褚 朋,孫 雷,黃 勇

(棗莊市立醫(yī)院肝膽血管外科,山東 棗莊,277100)

膽總管切開探查取石T管引流術(shù)后拔管所致的膽汁性腹膜炎在臨床工作中較常見,一旦發(fā)生,若處理不當(dāng)后果十分嚴(yán)重。筆者近半年遇到3例行膽總管切開取石T管引流術(shù)后擬行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查術(shù),但全麻后拔除T管出現(xiàn)竇道斷裂的病例,現(xiàn)報告如下,并對其發(fā)生原因及防治策略加以討論。例1男,79歲。2個月前因膽囊癌行開腹膽囊癌根治、膽總管切開探查、T管引流術(shù),術(shù)后恢復(fù)較好,帶T管出院。本次因膽總管末端十二指腸乳頭疑似病變?nèi)朐?擬行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查術(shù)。入院后完善相關(guān)檢查,竇道形成良好,見圖1,未見手術(shù)禁忌證,全身麻醉后拔除T管,經(jīng)T管竇道置入膽道鏡,經(jīng)過腹壁后膽道鏡直接進(jìn)入腹腔,見到網(wǎng)膜組織,未見竇道。遂退出膽道鏡,經(jīng)腹壁竇道置入20F引流管,未見明顯液體引出,固定引流管后結(jié)束手術(shù),返回病房。術(shù)后6 h后患者出現(xiàn)腹脹腹痛,右側(cè)腹部壓痛明顯,引流管引出約50 mL膽汁樣液體。行床旁腹部超聲檢查提示肝周少許積液,盆腔未見明顯積液,繼續(xù)予以抗炎、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)引流、禁食等治療。術(shù)后每日引流管引流膽汁樣液體約300 mL,術(shù)后第5天患者出現(xiàn)明顯腹脹,引流量同前,復(fù)查腹部CT提示腸管明顯擴(kuò)張及腹盆腔大量積液,見圖2,遂在彩超定位下,于右下腹盆腔置管一枚,間斷性引流,共引出膽汁樣液體約2 500 mL,患者腹痛腹脹逐漸好轉(zhuǎn)。穿刺后引流管引流液體由1 000 mL/d膽汁樣液體逐漸變?yōu)闈{液性至無液體引出。復(fù)查腹部彩超未見積液,經(jīng)腹壁竇道引流管術(shù)后第14天拔除,穿刺引流管于置管術(shù)后第9天拔除,拔管后觀察1 d,患者進(jìn)食較好,活動無異常,術(shù)后第15天痊愈出院。出院后1個月隨訪,恢復(fù)較好,無不適。例2男,75歲,2個月前因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石在我科行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術(shù),本次入院擬行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查術(shù)。入院后完善相關(guān)檢查,竇道形成良好,見圖3,未見手術(shù)禁忌證,全身麻醉后拔除T管,經(jīng)T管竇道置入膽道鏡,經(jīng)過腹壁后膽道鏡直接進(jìn)入腹腔,見到網(wǎng)膜組織,未見竇道。遂退出膽道鏡,經(jīng)腹壁竇道置入20F引流管,未見明顯液體引出,固定引流管后結(jié)束手術(shù),返回病房。術(shù)后患者未見明顯腹痛腹脹,無發(fā)熱,引流管引出膽汁樣液體約200 mL/d,引流量逐漸減少,術(shù)后第9天僅少量漿液性液體引出,行腹部彩超檢查未見積液,帶管出院。出院后飲食睡眠好,無腹部不適,引流管無液體引出。出院后第7天拔除引流管,隨訪1個月,恢復(fù)好,無腹部不適。例3女,77歲,2個月前因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石在我科行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術(shù),本次入院擬行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查術(shù)。入院后完善相關(guān)檢查,竇道形成良好,未見手術(shù)禁忌證,全身麻醉后拔除T管,所見及處理、術(shù)后恢復(fù)情況同例2。

圖1 CT提示竇道形成良好,但走行迂曲 圖2 CT示腸腔明顯擴(kuò)張及腹腔積液 圖3 MR提示竇道形成良好

討 論 目前隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及在臨床中的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石、T管引流逐漸成為外科治療膽總管結(jié)石的主要術(shù)式[1]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快、不影響Oddi括約肌功能等優(yōu)點[2-5]。

膽總管切開取石術(shù)后需放置T管引流,可起到引流膽汁、防止膽總管狹窄、促進(jìn)Oddi括約肌消腫、觀察術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)情況、通過竇道取石等作用[6-7]。竇道的形成與可靠關(guān)系到拔除T管后的后續(xù)治療[8]。多方面原因可導(dǎo)致膽漏:(1)影響竇道形成的因素,如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、黃疸、糖尿病、肝硬化、維生素缺乏等影響瘺管周圍纖維組織形成與生長能力,導(dǎo)致T管竇道形成不良;T管的材質(zhì)不同亦影響竇道的形成;(2)手術(shù)及操作方面的因素,如T管粗細(xì)選擇不當(dāng),將T管縫至膽管壁上,拔管時暴力,拔管過早等[9-12]。

既往對于需要經(jīng)竇道行膽道鏡探查的患者,筆者按傳統(tǒng)方法于術(shù)后8周拔除T管,局部麻醉下進(jìn)行操作,未見膽漏、竇道斷裂等并發(fā)癥。但局麻下進(jìn)行膽道鏡操作患者比較痛苦,舒適性差,尤其高齡患者,出現(xiàn)心腦血管意外并發(fā)癥的風(fēng)險較高。因此為減輕患者痛苦、提高手術(shù)安全性,我們在全麻下行膽道鏡探查術(shù)。但僅半年筆者就遇到3例全麻拔除T管后竇道在內(nèi)側(cè)腹壁直接斷裂的病例。術(shù)前行CT、磁共振檢查均提示竇道形成良好。3例患者均排除了各種可能導(dǎo)致竇道形成不良或手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩?。查閱文獻(xiàn),有術(shù)后短期內(nèi)通過傳統(tǒng)方法拔除T管后出現(xiàn)膽漏經(jīng)造影證實竇道與腹壁黏連撕脫裂開的病例[13],未見術(shù)后8周全麻后拔除T管竇道完全斷裂的相關(guān)報道。雖然3例病例均為高齡患者,可能影響竇道的形成,但年齡并不是影響竇道形成的獨立影響因素[14]。其中2例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù),雖然腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾較開腹手術(shù)小,T管竇道不易形成[15],但有研究證實腹腔鏡手術(shù)后5周可形成明顯竇道[16]。經(jīng)過反復(fù)思考,考慮竇道斷裂可能因T管引出腹壁的位置及第二次手術(shù)全麻誘導(dǎo)時吸氧去氮所致。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)結(jié)束后,我們通常會借用右側(cè)肋緣下穿刺孔將T管引出體外,而該穿刺孔在沒有氣腹的狀態(tài)下是緊貼肋緣或在肋緣偏上,T管經(jīng)此引出通常并不是最佳路徑,導(dǎo)致T管走行并不是直行,路徑也并非最短。且在竇道形成過程中容易受到呼吸的干擾,影響了竇道的形成與成熟,增加了拔除T管過程中對竇道的損傷風(fēng)險。全身麻醉氣管插管前進(jìn)行吸氧去氮已成為常規(guī)必要的操作,能增加無通氣安全時限,為氣管插管提供充足的時間[17]。目前最常用的方法是使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛藥物后進(jìn)行手控面罩正壓通氣法[18]。為達(dá)到快速去氮效果,通常會增大潮氣量[19],尤其經(jīng)驗不足的年輕麻醉醫(yī)師,會使胸廓擴(kuò)大,膈肌下移,且均大于自然呼吸狀態(tài)時的幅度。胸廓擴(kuò)大導(dǎo)致T管竇道被向上牽拉,膈肌下移帶動肝臟下移,導(dǎo)致T管竇道被向下牽拉,因此在竇道與腹壁連接處形成剪切力,從而使竇道在與腹壁連接處發(fā)生斷裂。因此我們應(yīng)用膽道鏡探查時會直接進(jìn)入腹腔而看不到竇道?；趦煞矫娴目紤],我們在后續(xù)的手術(shù)中進(jìn)行了改進(jìn)。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石時,選擇右側(cè)肋緣下穿刺孔位置時我們會考慮T管的走行,或另打孔引出T管,保證T管盡量遠(yuǎn)離右側(cè)肋緣的同時以更短的距離垂直膽總管引出體外。

膽總管切開探查取石留置T管的患者,如果術(shù)后需經(jīng)竇道行膽道鏡探查取石術(shù),麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用自然吸氣法或予以低潮氣量進(jìn)行吸氧去氮增加氧儲備,同時按壓上腹部并限制右側(cè)胸廓的活動幅度,以減少因麻醉誘導(dǎo)時呼吸對T管竇道的影響。拔管時按壓竇道外口處腹壁[13],輕柔操作,避免暴力。我們治療的后續(xù)病例未再見竇道斷裂及膽漏。

本組3例竇道斷裂的病例均于術(shù)后第8周拔除T管,影像學(xué)檢查見竇道形成較好[9,16];拔除T管后竇道于近腹壁處斷裂,其中2例出現(xiàn)明顯膽漏,導(dǎo)致膽汁性腹膜炎,但竇道很快自行閉鎖,經(jīng)引流保守治療后好轉(zhuǎn),未行二次手術(shù),缺乏再次手術(shù)的直接證據(jù),且病例數(shù)較少。還需在后續(xù)的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)一步驗證,避免由此導(dǎo)致的膽汁性腹膜炎及對患者的影響。

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