于真蘋 劉卉 李雪

“望而知之謂之神”,望診在疾病的早期診斷和預防中有著重要意義。中醫(yī)整體觀念認為臟腑的內在變化可以表現(xiàn)在體表,面部因變化明顯、易于觀察的特點成為望診的重要部位,通過觀察其色澤、形態(tài)診斷疾病的方法稱為面部望診,簡稱面診?！白犹帯痹谂灾缸訉m,即女性生殖系統(tǒng),子宮在面診中的部位最早是由《靈樞·五色》提出:“面王以下者,膀胱、子處也?！盵1]296-298《黃帝內經》(下文簡稱《內經》)首次論述了面診的相關理論,“當明部分,萬舉萬當”指出了明確望診位置的重要性。但由于原文無圖參考,又經過幾千年的演變沿襲,子宮面診的準確位置已經無從考證,歷代醫(yī)家對此發(fā)表了不同的觀點,現(xiàn)代很多學者也發(fā)現(xiàn)并研究了這個問題,如鄧慧芳等[2]考察了“面部分候臟腑理論”的演變,蔣詩倩[3]全面分析了《內經》分部面診九法,李江帆[4]通過文獻總結《靈樞·五色》的色診理論等。但目前缺乏子宮面診的系統(tǒng)論述,本文主要采用文獻整理分析的研究方法,通過訓詁《內經》“面王以下”的文字含義,參考從《中華醫(yī)典》[5](當前第一部分類匯總中醫(yī)古籍的電子叢書)和中國知網中檢索的古今文獻,討論子宮的面部望診位置。

1 “面王以下”的文字含義

《靈樞·五色》提出了“膀胱子處”在“面王以下”的觀點,但無圖參考,因此解析“面王以下”的文字含義是明確子宮面診位置的重要方法。

《說文解字》曰:“面,顏前也?！盵6]181據(jù)段玉裁[7]422考證,“顏前”是指眼、鼻、目下、頰間等正向人的部分?！墩f文解字》[6]3認為“以一貫三”是謂“王”,“三”指天、地、人,上為天,下為地,中為人,因此“面王”在“顏前”貫通上中下三部的位置,針灸學文獻多認為指素髎穴,在鼻端,此處是“顏前”正中,符合“王”字本義。鼻又稱“明堂”,“堂,殿也”[6]288,段玉裁認為有“宮殿”之義[7]685,王坐于宮殿的最高處,也可佐證“面王”是鼻端的別稱。

“以下”古今同義,“面王以下”即鼻端下方,但是無法確定在正下方還是鼻端所在的水平線之下,明確“子處”位置所需要的橫縱坐標“面王以下”均無法提供,故僅靠文字難以得出“子處”的精確位置。

2 “子處(子宮)”面部望診部位的古代文獻探討

由于《靈樞·五色》中“子處”面診區(qū)域太過寬泛,且缺乏圖片參考,因此歷代眾說紛紜,筆者通過《中華醫(yī)典》檢索“面王”,篩選出除《內經》外與子宮面診理論有關的古代文獻共19篇,同時參考《中國中醫(yī)古籍總目》[8]補充遺漏書籍2本,即《靈樞素問節(jié)要淺注》《望色啟微》,共總結出“子處”面診位置的4種不同觀點:人中、人中一側、承漿、鼻端。

2.1 “子處”在人中

人中指鼻、唇之間正中的溝道,又稱“水溝”。認為“子處”在人中的文獻最多,共14本,約占相關古籍總數(shù)的2/3,可見這是“子處”面診位置的主要觀點,其中3本附有圖片,下面將以這3本文獻為代表主要分析。

首先,張景岳深入理解《內經》原文并結合自身臨床經驗,在《類經》[9]中提出“子處”在人中的觀點,如“面王以下者,人中也”“凡人人中平淺而無髭者多無子,是正子處之應”。并于《類經圖翼》[10]中繪制了“臟腑色見面部圖”,如圖1A所示,“膀胱”在人中兩側,“子處”被畫在承漿穴附近,其上一條“豎線”,引入人中,因此結合文字可知圖中“子處”應在人中部位。繼《類經》提出人中平淺且無須者不孕的現(xiàn)象之后,《醫(yī)經原旨》《神灸經綸》《傷寒直指》也認同該觀點,在此基礎上《內經知要》[11]還提出與之相對應的女子人中深長易產育的觀點,被《靈樞識》采納。

陳修園在《靈素節(jié)要淺注》[12]132-137中所附圖片(圖1C)與李中梓相似,均為無發(fā)髻的面部簡筆圖,其內標示的臟腑肢節(jié)位置略有不同,但“膀胱子處”位置一致。

《形色外診簡摩》[13]認為《靈樞·五色》臟腑面診部位劃分的主要依據(jù)是“筋脈所絡”,提出“人中亦主膀胱、子處、督脈”,督脈始于“胞中”,即子宮,在頭面部還與膀胱經相通,故督脈與膀胱、子宮均有關,其脈環(huán)唇,在唇周與大腸經、胃經交于人中穴,周學海在臨床上觀察到“凡人胃中與前陰,病濕熱腐爛,或瘀血凝積作痛者,往往人中見赤顆小粟瘡,或常見黑斑,如煙煤晦暗者”。因此觀察人中處可診膀胱、子宮、脾胃、大腸的疾病。

此外,《醫(yī)門法律》《脈訣匯辨》《醫(yī)碥》《靈樞懸解》《醫(yī)會元要》皆有“子處”在人中的文字記載,因無詳細文字闡述和圖片參考,故不展開討論。

2.2 “子處”在人中一側

共有3篇文獻認為“子處”在人中一側,均載有圖片,圖片顯示“子處”在人中右側。

《醫(yī)學綱目》[14]是最早用圖片標示出“子處”面診位置的文獻,如圖2A所示,“膀胱子處”分別位于人中左右兩側,但是缺乏文字描述,僅記載“膀胱”為六腑之一,應位于目內眥挾鼻而下至承漿區(qū)域。

注A:《醫(yī)學綱目》;B1～2:《形色外診簡摩》;C:《中西匯通醫(yī)經精義》。圖2 “子處”面診位置見人中右側圖

《形色外診簡摩》[13]對“子處”的面診位置提出了兩種觀點,第一,該書創(chuàng)造性地將面部劃為九行,正中一行,左右各四,其中“面王以下”位于正中旁第一行“其側”,并繪有“面部分位圖”“面部臟腑分位圖”(圖2B),圖片顯示“面王以下”指人中溝與鼻唇溝之間的區(qū)域,且“膀胱”在左,“子處”在右。周學海認為面診臟腑肢節(jié)部位不分左右,提出“女為陰而本發(fā)右”,女子病色先顯于右側,因此圖中“子處”的位置不能簡單理解為在右側人中溝與鼻唇溝之間;第二,該書提出“人中亦主膀胱、子處、督脈”,通過上文經絡學說分析,督脈環(huán)唇,人中溝與鼻唇溝之間屬于唇周區(qū)域,人中穴亦在督脈,因此望診人中兩側唇周區(qū)域及人中均可診斷膀胱、子宮的疾病。

《中西匯通醫(yī)經精義》[15]運用解剖學理論逐句解釋了《靈樞·五色》有關臟腑面診位置的內容。唐宗海指出在人體解剖結構中膀胱、子宮與腎位置相當且呈前后排列,故面診中“腎配兩頰”,“膀胱”“子宮”與“腎”等位,居于鼻下,“當次”分布于兩頰腎位之前,對于二者按何種位次排布本書沒有文字說明,但載有“面圖”可供參考。由圖2C顯示,“膀胱”在左側,“子處”在右側。唐宗海認為“古人不剃須,故不診頤下”,長有胡須處易遮蓋面色,《內經》不診察長有胡須處的面色,因此“膀胱子處”應位于鼻下頰前不生胡須的區(qū)域。因女子唇毛較少,不遮面色,該說法對于女子似乎并不成立,但“膀胱子處”排布于左右兩側的觀點值得參考。

定理1 若實數(shù)矩陣其中參數(shù)τ為任意實常數(shù)，參數(shù)l滿足l1.此時，矩陣Q正定的充分條件是F為正穩(wěn)定矩陣即F的所有特征值都具有正實部.

雖然上述3篇文獻均未討論“子處”位于哪一側的問題,但圖片中“子處”位于右側的觀點在《內經》中可以找到一定的理論依據(jù)?！鹅`樞·五色》[1]296-298在論述面診理論時提出“能別左右,是謂大道”“在左右如法”“男女異位,故曰陰陽”,強調了分清左右陰陽的重要性。《素問·方盛衰論篇》曰:“陽從左,陰從右”[1]188,若以左右論陰陽,則左為陽,右為陰,“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……皆藏于陰而象于地”[1]27,“女子胞”即子宮屬陰,膀胱為腑屬陽,因此面診臟腑部位若有左右陰陽的區(qū)別,則有“子處”在右,“膀胱”在左的可能。若面診臟腑部位不分左右,在觀察時也需要注意左右動態(tài)變化,《靈樞·五色》提出:“左為左,右為右。其色有邪,聚散而不端,面色所指者也?！泵嬖\時病色先起于哪一側,則邪氣先聚于該側?！捌渖箱J,首空上向,下銳下向,在左右如法”[1]296-298,若其色有形,則尖銳處所指向的方向就是病位要變化的方向,《素問·玉版論要篇》曰“女子右為逆,左為從”[1]32,故女子病色先見于右,向左傳變?yōu)椴∏檩^輕,女為陰,右為陰,子宮亦屬陰,因此,有子宮病色先起于右側為“從”的可能。

2.3 “子處”在承漿穴

有4篇文獻認為“子處”在承漿穴,其中2篇載有圖片,分別是《醫(yī)燈續(xù)焰》和《脈貫》[17],分別見圖3A、B,對比觀察發(fā)現(xiàn)二者不僅在名稱上沿襲了《類經圖翼》的“臟腑色見面部圖”,而且在人物形象繪制上十分相似,可知兩圖均以《類經圖翼》所載“臟腑色見面部圖”為基礎繪制,但在臟腑位置的排布上有部分差別,正如“子處”,圖1A中“子處”雖然也在承漿,但有豎線上引人中,而圖3A、B均無此豎線,因為沒有文字的闡釋,所以不能確定《醫(yī)燈續(xù)焰》和《脈貫》的觀點是“子處”在承漿,還是在傳抄時遺漏了豎線。

注A:《醫(yī)燈續(xù)焰》;B:《脈貫》。圖3 “子處”面診位置見承漿圖

《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣上》[18]闡述了面診位置的兩種劃分方法,一者“五色主病”,即《靈樞·五色》所述的面診臟腑劃分法,吳謙指出“面王者,即水溝承漿之部”“面王應候子處膀胱之疾”,故“子處膀胱”在人中至承漿區(qū)域內;二者面診分“五部”,即左頰肝、右頰肺、額心、頦腎、鼻脾,吳謙認為“五部以頦候腎者”的原因是“子處中通兩腎”,因此可以推測吳謙的觀點是“子處”在頦上的承漿穴處。

《醫(yī)學指要·小兒征病說》[19]提出小兒面診應按《靈樞·五色》所言,其中“膀胱子處”在“口唇下承漿上”,故蔡乃庵認為“子處”位于口唇下方的承漿穴上。

上述4篇文獻均未論及“子處”在承漿的原因,承漿是任脈與胃經的交會穴,可以從經絡學說討論其原理,任脈起源于“胞中”,主妊子,“任脈通”是月經來潮的重要條件,故任脈與子宮相關;足陽明胃經為“五臟六腑之?！?多氣多血,可以為女性生理活動提供氣血,也與子宮有關,因此承漿穴可以作為子宮的面診部位。

2.4 “子處”在鼻端

僅有《望色啟微》[20]13-20提出了“子處”在鼻端的說法,并附圖說明。

《望色啟微》所載的“望臟腑肢節(jié)部分之圖”(圖4)將臟腑的面診部位全部集中于鼻及正當鼻上區(qū)域,并標注了臟腑面部定位的原文名稱和面相學名稱,“面王”就是面相學中的“準頭”,在鼻端,蔣示吉認為鼻端在面部最高處,且位于中央,有王者之象,故名“面王”?！靶∧c”“膀胱”“子處”均在“準頭”,“小腸”在上,“膀胱”“子處”一左一右分別列于“小腸”之下,蔣示吉在文字論述時引用《師傳》[1]267和《靈樞·五色》說明臨床上膀胱、子處發(fā)生疾病時鼻端均可見異常,并未說明左右問題。

圖4 《望色啟微》“子處”面診位置見鼻端圖

3 “子處(子宮)”面部望診部位的現(xiàn)代文獻探討

通過中國知網檢索“望診”“色診”“人中”“承漿”共篩選出與“子處”面診相關文獻共30篇,其中人中望診27篇,人中右側望診1篇,唇上望診2篇,未見承漿望診研究,僅見其治療婦產科疾病的相關報道。

3.1 望人中可診斷婦產科疾病

1973年張穎清教授提出了生物全息理論,該理論是指事物的特征和規(guī)律可以反映在這個事物的各個部分[21]18,這與中醫(yī)所說的整體觀念非常相似。面部是人體的一部分,可以通過觀察面部的變化來測知機體的生理病理變化。Sen TV等[22]認為生物全息學說里人中是女性子宮、陰道在面部的對應部位。孟慶蘭指出在人體組織發(fā)生學中,子宮由苗勒氏管演化而來,而人中與苗勒氏管在同一時期形成,如果在該時期某種因素影響了苗勒氏管的發(fā)育,可以同時影響人中和子宮的發(fā)育[23]。Dale RA[24]畫有“面部微針全息圖”,在圖中他將膀胱、性器官標注在人中,并指出人中的顏色、形狀出現(xiàn)異常提示相應的病理改變。王鴻謨[25]提出了面部色診的中心坐標定位法,他認為膀胱和子宮在面部的中心是人中穴。

因此,“子處”在現(xiàn)代醫(yī)學中可指代女性的生殖系統(tǒng),共檢索出27篇文獻進行了人中望診與婦產科疾病對應關系的研究,可以通過觀察人中的形態(tài)、色澤、毫毛診斷婦產科疾病。

3.2 望人中右側可診斷婦產科疾病

望人中右側診斷婦產科疾病的研究極少,僅見2014年一例報道。李建宇等[26]遵從“男女異位”理論,認為人中右側與女性生殖系統(tǒng)關系密切,診察了68例人中右側有單發(fā)丘皰疹的女病患,其中48例有月經延期的表現(xiàn),提出人中左右意義不同的觀點,但此研究僅搜集了人中右側丘皰疹與疾病的對應情況,缺乏左右對比,隨機性較強,結論可信度不高。

王鴻謨[25]曾利用紅外熱像儀觀測面診各器官部位的溫度,提出左右溫度多對稱,難以證實男左女右理論的觀點,但是該研究未測量人中兩側溫度,有待于后續(xù)研究。

3.3 望唇上區(qū)域可診斷婦產科疾病

嶺南羅氏婦科[27]認為“子處”在鼻下唇上的唇周區(qū)域,察其色黯淡青紫,多瘀阻胞宮;色黃多脾虛;黯淡黧黑多腎虛。

在經絡學說中,唇周與子宮關系密切,5條與子宮有關的經脈均環(huán)唇,分別是任脈、沖脈、督脈、胃經和肝經。其中任、沖、督脈始于“胞中”,即子宮;足陽明胃經可以為女性生理活動提供氣血;肝藏血,女子以肝為先天,肝經循陰器,至小腹,也與子宮相關。因此,唇上區(qū)域屬于唇周,可作子宮的望診部位。

3.4 針刺人中、承漿穴可治療婦產科疾病

左陽[28]發(fā)現(xiàn)人中、承漿穴的止痛效果較好,兩穴分別在任、督二脈,屬“十三鬼穴”,有安神定志的功效,使神安而氣血調暢,疼痛自除,可用于治療痛經等婦產科疾病,特別是對原發(fā)性痛經療效確切。在麻醉鎮(zhèn)痛尚未成熟時,沈明秀[29]曾將電針針刺人中和承漿的方法用于人工流產鎮(zhèn)痛上,取得了良好的效果。

4 結論與展望

本文首先通過訓詁“面王以下”,得出《內經》中“子處”面診部位在鼻端之下的結論,再進一步結合經絡學說、《內經》原文分析古今醫(yī)家關于“子處”面診位置的觀點,得出結論如下:(1)“子處”可能的面診位置有人中、承漿、鼻端、唇上或人中一側5種可能,其中人中是“子處”最公認的面診部位;(2)根據(jù)經絡理論,人中、承漿、唇上區(qū)域均和子宮有關;(3)根據(jù)《內經》面診的左右陰陽理論,“子處”之部可能位于鼻端之下的右側,也有可能“子處”有疾,病色先起于右側,該部位具體可能在人中右側唇周或頰前無胡須區(qū)域;(4)不僅望診人中、承漿可以預測婦產科疾病,而且針刺兩穴可起到一定的治療作用。

目前“子處”的面部望診缺乏承漿望診和人中兩側對比觀察的臨床研究,人中望診研究雖然較為豐富,但存在部分婦產科疾病與人中異常對應關系不清晰等問題。此外望診位置的明確不僅有利于臨床診斷,而且為針灸治療婦產科疾病提供了新的思路,現(xiàn)已經證明人中、承漿可以治療女性痛經等疾病,將來需要更多的臨床試驗來拓展其應用。