徐巧巧,俞明娜,劉 波

舟山醫(yī)院,浙江舟山 316021

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]。化療是肺癌術(shù)后重要的輔助治療手段之一。目前肺癌的一線化療方案仍以含鉑類的雙藥聯(lián)合為主,而鉑類藥物在消滅癌細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生一定的毒害作用,其中以惡心、嘔吐為主的胃腸道癥狀最常見[2],影響了患者的生命質(zhì)量和預(yù)后。研究[3]表明,在沒有預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物的情況下,接受高致吐性鉑類藥物后發(fā)生惡心、嘔吐的概率在90%以上。5-HT抑制劑、類固醇類藥物、胃腸動(dòng)力藥、抗組胺藥物等的應(yīng)用,雖然在一定程度上降低了患者發(fā)生惡心、嘔吐的概率,但仍有超過60%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,近40%的患者日?；顒?dòng)能力下降,且存在藥物價(jià)格昂貴或毒性反應(yīng)較多等缺點(diǎn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)主要源于人體內(nèi)氣機(jī)升降失衡,導(dǎo)致胃氣上逆、胃失和降[5]。擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法是按時(shí)取穴的一種中醫(yī)外治方法,在相應(yīng)的時(shí)辰對(duì)特定疾病進(jìn)行取穴治療,最大程度地刺激穴位,以達(dá)到最佳的治療效果。舟山醫(yī)院應(yīng)用擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法在輔助治療肺癌(氣陰兩虛型)CINV,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1一般資料

選取2020年10月至2021年9月在舟山醫(yī)院胸心外科住院的120例肺癌術(shù)后行維持性化療患者為研究對(duì)象,根據(jù)住院先后順序?qū)?020年10月至2021年3月住院的患者設(shè)為對(duì)照組,2021年4月至9月住院的患者設(shè)為觀察組,每組各60例。對(duì)照組男42例、女18例,年齡43～78歲,平均(64.83±7.44)歲;腺癌38例,鱗癌19例,小細(xì)胞癌3例;GP(吉西他濱+順鉑/卡鉑)化療方案23例,AP(培美曲塞二鈉+順鉑/卡鉑)化療方案29例,TP(紫杉醇+順鉑/卡鉑)化療方案8例。觀察組男46例、女14例,年齡49～78歲,平均(65.45±7.24)歲;腺癌38例,鱗癌18例,小細(xì)胞癌4例;GP化療方案21例,AP化療方案32例,TP化療方案7例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得舟山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過,審批號(hào):(2020)倫審第(025)號(hào)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第8版《內(nèi)科學(xué)》和《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[6],經(jīng)病理組織或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肺癌,具備手術(shù)指征,術(shù)后行維持性化療。

1.1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]以及肺癌中醫(yī)診治方案,證型分類以患者入院時(shí)的臨床癥狀和舌脈為依據(jù)(具備主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)可診斷)。氣陰兩虛癥:主癥為咳嗽痰少、咳聲低微、痰中帶血、痰稀而黏、胸悶氣短;次癥為神疲乏力、自汗或盜汗、咯血、口燥咽干、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱。

1.1.4納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后行含鉑類的雙藥聯(lián)合化療方案且已完成化療≥1次;符合氣陰兩虛癥;遵醫(yī)行為良好并愿意接受隨訪調(diào)查;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):貼敷部位皮膚存在病變;有中草藥及敷貼材料變態(tài)反應(yīng)史,皮膚變態(tài)反應(yīng)史;合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者;合并原發(fā)性胃腸道疾病;預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月;合并嚴(yán)重肝腎功能損害或其他嚴(yán)重疾病,需優(yōu)先治療者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

藥物治療:化療開始時(shí)遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射,1次/d;鹽酸昂丹司瓊片8 mg口服,3次/d。常規(guī)護(hù)理:飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、補(bǔ)液治療、監(jiān)測血化驗(yàn)指標(biāo)、心理護(hù)理。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法。組建干預(yù)團(tuán)隊(duì):成員包括胸心外科全體醫(yī)護(hù)人員,醫(yī)生負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑和臨床指導(dǎo),護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行,干預(yù)前統(tǒng)一培訓(xùn),保證實(shí)施措施同質(zhì)化。具體實(shí)施:制作溫胃降逆貼,溫胃降逆貼協(xié)定方由中藥師制定,將新鮮生姜搗汁,取吳茱萸2 g、半夏2 g、丁香2 g、砂仁(陽春砂)0.3 g碾粉后與適量姜汁攪拌成糊狀,搓成均勻的丸劑,每日現(xiàn)配現(xiàn)用。貼敷方法參照《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》[8],貼敷前洗凈雙手,用0.9%氯化鈉注射液清潔貼敷穴位和周圍皮膚,待干后將丸劑放于透氣膠貼(6 cm×6 cm)凹槽處,分別貼于患者主胃的神闕穴、中脘穴、內(nèi)關(guān)穴及兩側(cè)足三里穴[4]。貼敷時(shí)間參照子午流注理論[9],惡心嘔吐主證在腸胃,選擇手陽明大腸經(jīng)經(jīng)血流注最旺盛時(shí)間卯時(shí)(5:00-7:00)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)血流注最旺盛時(shí)間辰時(shí)(7:00-9:00),時(shí)長4 h?；煯?dāng)天開始貼敷,1次/d,連貼3 d。穴位按摩參照朱如璜等[10]的研究,指導(dǎo)患者用食指或中指指腹對(duì)貼敷穴位適當(dāng)按摩,力度以引起酸、麻、脹感為宜,予貼敷開始后和結(jié)束前各按壓1次,每穴按壓3～5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1化療后第1天和第3天患者惡心嘔吐情況

本研究評(píng)價(jià)患者化療后第1天和第3天的惡心嘔吐情況,主要為了解該方案對(duì)急性CINV和遲發(fā)性CINV的干預(yù)效果。發(fā)生在化療后0～24 h的惡心嘔吐反應(yīng)為急性CINV,發(fā)生在25～120 h的惡心嘔吐反應(yīng)為遲發(fā)性CINV。惡心、嘔吐的評(píng)估采用1989年第5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的標(biāo)準(zhǔn)[11],將化療后的惡心、嘔吐程度各分為4個(gè)等級(jí)。其中惡心程度為:0度表示無惡心;Ⅰ度表示惡心,但不影響進(jìn)食和日常生活;Ⅱ度表示惡心,影響進(jìn)食和日常生活;Ⅲ度表示因惡心而臥床。嘔吐程度為:0度表示無嘔吐或只有輕微惡心;Ⅰ度表示每日1～2次嘔吐;Ⅱ度表示每日3～5次嘔吐;Ⅲ度表示每日>5次嘔吐。

1.3.2生命質(zhì)量

采用歐洲癌癥治療研究組織制定的生命質(zhì)量測定量表( European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTCQLQ-C30)[12]分別在入院當(dāng)天和化療后第3天對(duì)患者進(jìn)行測評(píng)。該量表共30個(gè)條目,分為15個(gè)領(lǐng)域。其中,條目29、30分為7個(gè)等級(jí),根據(jù)其回答選項(xiàng),計(jì)為1分到7分;其他條目分為4個(gè)等級(jí):從沒有、有一點(diǎn)、較多、很多,計(jì)為1分到4分。選取3個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、情緒和社會(huì)功能),1個(gè)癥狀領(lǐng)域(惡心嘔吐),1個(gè)單一條目(食欲)和1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域(條目29、30)來評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量情況,除條目29、30外均為逆向條目,取值越大,生命質(zhì)量越差。

1.3.3日常活動(dòng)能力

采用Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分[13]在入院當(dāng)天和化療后第3天評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力,根據(jù)患者的病情,能否正常活動(dòng)以及生活自理程度,將日常功能情況分為10個(gè)等級(jí),10分為1個(gè)等級(jí),總分為100分,分值越高表示日?；顒?dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組化療后第1天和第3天惡心程度比較

化療后第1天,觀察組惡心程度低于對(duì)照組,發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);化療后第3天,觀察組惡心程度低于對(duì)照組,發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 兩組化療后第1天和第3天的惡心程度比較

2.2 兩組化療后第1天和第3天的嘔吐程度比較

化療后第1天,觀察組嘔吐程度低于對(duì)照組,發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)?；熀蟮?天,觀察組嘔吐程度低于對(duì)照組,發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表2。

表2 兩組化療后第1天和第3天的嘔吐程度比較

2.3 兩組化療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較

兩組軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、食欲、惡心嘔吐癥狀得分在化療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),化療后的得分均高于化療前,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總健康狀況得分在化療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),化療后的得分均有下降,但觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組化療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 兩組化療前后KPS評(píng)分比較

化療前,兩組的KPS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。化療后,兩組的KPS評(píng)分均低于化療前,但觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較

3 討論

3.1 擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法對(duì)肺癌氣陰兩虛型患者化療后惡心嘔吐的療效明顯

肺癌患者因外邪入侵精氣虧損,化療藥物屬熱性,會(huì)減少消化酶的分泌,降低胃腸蠕動(dòng)功能,導(dǎo)致胃失和降引發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)[4]。在含鉑類藥物化療的患者中,發(fā)生急性CINV的比例約占75%,遲發(fā)性CINV約占90%[14]。本次研究中,對(duì)照組在化療前應(yīng)用甲氧氯普安注射液肌內(nèi)注射聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑口服止吐,并進(jìn)行針對(duì)性肺癌化療常規(guī)護(hù)理后,化療后第1天、第3天惡心的發(fā)生率仍高達(dá)75.0%和60.0%,嘔吐的發(fā)生率為61.7%和46.7%;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法,結(jié)果顯示,化療后第1天和第3天的惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組,惡心、嘔吐的程度也低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3.2 擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法可延緩肺癌氣陰兩虛型患者化療后生命質(zhì)量的下降

惡心嘔吐反應(yīng)不僅會(huì)降低患者的食欲,導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào),抵抗力下降,嚴(yán)重者還會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂,有些患者甚至因?yàn)闊o法忍受CINV反應(yīng)而中止治療,嚴(yán)重影響了患者安全和生命質(zhì)量。化療后,兩組在軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、惡心嘔吐及食欲得分均高于化療前,但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),兩組的總健康狀況以及KPS評(píng)分均有下降,但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法中醫(yī)治療的辨證理論

中醫(yī)外治方法因其經(jīng)濟(jì)、有效、安全、操作方便、接受度高等優(yōu)勢已逐漸被臨床應(yīng)用。穴位貼敷和穴位按摩均是中醫(yī)外治方法之一,穴位貼敷是將藥材按一定的比例研磨后調(diào)制成糊狀或膏劑,外敷于對(duì)應(yīng)穴位的皮膚表面,通過藥物刺激穴位起到治療的目的[5]。溫胃降逆貼的成分中,生姜味辛、微溫,具有健運(yùn)脾陽,溫中止嘔功效,素有“嘔家圣藥”之稱;吳茱萸味辛、溫,有溫中下氣、降逆止嘔等功效;半夏味辛,溫,心下堅(jiān),下氣,咳逆腸鳴;丁香味辛,溫,可溫中降逆,補(bǔ)腎助陽;砂仁味苦辛,重在化濕開胃,溫脾止瀉,理氣止痛,相須配伍可增加療效[4,15-17]。本研究所取的穴位,神闕穴,即臍部,屬任脈,具有豐富的神經(jīng)末梢和靜脈網(wǎng),皮膚角質(zhì)層較簿,對(duì)藥物的吸收量較高、滲透性較強(qiáng)。中脘穴、內(nèi)關(guān)穴及足三里則是主胃的重要穴位,中脘穴屬任脈之穴,為胃之募穴,以胃脘部的疾患為特治,有疏通腹部經(jīng)絡(luò),補(bǔ)氣健脾和胃之效;內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng),能夠?qū)幮陌采瘛捫睾臀?足三里屬足陽明胃經(jīng),能疏通陽明經(jīng)氣,具有調(diào)理脾胃、強(qiáng)身保健之功效,通過刺激穴位調(diào)控迷走神經(jīng)反射,減少中樞5-HT的釋放,可緩解患者惡心嘔吐的癥狀[4,18]。子午流注擇時(shí)理論是古人對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)識(shí),以整體觀念為原則,依據(jù)經(jīng)脈氣血流注的時(shí)辰規(guī)律進(jìn)行擇時(shí)治療[9]。據(jù)《針灸大成》所載,“迎者,迎其氣之方來,如卯時(shí)氣來注于大腸,此時(shí)大腸氣方盛,而奪瀉也。隨者,隨其氣之方也,如辰時(shí)氣去注于胃,此時(shí)正虛而濟(jì)補(bǔ)之也?！?由此可知,手陽明大腸經(jīng)經(jīng)血流注最旺盛時(shí)間為卯時(shí)(5:00-7:00),足陽明胃經(jīng)經(jīng)血流注最旺盛時(shí)間為辰時(shí)(7:00-9:00),在這兩個(gè)時(shí)間段治療胃腸道疾病效果最佳。擇時(shí)溫胃降逆貼聯(lián)合穴位按摩法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ),遵循子午流注時(shí)辰規(guī)律,通過藥物和手法按摩刺激穴位,從而達(dá)到治療的目的。