥、呼吸支持等治療護(hù)理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 改良型“鳥(niǎo)巢”的設(shè)計(jì)

改良型“鳥(niǎo)巢”包括主巢、巢體外套、墊枕3個(gè)部分。主巢外圍設(shè)計(jì)為U型擋圈,內(nèi)側(cè)設(shè)有凹陷,將患兒置于凹陷內(nèi)可以完全包裹住患兒的身體;U型擋圈內(nèi)使用乳膠條為填充物,便于保持主巢的形狀。為了防止巢體被污染,主巢的外側(cè)設(shè)有巢體外套,與主巢的形狀、尺寸均相適配,使巢體外套可以平整緊實(shí)地套在主巢的外側(cè);巢體外套的主體部分采用雙層布料制成,內(nèi)層采用防水面料,外層采用柔軟的棉布;巢體外套凹陷內(nèi)側(cè)靠近頭部一端縫有魔術(shù)貼細(xì)小柔軟纖維的圓毛面;巢體外套靠近頭部一端兩邊端部外側(cè)壁上均通過(guò)針線(xiàn)縫合有固定系帶,可協(xié)助保持主巢的形狀,增加穩(wěn)固性;巢體外套的其中一側(cè)通過(guò)針線(xiàn)并排縫合2條固定帶,另一側(cè)通過(guò)針線(xiàn)并排縫合2個(gè)連接帶,可根據(jù)病情的需要,采取不同的體位,固定住患兒身體,避免患兒活動(dòng)松脫。墊枕包括外弧圈、充氣嘴、充氣囊,通過(guò)充氣嘴可以對(duì)外弧圈進(jìn)行充放氣操作,進(jìn)而可以調(diào)節(jié)墊枕的高度;外弧圈內(nèi)充滿(mǎn)氣時(shí),其高度升高,便于對(duì)患兒取輕度仰伸位,從而便于對(duì)其進(jìn)行氣管插管操作;外弧圈內(nèi)側(cè)有密封充氣囊,一體成型,外弧圈與密封充氣囊的接縫處采用熱熔壓印工藝制成,使密封充氣囊結(jié)實(shí)穩(wěn)固,密封充氣囊內(nèi)部填充有適量氣體,使墊枕的中間部分保持一定的厚度,便于實(shí)現(xiàn)枕頭的墊高功能;墊枕采用植絨的復(fù)合PVC面料制成,其內(nèi)側(cè)密封防水,可以進(jìn)行充氣,同時(shí)其外側(cè)柔軟舒適,不會(huì)刺激皮膚;墊枕底面縫有魔術(shù)貼較硬帶鉤的刺毛面,在使用時(shí),通過(guò)魔術(shù)貼粘在凹陷內(nèi)側(cè)的巢體外套面料上,避免其發(fā)生偏移。改良型“鳥(niǎo)巢”共有3個(gè)型號(hào),S、M、L。S號(hào),主巢長(zhǎng)45 cm、寬3.5 cm、高5 cm;M號(hào),主巢長(zhǎng)50 cm、寬4 cm、高5.5 cm;L號(hào),主巢長(zhǎng)55 cm、寬4.5 cm、高6 cm。體重<1 500 g、身長(zhǎng)<42 cm的新生兒使用S號(hào),體重1 500～2 500 g、身長(zhǎng)42～47 cm的新生兒使用M號(hào),體重>2 500 g、身長(zhǎng)>47 cm的新生兒使用L號(hào)。改良型“鳥(niǎo)巢”示意圖見(jiàn)圖1。

1.主巢;2.固定帶;3.墊枕;4.巢體外套;5.固定系帶。圖1 改良型“鳥(niǎo)巢”示意圖

1.2.2.2 改良型“鳥(niǎo)巢”使用方法

根據(jù)患兒的出生身長(zhǎng)、體重選擇適宜型號(hào)的改良型“鳥(niǎo)巢”,將改良型“鳥(niǎo)巢”置于暖箱或是輻射搶救臺(tái),預(yù)熱至設(shè)定溫度,根據(jù)患兒的使用需求,通過(guò)兩根系帶拉緊、系綁,調(diào)整好形狀,再將墊枕放置在患兒頭部位置并壓在系帶上,通過(guò)充放氣調(diào)整好其高度?；純喝肟坪笾糜诟牧夹网B(niǎo)巢的凹陷內(nèi),2根固定帶固定好患兒的身體;氣管插管時(shí),快速將墊枕置于患兒后頸部,使其外耳道與肩部位于同一水平線(xiàn),暴露聲門(mén),精準(zhǔn)定位,進(jìn)行氣管插管,護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管固定;在使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持期間,利用U型擋圈、兩側(cè)固定帶調(diào)節(jié)并保持主巢的形狀,更好地包裹患兒,使其身體有支撐,避免活動(dòng)松脫,同時(shí)可根據(jù)病情,幫助患兒采取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等進(jìn)行呼吸支持時(shí)的體位管理。呼吸治療期間床頭抬高30°,準(zhǔn)確記錄患兒的生命體征、血氧飽和度、痰液情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

1.3.1氣管插管時(shí)間

固定一名護(hù)士負(fù)責(zé)氣管插管時(shí)間的收集。從醫(yī)生戴好無(wú)菌手套將喉鏡送入患兒口腔開(kāi)始計(jì)時(shí),到聽(tīng)診雙肺,可見(jiàn)胸廓明顯起伏,雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng),確定氣管插管到達(dá)氣管隆嵴的上方,即計(jì)時(shí)結(jié)束,此為氣管插管時(shí)間。

1.3.2一次性氣管插管成功率

一次性氣管插管成功即嘗試一次便將氣管導(dǎo)管置入患兒氣道內(nèi),且沒(méi)有發(fā)生不良事件或并發(fā)癥。一次性氣管插管成功率=一次性氣管插管成功例數(shù)/插管總例數(shù)×100%。

1.3.3體位支持有效率

呼吸支持期間,無(wú)頭頸過(guò)屈、過(guò)伸,由護(hù)士使用科室自行設(shè)計(jì)的“新生兒體位記錄卡”記錄,分別在13:00、16:00、19:00負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。患兒體位始終保持中線(xiàn)體位,頭、頸、軀干處于同一水平面視為體位支持有效,反之則無(wú)效。 體位支持有效率=體位支持有效次數(shù)/收集體位支持總次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒氣管插管時(shí)間及一次性氣管插管成功率比較

觀察組新生兒氣管插管的時(shí)間較對(duì)照組短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組一次性插管成功率較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒氣管插管時(shí)間及一次性氣管插管成功率比較

2.2 兩組患兒體位支持有效率比較

各收集兩組患兒900次體位記錄,其中觀察組體位支持有效的次數(shù)為724次,有效率為80.44%,對(duì)照組體位支持有效的次數(shù)為435次,有效率為48.33%,觀察組體位支持有效率高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 改良型“鳥(niǎo)巢”能夠縮短新生兒窒息搶救時(shí)氣管插管的時(shí)間并提高一次性插管成功率

新生兒窒息復(fù)蘇不及時(shí)會(huì)危及患兒的生命安全或留下嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其是腦細(xì)胞的損傷,因此在新生兒搶救時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員必須爭(zhēng)分奪秒?？焖儆行У亟⑼〞车暮粑肥切律鷥褐舷尵鹊闹匾胧?。建立呼吸通路的體位要求為將新生兒體位維持在鼻吸氣位,即新生兒平臥、頭正中位、肩部墊一高度1～2 cm的肩墊,使頸部輕度仰伸[4]。本研究中,使用傳統(tǒng)型“鳥(niǎo)巢”時(shí),易導(dǎo)致部分患兒頸部過(guò)度屈曲,影響患兒呼吸,在開(kāi)放患兒氣道時(shí),需用小毛巾折疊成長(zhǎng)條狀墊于頭頸部,幫助患兒取仰伸位,較費(fèi)時(shí),易延誤搶救時(shí)間;改良型“鳥(niǎo)巢”由主巢、巢體外套、墊枕3個(gè)部分組成,其中墊枕的高度可根據(jù)患兒病情需要進(jìn)行調(diào)整,在搶救時(shí)可快速安置患兒于輕度仰伸位,使患兒外耳道與肩部處于同一水平線(xiàn),充分暴露聲門(mén),利于臨床醫(yī)生開(kāi)放氣道進(jìn)行氣管插管。研究結(jié)果顯示,使用改良型“鳥(niǎo)巢”有效縮短了患兒氣管插管的時(shí)間,提高了一次性插管的成功率。

3.2 改良型“鳥(niǎo)巢”為危重癥新生兒提供良好的體位管理用具

體位管理是新生兒發(fā)育護(hù)理的重要組成部分,恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)可以保持新生兒肌肉的張力和生理的屈曲[5]。良好的體位可改善新生兒動(dòng)脈血氧飽和度,促進(jìn)肺和胸壁呼吸同步,減少有呼吸暫停病史新生兒的呼吸暫停發(fā)生率,促進(jìn)睡眠,減少胃食管反流[6]。新生兒理想體位是保持肩部伸展,手能觸及面部,頭部和頸部保持中立,腳踝和髖部中立對(duì)齊,身體可自然柔軟地彎曲[7-8]。傳統(tǒng)的“鳥(niǎo)巢”,雖設(shè)計(jì)成巢狀,但患兒面部和軀體四肢無(wú)良好的支撐,患兒置于其中,易產(chǎn)生抓空感,引起患兒哭鬧不安、“手舞足蹈”、拒乳、嘔吐,甚至拔除氣管插管。本研究中改良型“鳥(niǎo)巢”使用乳膠條為填充物的U型擋圈,根據(jù)患兒的體重可選擇不同的型號(hào),較好地包裹新生兒。在患兒復(fù)蘇成功后,為帶有氣管插管的或是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的新生兒提供良好的身體支撐,兩側(cè)的固定帶可根據(jù)病情需要的體位固定住患兒身體,保持患兒處于屈曲的中線(xiàn)體位,無(wú)頭頸過(guò)屈、過(guò)伸,避免患兒活動(dòng)松脫,防止患兒拔除導(dǎo)管、抓鼻塞。研究結(jié)果顯示,觀察組體位支持有效率80.44%,高于對(duì)照組的48.33%,說(shuō)明改良型“鳥(niǎo)巢”可為患兒提供良好的體位支持。