黃旅丹

（南寧市婦幼保健院，廣西 南寧 530000）

隨著麻醉技術(shù)的成熟及手術(shù)操作的推廣，人們對剖宮產(chǎn)的接受度也不斷提升，近些年剖宮產(chǎn)術(shù)已成為產(chǎn)婦或家屬的要求選擇，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)率不斷增加的重要原因[1]。逐年升高的剖宮產(chǎn)率及我國生育政策的調(diào)整致使瘢痕子宮孕婦也隨之增加，瘢痕子宮患者再次妊娠后采取何種分娩方式，也成為臨床醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬需要共同面對的問題，分娩方式的優(yōu)化選擇也是各方關(guān)注的熱點。本研究，對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局進行系統(tǒng)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2021 年11 月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦119 例，其中試產(chǎn)成功組101 例，試產(chǎn)失敗組18 例，所有產(chǎn)婦均為足月瘢痕子宮，無會陰側(cè)切，年齡30～40 歲，平均（34.5±1.2）歲。

1.2 分娩方式 收集產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)病史、孕周等一般資料，詳細了解產(chǎn)婦病史，評估子宮瘢痕情況，符合試產(chǎn)指征，并做好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準備。在生產(chǎn)過程中全程專業(yè)助產(chǎn)士陪同觀察，密切監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒各項生命體征，記錄產(chǎn)程進展及胎兒在宮內(nèi)情況。定時陰道檢查：宮口開6cm 前，次/4h；宮口開6cm 以上后，次/2h；宮口開全后，次/1h。根據(jù)產(chǎn)程進展及母胎情況可適時增加檢查次數(shù)，每次檢查均需保證無菌操作。當產(chǎn)程停滯或出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫等異常情況時需立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標 （1）妊娠結(jié)局：統(tǒng)計試產(chǎn)成功率、試產(chǎn)失敗情況及產(chǎn)后情況。（2）影響因素：對比分析兩組產(chǎn)婦各項一般資料，分析試產(chǎn)失敗原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 納入SPSS22.0 軟件分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗；計量資料比較用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 試產(chǎn)成功101 例，成功率84.9%（101/119）；試產(chǎn)失敗18 例，失敗率15.1%（18/119）。失敗原因：胎兒窘迫6 例，宮內(nèi)感染4 例，活躍期停滯2例，先兆子宮破裂2 例，子宮破裂1 例，產(chǎn)婦中途要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3 例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、感染率及出血量比較成功組均明顯低于失敗組（P<0.05）。

2.2 影響因素 試產(chǎn)成功組年齡≥35 歲、產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2、子宮肌層厚度＜3mm、距上次分娩時間＜3 年及≥2 年、新生兒體重≥3.5kg 及妊娠糖尿病所占比重明顯低于試產(chǎn)失敗組（P<0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)影響因素比較（n，%）

3 討論

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)術(shù)后所致子宮疤痕留存。瘢痕子宮再次妊娠具有潛在風險，其所致危害已得到公認，若經(jīng)陰道分娩有很大幾率可致子宮破裂、兇險性前置胎盤、產(chǎn)后出血等發(fā)生，威脅母嬰生命健康。在過去一度將其作為陰道分娩禁忌癥，導(dǎo)致大多數(shù)產(chǎn)婦最終選擇再次剖宮產(chǎn)分娩，每年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為瘢痕子宮率可占33%以上。再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥也較多，有研究表明瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)能明顯提升母嬰并發(fā)癥，可對產(chǎn)婦及胎兒造成遠期影響。而陰道分娩作為自然分娩方式，在分娩過程中胎兒經(jīng)陰道擠壓有利于預(yù)防肺液潴留所致濕肺及避免出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，可降低產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、感染，是最佳的分娩方式[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)及科學(xué)認知的發(fā)展，科學(xué)把控瘢痕子宮再次妊娠適應(yīng)癥，嚴格管理、干預(yù)分娩過程，對有條件產(chǎn)婦采取陰道試產(chǎn)具有重要臨床意義。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇與前次剖宮產(chǎn)方式、切口愈合、手術(shù)間隔時間及本次妊娠胎位、產(chǎn)婦各項條件、胎兒大小等均有密切關(guān)系，需綜合分析判斷。若能達到一次剖宮產(chǎn)史；子宮下段橫切口，術(shù)中無傷口延裂、感染，無手術(shù)并發(fā)癥；再次妊娠時間不小于2 年；再次妊娠無并發(fā)癥、合并癥，無其它剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；胎頭位、胎兒體重＜3.5kg；B 超檢查瘢痕愈合良好等標準，則可嘗試采取陰道試產(chǎn)[3]。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)成功率84.8%，試產(chǎn)失敗率15.2%，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、感染率及出血量比較成功組均明顯低于失敗組，說明陰道分娩相較于剖宮產(chǎn)在降低并發(fā)癥發(fā)生方面更具優(yōu)勢，通過嚴格遵守試產(chǎn)指征，分娩過程中密切監(jiān)測母嬰生命體征，科學(xué)助產(chǎn)，是能夠有效保證母嬰安全的，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)具有可行性。研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡超過35 歲后身體機能會出現(xiàn)生理性下降，導(dǎo)致軟產(chǎn)道的盆底、子宮肌肉彈性及盆骨可塑性下降，在生產(chǎn)時會受到較強阻力；且與年輕產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦體力也有下降，試產(chǎn)時易致宮縮乏力發(fā)生，增加產(chǎn)程，影響分娩順利進行；此外，隨著產(chǎn)婦年齡增加，在妊娠過程中也會增加心理壓力，這些因素同樣會對試產(chǎn)造成不利影響[4]。我們可通過一些有效手段緩解患者心理壓力，同時試產(chǎn)過程中可根據(jù)產(chǎn)婦自身情況應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催產(chǎn)等干預(yù)手段，緩解產(chǎn)婦疼痛及疲勞度，促進宮縮協(xié)調(diào)，增加試產(chǎn)成功率。當產(chǎn)婦臨產(chǎn)時若體重指數(shù)≥30kg/m2也是試產(chǎn)失敗重要風險因素，因為肥胖會降低產(chǎn)婦腹肌力量，延長產(chǎn)程，同時盆底脂肪層也有增厚，經(jīng)陰道分娩時會影響宮口擴張速度，隨著產(chǎn)婦體重指數(shù)增加，胎兒體重也有可能增加，會使母體子宮承受更大壓力，增加瘢痕承受力，這也是導(dǎo)致胎兒窘迫、頭盆不稱及先兆子宮破裂發(fā)生的危險因素[5]。因此對于肥胖產(chǎn)婦來說，要早期建議科學(xué)減重，合理控制體重，改善妊娠結(jié)局。距離上次剖宮產(chǎn)分娩時間也是影響試產(chǎn)結(jié)局的一個影響因素，距離上次剖宮產(chǎn)時間越長，疤痕與機體組織再塑也越充分，肌肉化程度越高。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，當再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間超過3 年時，瘢痕軟化可至最好狀態(tài)，此時子宮彈性恢復(fù)正常，宮縮節(jié)律良好，有利于再次陰道分娩。子宮肌層厚度＜3mm 會對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)造成不利影響，因經(jīng)陰道分娩時會有宮內(nèi)壓升高，瘢痕處承受張力增加，若此時子宮肌層厚度不足，也會使其抗張力作用下降，誘發(fā)子宮破裂發(fā)生。

綜上，產(chǎn)婦年齡≥35 歲、體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2、子宮肌層厚度＜3mm、距上次分娩時間＜3 年及≥2年、新生兒體重≥3.5kg 及合并妊娠期糖尿病均是影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)順利進行的危險因素，若能嚴格剔除危險因素，嚴格遵循試產(chǎn)指征，仍可得到較高試產(chǎn)成功率，具有可行性。