郭娟

甘肅省平?jīng)鍪袐D幼保健院 甘肅平?jīng)?744000

剖宮產(chǎn)是解決臨床高風(fēng)險(xiǎn)分娩，尤其是難產(chǎn)和及某些產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的有效手段，可在一定程度上保障母嬰安全，但手術(shù)本身即具有一定的創(chuàng)傷性，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒也存在一定的潛在危害。剖宮產(chǎn)術(shù)可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮上遺留下較大的瘢痕，形成瘢痕子宮[1]。由于存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后多選擇剖宮產(chǎn)生產(chǎn)[2]。有學(xué)者指出，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血率較高，可嚴(yán)重威脅母嬰安全[3]。因此調(diào)查瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況，分析其出血原因，并及時(shí)制定相關(guān)預(yù)防措施、降低瘢痕子宮再次生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)十分必要?；谝陨锨疤幔_(kāi)展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院產(chǎn)科2021 年12 月～2022 年12月間收治的81例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦臨床資料，納為觀察組，選擇同期80 例首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦納為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕的足月單胎妊娠者；②擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體外受精、胚胎移植者；②早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)異常、巨大兒、羊水過(guò)多等不良妊娠者；③重要器官功能不全者、凝血功能障礙者、血液系統(tǒng)病史者；④合并妊娠高血壓、糖尿病者；⑤既往有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等婦科手術(shù)史者。其中觀察組孕婦年齡23～31 歲，平均（28.69±5.41）歲；孕周38～42 周，平均（39.41±1.21）周；孕次2～5 次，平均（2.76±0.42）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.23±0.22）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～3 年，平均（2.12±0.41）年；對(duì)照組孕婦年齡20～32 歲，平均（26.14±5.13）歲，孕周38～42 周，平均（39.12±1.32）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能、胎兒彩超、心電圖等相關(guān)檢查，主治醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，產(chǎn)婦均未經(jīng)試產(chǎn)，在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，瘢痕子宮者在原瘢痕上1～2cm 做切口，銳性剪開(kāi)子宮，再鈍性撕開(kāi)子宮足夠大，取出新生兒，在宮體注射縮宮素注射液20U。術(shù)中常規(guī)縫合壁層腹膜，其中縱切口采取皮膚及皮下脂肪層合為一層縫合，橫切口采用美容皮內(nèi)縫合，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮者合并胎盤(pán)植入，立即采用宮腔填充紗布法壓迫止血，預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)切除子宮，術(shù)后注意陰道出血情況。若術(shù)后出血過(guò)多，出現(xiàn)貧血情況，則視貧血程度給予補(bǔ)血藥物治療或輸血治療，同時(shí)預(yù)防產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量及術(shù)中出血率：將術(shù)中出血量為500～1000ml 者視為出血偏多；1000ml ＜術(shù)中出血量＜5000ml 則視為術(shù)中出血，術(shù)中出血量≥500ml 者診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，出血量采用容積法與面積法[4]估計(jì)，容積法是使用專(zhuān)用的產(chǎn)后接血容器，收集血液后，將所收集的血放入量杯中測(cè)量，面積法按接紗布將血液浸濕面積按10cm×10cm 為10ml 計(jì)算。術(shù)中總出血率=出血偏多率+術(shù)中出血率+術(shù)中大出血率。②比較兩組剖宮產(chǎn)用時(shí)、術(shù)后2h 陰道出血量及住院時(shí)間。③比較兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因。④將術(shù)中出血的瘢痕子宮者納為出血者，未出血者納為未出血者，比較兩組生產(chǎn)次數(shù)及本次剖宮產(chǎn)距上次時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)中出血率

見(jiàn)表1

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)中出血率 [，n（%）]

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)中出血率 [，n（%）]

2.2 兩組剖宮產(chǎn)用時(shí)

見(jiàn)表2

表2 兩組剖宮產(chǎn)用時(shí)比較()

表2 兩組剖宮產(chǎn)用時(shí)比較()

2.3 兩組術(shù)后2h 陰道出血量及住院時(shí)間

見(jiàn)表3

表3 兩組術(shù)后2h 陰道出血量及住院時(shí)間比較()

表3 兩組術(shù)后2h 陰道出血量及住院時(shí)間比較()

2.4 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因比較

見(jiàn)表4

表4 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因比較[n(%)]

2.5 瘢痕子宮術(shù)中出血相關(guān)指標(biāo)

見(jiàn)表5

表5 瘢痕子宮中出血相關(guān)指標(biāo)()

表5 瘢痕子宮中出血相關(guān)指標(biāo)()

3 討論

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是瘢痕子宮患者最常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害母嬰安全[5]。本次研究結(jié)果提示瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的出血率及平均出血量明顯增加，產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)更高。胎盤(pán)因素包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等，均是引起瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因[6]。

本次研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與胎盤(pán)因素、宮縮乏力有關(guān)。分析原因可能是瘢痕處的子宮肌纖維的彈性和縮復(fù)能力降低，引起術(shù)后宮縮乏力。前置胎盤(pán)的發(fā)生主要由于前次剖宮產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷，造成子宮內(nèi)膜感染、供血不足，再次妊娠時(shí)著床的受精卵為獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤(pán)的面積。前置胎盤(pán)多覆蓋在子宮下段前臂，因此再次剖宮產(chǎn)術(shù)中切開(kāi)子宮時(shí)，極易對(duì)胎盤(pán)造成損傷；另外子宮下段肌纖維相對(duì)較少，肌層薄，收縮壓力較差，剖宮產(chǎn)后容易引起產(chǎn)后出血。徐瑩[7]等指出，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妨礙了胎盤(pán)在妊娠期的向上遷移，導(dǎo)致前置胎盤(pán)。目前，臨床對(duì)于前置胎盤(pán)并沒(méi)有良好的防治措施，產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢，且在術(shù)前進(jìn)行有效探查，提前做好術(shù)中止血準(zhǔn)備，并在術(shù)中及時(shí)調(diào)整策略。宮縮乏力是引起瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的主要因素之一[8]。目前建議產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢，且在術(shù)前進(jìn)行有效探查，提前做好術(shù)中止血準(zhǔn)備，并在術(shù)中及時(shí)調(diào)整策略。且對(duì)于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后，需時(shí)刻觀察產(chǎn)婦宮縮頻率、強(qiáng)度等，一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)立即在宮體注射20U 縮宮素，必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈縫合。在臨床護(hù)理中，應(yīng)觀察陰道出血情況及子宮收縮情況，給予沙袋加壓或進(jìn)行按摩等，必要時(shí)可肌注縮宮素等。另外，術(shù)者應(yīng)提高縫合技術(shù)，減少將來(lái)可能造成的剖宮產(chǎn)的損傷，促進(jìn)傷口達(dá)到良好愈合，減少瘢痕子宮的形成，從根本上減少產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的發(fā)生。

本文中觀察組出現(xiàn)2 例切口撕裂、2 例子宮破裂，可能與子宮瘢痕過(guò)大，影響子宮功能有關(guān)。相關(guān)研究指出，瘢痕子宮者在進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)即可出現(xiàn)切口撕裂，與瘢痕導(dǎo)致子宮切口彈性差，質(zhì)地脆相關(guān)[9]。因此，術(shù)者需提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，并選擇合適的子宮切口、輕巧娩頭，將原有瘢痕的子宮切口兩端剪開(kāi)，以防止切口撕裂的發(fā)生。本文發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血者距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間更近，提示其子宮瘢痕愈合效果及子宮完整性可能更差，加大產(chǎn)婦子宮破裂幾率，增加術(shù)中出血可能。故建議瘢痕子宮者在首次剖宮產(chǎn)后2～3 年再次妊娠，給子宮足夠的修復(fù)時(shí)間，以降低生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，瘢痕子宮本身將增大產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)難度及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估產(chǎn)婦胎盤(pán)狀態(tài)、做好術(shù)前準(zhǔn)備、提高手術(shù)技巧，并建議產(chǎn)婦選擇合適的再次妊娠時(shí)間。