金 冰

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，北京 102208）

踝關(guān)節(jié)是人體主要負重關(guān)節(jié)之一，同時承擔(dān)著人體的各項活動，是機體最大屈戌關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)骨折是較常見的骨折類型，發(fā)生率約占全部骨折的4%，因其不可或缺的生理功能，在骨折后恢復(fù)踝關(guān)節(jié)牢固穩(wěn)定性極為重要[1]。在符合條件的情況下盡早手術(shù)復(fù)位固定是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要方法。但踝關(guān)節(jié)骨折常常伴有周圍組織腫脹、疼痛，增加手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。我院應(yīng)用中醫(yī)正骨聯(lián)合治療踝關(guān)節(jié)骨折收到滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年10 月我院治療踝關(guān)節(jié)骨折患者70 例，分為對照組和觀察組各35 例。對照組男24 例，女11 例；年齡21～74 歲，平均（45.8±3.7）歲；交通事故傷13 例，運動傷11 例，暴力擊打傷7 例，高空墜落傷4 例。觀察組男23 例，女12例；年齡20～75 歲，年齡（45.6±3.4）歲；交通事故傷15例，運動傷12 例，暴力擊打傷6 例，高空墜落傷2 例。兩組一般資料比較差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予手術(shù)內(nèi)固定治療：硬膜外麻醉后進行內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路切口，按外踝-后踝-內(nèi)踝順序完成切開復(fù)位內(nèi)固定。外踝在腓骨遠端進行解剖鋼板固定；后踝在復(fù)位鉗協(xié)助下臨時復(fù)位后應(yīng)用2～3個長短合適空心螺釘自后向前固定；內(nèi)踝部位骨折塊臨時復(fù)位后垂直于骨折端打入2 個導(dǎo)針，沿導(dǎo)針各放置1 個空心螺釘。固定完成后檢查其穩(wěn)定性，一切正常后沖洗、縫合、包扎、引流。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用中醫(yī)正骨+手術(shù)內(nèi)固定治療：在硬膜外麻醉后為患者進行中醫(yī)正骨復(fù)位。（1）診斷：手指輕觸骨折部位，感受骨折情況并判斷骨折類型，構(gòu)建骨折移位立體圖；（2）牽引：輕握骨折遠近端，沿縱軸方向形成肢體的對抗?fàn)恳勒照琼樞驅(qū)贾较蛘{(diào)整，矯正短縮畸形；（3）旋轉(zhuǎn)屈伸：應(yīng)用旋轉(zhuǎn)、屈伸、內(nèi)收及外展等方法整復(fù)斷端，改善旋轉(zhuǎn)及成角移位；（4）提按端擠：前后移位和內(nèi)外移位時兩手分別握骨折近、遠兩端，應(yīng)用提按、端擠進行糾正；（5）推拿按摩：自足三里穴應(yīng)用點按手法至解溪穴自上下巨虛、豐隆點按至解溪穴，以松解腓前肌，時間3～5min，用力均勻，避免導(dǎo)致二次傷害。中醫(yī)正骨復(fù)位完成后進行手術(shù)內(nèi)固定，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時間、腫脹、疼痛、骨關(guān)節(jié)功能 記錄兩組患者手術(shù)的時間及治療前、治療后1w 時骨折部位腫脹、疼痛程度及骨關(guān)節(jié)功能情況。腫脹程度應(yīng)用踝關(guān)節(jié)周徑（內(nèi)踝上3cm 處）進行評估；疼痛程度評估進行VAS 評分，總分10 分，評分越高疼痛越嚴重；應(yīng)用Kofoed 評分量表對兩組患者骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，總分100 分，按評分高低分為優(yōu)85～100 分、良75～84 分、及格70～74 分、差不足70 分四個等級。

1.3.2 臨床療效 從多方面對兩組患者治療后效果進行評估，顯效：踝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，骨折部位無疼痛，背身運動15°以上，可正常運動、生活，X 線檢查內(nèi)踝、外踝無移位，后踝位移＜2mm；有效：踝關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，在日常運動、生活過程中略有不適，背身運動10°～15°，X 線檢查內(nèi)踝、外踝移位＜2mm，后踝位移2～4mm；無效：踝關(guān)節(jié)功能未見好轉(zhuǎn)，運動可致明顯疼痛，背身運動不足10°，X 線檢查內(nèi)踝、外踝、后踝位移均在4mm 以上?？傆行?（顯效+有效）總數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 納入SPSS23.0 軟件分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗；計量資料比較用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、腫脹、疼痛、骨關(guān)節(jié)功能 觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P<0.05）；治療后兩組腫脹及疼痛程度均有明顯下降（P<0.05），骨關(guān)節(jié)功能可見明顯改善（P<0.05），觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后腫脹、疼痛及骨關(guān)節(jié)功能情況比較

2.2 臨床療效 觀察組治療總有效率97.14%（34/35）明顯高于對照組82.86%（29/35），（P<0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為人體最大負重關(guān)節(jié)，在日常生活中活動廣、活動多、承載大，因此也極易被損傷。踝關(guān)節(jié)損傷機制主要包含直接暴力和間接暴力兩個方面，直接暴力損傷程度重、發(fā)生率低，間接暴力多是由體育對抗、扭傷等低能量損傷所致，日常較為多見[2]。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后，骨完整性被破壞，影像學(xué)檢查可見骨小梁連續(xù)性中斷，骨皮質(zhì)局部斷裂，出現(xiàn)分離、旋轉(zhuǎn)等骨折斷端[3]。手術(shù)復(fù)位固定是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方法，但骨折后淋巴管、血管的損傷致使局部血腫形成，對神經(jīng)血管造成一定壓迫；骨折部位的炎癥反應(yīng)使得血管不斷收縮，血管壁通透性增加，大分子物質(zhì)不斷滲出，加重局部腫脹疼痛程度；骨折塊的異?；顒哟碳ぶ車M織出血量增加，炎性因子及不斷加重的腫脹共同刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛；血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，體液回流受阻，內(nèi)壓持續(xù)升高，致使腫脹疼痛更加嚴重[4]。這些原因所致嚴重腫脹疼痛，是臨床手術(shù)治療時的難題，增加了并發(fā)癥發(fā)生或手術(shù)失敗風(fēng)險。正確的中醫(yī)正骨手法則能糾正發(fā)生移位的骨折，恢復(fù)骨折斷端穩(wěn)定性，解決疼痛、腫脹問題。

中醫(yī)正骨對骨折的治療由來已久，可用不同正骨手法治療任何部位發(fā)生的骨折。對于踝關(guān)節(jié)骨折，針對簡單的穩(wěn)定骨折可經(jīng)正骨處理后夾板固定治療，后期結(jié)合中草藥及相應(yīng)功能訓(xùn)練，可避免手術(shù)治療所致痛苦及術(shù)后并發(fā)癥[5]。正骨復(fù)位后在影像學(xué)圖像下可見絕大多數(shù)骨折斷端的解剖關(guān)系有顯著改善，同時也會有某些關(guān)節(jié)面存在一定對合問題，如旋轉(zhuǎn)畸形糾正不良，肌肉韌帶嵌入影響服務(wù)等，此時仍需經(jīng)手術(shù)治療，使得骨折斷端解剖關(guān)系進一步恢復(fù)?；诖耍瑸楂@得更好治療效果，中醫(yī)正骨結(jié)合手術(shù)治療這一方法被提出，也為踝關(guān)節(jié)骨折的治療提供了新的思路。

研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，治療后兩組腫脹及疼痛程度均有明顯下降，骨關(guān)節(jié)功能可見明顯改善，觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯高于對照組，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，說明中醫(yī)正骨結(jié)合手術(shù)治療在縮短手術(shù)時間、緩解病痛，促進消腫，改善預(yù)后方面更具優(yōu)勢。因為，術(shù)前良好整復(fù)能解除局部血管神經(jīng)形成的壓迫狀態(tài)，化解腫脹、疼痛，之后再進行手術(shù)操作能最大程度促進踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，維持良好位置，減少軟組織剝離及血供破壞，有效降低手術(shù)過程中的暴露時間，兩者互為良性影響，對預(yù)后恢復(fù)有積極促進作用。

綜上，中醫(yī)正骨結(jié)合手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，兩種治療方法合二為一，在消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)勢，治療效果優(yōu)于單一治療方式，能更大程度提升療效。