方成成，黃玉鳳，童 玲，王溢文

1 合肥市第二人民醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230000

2 合肥市第二人民醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230000

人體下肢的主要功能是行走、平衡和負(fù)重，容易受到外力的撞擊而導(dǎo)致骨折，而老年人和絕經(jīng)后女性由于骨質(zhì)流失而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，更易發(fā)生骨折[1-3]。下肢骨折導(dǎo)致患者的部分重要功能下降或消失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能危及生命，因此，通常對患者采取手術(shù)治療并進(jìn)行各種方式的內(nèi)固定，從而恢復(fù)其下肢功能，促進(jìn)骨折愈合[4-6]。然而，即使是輕微的骨折，患者于術(shù)后短期內(nèi)依舊無法正?；顒?dòng)，更不能進(jìn)行肢體鍛煉。由于長時(shí)間制動(dòng)、缺乏肢體運(yùn)動(dòng)、合并基礎(chǔ)疾病、感染及應(yīng)激等因素的單獨(dú)或協(xié)同作用，導(dǎo)致患者住院期間容易發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7]。下肢DVT的危害主要分為兩部分：一是由于血栓形成造成局部血管管腔阻塞，回流區(qū)域的靜脈血液淤滯，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、皮膚破損、潰瘍等癥狀[8]；二是一旦血栓脫落，可隨著血流向右心移行，當(dāng)右心室射血時(shí)，會(huì)阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE），一旦發(fā)生APE，輕者可無明顯癥狀，但肺動(dòng)脈壓可進(jìn)行性升高，部分患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死[9-10]，因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的下肢骨折患者，做好預(yù)防和監(jiān)測，降低DVT和APE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。踝泵運(yùn)動(dòng)是利用踝部運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮對其間的靜脈產(chǎn)生擠壓作用，從而促進(jìn)下肢血液流動(dòng)，降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。本研究探討踝泵運(yùn)動(dòng)對下肢骨折患者住院期間下肢DVT的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年3月于合肥市第二人民醫(yī)院住院診治的下肢骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）入院時(shí)未發(fā)生下肢DVT和APE；（3）下肢骨折患者在接受手術(shù)內(nèi)固定治療后可主動(dòng)活動(dòng)；（4）患者意識(shí)清醒；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤，下肢長骨出現(xiàn)骨質(zhì)破壞；（2）合并自身免疫性疾病；（3）凝血功能異常，包括凝血酶原時(shí)間延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高等；（4）心肺功能嚴(yán)重下降；（5）腦卒中造成活動(dòng)能力下降或消失；（6）住院期間未復(fù)查D-二聚體；（7）住院期間死亡。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入100例下肢骨折患者，根據(jù)術(shù)后住院期間是否進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)將患者分為運(yùn)動(dòng)組（n=51）和對照組（n=49）。入院時(shí)，運(yùn)動(dòng)組有5例患者的D-二聚體水平升高，對照組有6例患者的D-二聚體水平升高，但超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT。兩組患者的年齡、高血壓情況、糖尿病情況、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者于術(shù)后住院期間給予常規(guī)治療。運(yùn)動(dòng)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者取平臥位或半臥位，踝關(guān)節(jié)做最大幅度的用力（用力程度以不引起明顯疼痛為準(zhǔn)）背伸、屈跖、下踩、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)，完整做完上述動(dòng)作為完成一節(jié)，其中每個(gè)動(dòng)作維持10 s，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，每小時(shí)至少2次，每天次數(shù)不限，以患者可耐受為準(zhǔn)。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者術(shù)后住院期間均復(fù)查血清D-二聚體水平，若其水平升高，提示可能有血栓形成，則進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，則進(jìn)行肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查，從而明確是否存在APE。下肢深靜脈超聲診斷DVT的依據(jù)如下：當(dāng)被檢查的深靜脈受到壓迫時(shí)，其血管壁前后不能貼合；靜脈管腔內(nèi)可見塊狀或條索狀強(qiáng)弱不等回聲；被檢查靜脈的彩色血流信號(hào)中斷等。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者的入院時(shí)基線信息，包括年齡、性別、身高、體重、大腿周徑差、小腿周徑差、血壓、吸煙史、飲酒史、合并癥；入院時(shí)血液檢測結(jié)果，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白水平、凝血功能和D-二聚體水平等；手術(shù)相關(guān)信息；術(shù)后住院期間D-二聚體復(fù)查結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果和肺部CT檢查結(jié)果等。主要評價(jià)指標(biāo)為術(shù)后住院期間下肢DVT 的發(fā)生情況，次要指標(biāo)為手術(shù)情況以及術(shù)后住院期間APE的發(fā)生情況、D-二聚體情況、大腿周徑差、小腿周徑差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者的骨折部位、骨折至手術(shù)所需的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 術(shù)后住院期間D-二聚體情況及下肢周徑的比較

兩組患者手術(shù)完成至復(fù)查D-二聚體的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；運(yùn)動(dòng)組患者的D-二聚體水平升高比例高于對照組患者，大腿周徑差、小腿周徑差均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后住院期間D-二聚體水平及下肢周徑的比較

2.3 術(shù)后住院期間下肢DVT 及APE 發(fā)生情況的比較

超聲檢查結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為3.9%（2/51），低于對照組患者的18.4%（9/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.327，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院期間均未發(fā)生APE。

3 討論

臨床中，骨科、腫瘤術(shù)后住院期間偶有患者發(fā)生猝死或突發(fā)胸痛、呼吸困難等癥狀，經(jīng)過檢查，部分患者發(fā)生了APE，進(jìn)一步檢查才證實(shí)形成了下肢DVT[16-17]。因此，近年來，臨床對下肢DVT和APE越來越重視，及時(shí)預(yù)測術(shù)后發(fā)生下肢DVT的高?；颊卟⒔o予針對性的預(yù)防措施可以明顯減少住院期間不良事件的發(fā)生[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，踝泵運(yùn)動(dòng)可以明顯降低下肢骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率、D-二聚體水平升高的比例，并減輕下肢腫脹感。

關(guān)于骨折術(shù)后下肢DVT的預(yù)防，目前主要有兩種策略。第一種策略是術(shù)后給予抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，包括低分子量肝素、新型口服抗凝藥物和利伐沙班[21-23]?？鼓幬锟梢燥@著降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這些藥物存在如下問題：（1）由于存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如合并創(chuàng)傷的患者，特別是進(jìn)行血管縫合的患者，臨床使用時(shí)需謹(jǐn)慎；（2）部分患者服用抗凝藥物后會(huì)發(fā)生出血現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床中，有大量患者未接受抗凝藥物預(yù)防性治療[24-25]。第二種策略是通過理療的辦法進(jìn)行預(yù)防，包括進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、電磁波治療、按摩、間歇性氣壓治療、穿彈力襪等[26-28]。對于電磁波治療、按摩、間歇性氣壓治療，每天治療的次數(shù)不能過多；彈力襪的壓迫強(qiáng)度對于較為瘦弱的患者通常很難達(dá)到有效的壓力。本研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行多次的踝泵運(yùn)動(dòng)能夠有效降低骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率，并具有在一定程度上恢復(fù)患肢肌力的作用，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本研究中，患者根據(jù)疼痛程度決定踝泵運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，但要求患者于臥床清醒時(shí)每個(gè)小時(shí)至少運(yùn)動(dòng)兩次，從而保證了運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者均能較好地配合進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每例患者都能保證臥床清醒時(shí)每小時(shí)進(jìn)行3次以上的踝泵運(yùn)動(dòng)，提示該方式是一種易于被患者接受的預(yù)防措施。值得注意的是，必須在患者病情允許的前提下才能進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，不能因踝泵運(yùn)動(dòng)而影響骨折愈合甚至加重患者痛苦。

綜上所述，踝泵運(yùn)動(dòng)可明顯降低下肢骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床根據(jù)患者實(shí)際情況推薦應(yīng)用。