多吉扎西

拉薩市人民醫(yī)院泌尿外科 西藏拉薩 850000

1 臨床資料

患者、女、30 歲，騎電動車時不慎摔倒，左側腰部撞擊路旁樹干，出現(xiàn)全身多處疼痛，左側腰背部及左側上腹部為主，伴惡心干嘔，受傷當時無昏迷、意識喪失情況，受傷后未排尿排便，無昏迷、神志不清。查體：T:36.6 ℃、P:87 次/分、R:18 次/分、BP:103/64mmHg、SPO2:91%，腹平坦，腹軟，左側腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張；雙側腎區(qū)無紅腫，無隆起，左側腎區(qū)叩擊痛陽性，左側側輸尿管走形區(qū)壓痛，右側腎區(qū)無叩擊痛，右側側輸尿管走形區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)未見膨隆；外生殖器發(fā)育正常；尿管固定在位，引流出血性尿液。輔助檢查：腹部CT 見：左腎破裂，脾破裂。入院后完善各項相關檢查，擬定急診行剖腹探查，備腎臟及脾臟切除術。術中見：左腎碎裂 V 級，腎臟上級及腎門處可見兩處裂傷，傷及腎盂，腎實質大量出血，腎動脈鞘完整，腎周積血，可見血凝塊。后腹膜血腫。脾臟破裂，可見多處裂傷，形態(tài)不規(guī)則，創(chuàng)面較大，脾臟實質可見活動性出血，脾窩內見大量積血。探查見橫結腸及降結腸撕裂傷，橫結腸腸腔破裂，降結腸傷及漿膜層。探查其他腹腔臟器未見明顯出血。手術切除左側腎臟、左側脾臟，縫合血管斷端。修補結腸。探查腹腔臟器未見明顯出血。術中輸血：血漿200ML，去白紅細胞懸液 2U，患者輸血前輸血中輸血后無明顯輸血反應。

2.討論

美國創(chuàng)傷外科協(xié)會將腎損傷分：Ⅰ級：挫傷 鏡下或肉眼血尿，泌尿系統(tǒng)檢查正常。血腫、包膜下血腫，無實質損傷；Ⅱ級：血腫 局限于腹膜后腎區(qū)的腎周血腫。裂傷 腎實質裂傷深度不超過1.0cm，無尿外滲；Ⅲ級：裂傷 腎實質裂傷深度超過1.0cm，無集合系統(tǒng)破裂或尿外滲；Ⅳ級：裂傷 腎損傷貫宇腎皮質、髓質和集合系統(tǒng)，血管損傷 腎動脈、靜脈主要分支損傷伴出血；Ⅴ級：裂傷 腎臟碎裂。血管損傷 腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供[1]。國內很多醫(yī)院都采用此分級方法，我們科也不例外，借鑒該分級方法。該患者術前CT 示左腎未顯影，考慮腎血管損傷，故將該病人列為V 及損傷。也有專家將腎蒂損傷單獨進行分類，將腎蒂損傷分為：I 創(chuàng)傷性腎動脈栓塞（部分或完全）。II腎蒂撕裂或者撕脫以及其他更嚴重的腎蒂損傷[2]。外傷性腎動脈血栓形成機理比較特殊，通常都是高能量的損傷，一般突然加速或減速時，腎臟急劇移動，腎蒂受到劇烈的牽拉，因血管外模及肌層具有彈性，腎臟急劇移動是血管外模伸張，但血管內膜缺乏彈性，腎蒂受牽拉時血管內膜發(fā)生挫傷或裂傷，導致血管內膜下出血、漸形成血栓[3]。外傷性腎動脈血栓形成的機理特殊，固此類病例的發(fā)病率極低，臨床上極其罕見。所以對外科醫(yī)生的診斷及治療帶來了很多困難。此類病例有發(fā)病率低、漏診、誤診率高等特點，早期行大劑量IVU 檢查、強化CT、MRI 或檢查腎動脈造影，有可能早期獲得診斷或提示腎動脈損傷。該病人早期給予強化CT，但因病種及其少見，發(fā)病率極低，外加西藏地廣人稀，發(fā)病率更低。臨床醫(yī)師極易忽視考慮，雖行早期強化CT，但未能在術前獲得外傷性腎動脈栓塞的診斷。外傷性腎動脈栓塞的治療以越早為宜，建議12 小時內完成受傷血管的切除及吻合，若無法行吻合，則建議行人造血管搭橋吻合術[4]。

經術后回顧、分析患者受傷機制、術前CT 影像以及術中情況，患者為外傷引起的腎破裂合并腎動脈栓塞。對于此類病人選擇早期介入治療或行腎破裂修補+人工血管搭橋術和腎切除術，目前沒有一個準確的標準，但對一個疾病的認識以及早期的診斷對后續(xù)的治療是尤為重要，特別是在臨床罕見的疾病中更是的重要，因此，①.提高警惕。隨著現(xiàn)代交通工具的急速發(fā)展，交通事故發(fā)生率也增加，車禍傷逐年的增加，很多罕見的高能量損傷疾病發(fā)病率也隨著增加。我們在救治車禍傷患者時需要提高警惕，避免對罕見疾病發(fā)生漏診。②.自身能力的加強。高能量損傷的禍病人來勢洶洶，病情復雜，多為復合傷，而醫(yī)師對復查傷及罕見疾病的治療缺乏經驗，缺乏認識，所以很難在短時間內做出準確的診斷。③.細心觀察。判斷失誤或判斷不準也是漏診的一個原因，因此對患者術前的檢查仔細閱讀、分析尤為重要，對復合傷患者行多學科診療也及其的重要?？傊诰戎渭痹\高能量復合傷患者時盡量避免誤診及漏診，盡早準確診斷對后期治療具有極大意義。