龐雯文 劉 莉 劉曉燕 劉 盼 周芙玲

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液內(nèi)科,湖北省武漢市 430071)

慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML) 是一種起源于造血干細(xì)胞,表現(xiàn)為持續(xù)性外周血單核細(xì)胞增多,一系或多系細(xì)胞發(fā)育不良的侵襲性髓系惡性腫瘤。CMML轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的風(fēng)險(xiǎn)為15%～20%[1]。轉(zhuǎn)化為AML的危險(xiǎn)因素有外周血原始細(xì)胞高、紅細(xì)胞輸注依賴、高危細(xì)胞遺傳學(xué)改變(攜帶+8、-7、7q-和復(fù)雜核型)、髓系腫瘤相關(guān)基因(ASXL1、RUNX1、NRAS、SETBP1、DNMT3A和NPM1)突變[1-2]。CMML患者轉(zhuǎn)化為AML后中位生存期僅6個月,1年、3年、5年生存率分別為25%、9%、6%,異基因造血干細(xì)胞移植能在一定程度上延長患者的生存期[3]。

純紅白血病(pure erythroid leukemia,PEL)是早期紅系前體細(xì)胞的增殖失控、原始紅細(xì)胞分化受阻,導(dǎo)致紅系前體細(xì)胞生存時間延長、無限增殖的一種疾病。PEL是一種少見的急性白血病,在所有類型AML中的占比不到1%[4],是AML中的非特殊類型或少見的不另作特定分類型。PEL可為原發(fā)性,即denovoPEL,也可出現(xiàn)于細(xì)胞毒性藥物治療后或髓系腫瘤的急變期[如骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)、慢性粒細(xì)胞白血病],其中既往伴有骨髓增生異常相關(guān)變化的AML者更多見[5]。PEL的生物學(xué)特性及臨床發(fā)展過程與其他紅系增多的急性白血病明顯不同,其更接近于骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS),在老年人中發(fā)病率更高,對于攜帶染色體復(fù)雜核型的老年MDS患者,骨髓檢查中若異常原始紅細(xì)胞比例持續(xù)增高需警惕PEL的發(fā)生[6]。然而,臨床上,在CMML患者治療過程中較少觀察到紅系發(fā)育不良和成熟受阻,亦未見有關(guān)CMML轉(zhuǎn)化為純紅白血病的病例報(bào)告。鑒于PEL的罕見性及該病的不良預(yù)后,本文報(bào)告1例CMML骨髓完全緩解后轉(zhuǎn)化為PEL的病例,以加深臨床醫(yī)生對PEL的認(rèn)識,在CMML診療過程中及時識別PEL的轉(zhuǎn)化。

1 病例資料

患者男性,65歲,因肛周流膿2周于2020年6月27日入住我院。患者入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)肛周流膿,膿液較少,伴局部壓痛,無紅腫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、乏力等不適,未做處理。既往有高血壓病史30余年,收縮壓最高為160 mmHg,舒張壓不詳,平素口服倍他樂克、硝苯地平緩釋片,血壓控制尚可;有糖尿病病史3年,口服阿卡波糖治療,血糖控制尚可;否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。入院時體格檢查:神清、精神可,貧血貌,全身皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)、瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,胸骨無壓痛,雙肺未聞及干濕啰音,肋下未觸及肝脾,肛門外觀正常,截石位 3點(diǎn)鐘可見一外口,沿外口向內(nèi)可觸及一硬條索狀物,內(nèi)口距肛緣約3 cm,肛門括約肌收縮可,齒線上下未觸及明顯腫物,指套退出無染血,余查體無特殊。入院后(2020年6月28日),血常規(guī)檢查提示全血細(xì)胞減少:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.74×109/L,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.53×109/L,單核細(xì)胞比例為19.30%,血紅蛋白水平為84 g/L,血小板計(jì)數(shù)為80×109/L。2020年7月2日外周血細(xì)胞涂片提示原始粒細(xì)胞比例為2.0%,單核細(xì)胞比例增高(21.0%);骨髓涂片提示原始粒細(xì)胞比例為7.5%,早幼粒細(xì)胞比例為10.5%,中幼粒細(xì)胞比例為18.0%,單核細(xì)胞比例為28.0%,以異常單核細(xì)胞為主,可見微小巨核細(xì)胞(見圖1);骨髓活檢提示單核細(xì)胞增多,偶見分葉核巨核細(xì)胞;骨髓免疫組化檢測結(jié)果提示少量細(xì)胞CD34(+)、CD117(+)、髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)(+)、配對盒蛋白5(paired box protein 5,PAX5)(+)、CD3(+),較多細(xì)胞溶菌酶(+),可見CD42b+巨核細(xì)胞。骨髓標(biāo)本流式細(xì)胞免疫分型結(jié)果提示CD34+髓系幼稚細(xì)胞占有核細(xì)胞的4.1%,單核細(xì)胞占有核細(xì)胞的9.3%,其中93.0%為偏幼稚單核細(xì)胞,表達(dá)CD34、CD56、CD13、HLA-DR、CD36、CD33,部分表達(dá)CD117,不表達(dá)CD15、CD16、CD11b。骨髓標(biāo)本熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)結(jié)果提示24.0%細(xì)胞7q-(+),未見+8異常,未見 P53(17p13)缺失。骨髓標(biāo)本髓系腫瘤相關(guān)基因(ASXL1、TET2、SRSF2、RUNX1、NRAS)突變檢測均為陰性。入院診斷為:(1)CMML-1,發(fā)育異常型CMML,中危-1或中危-2,伴高危細(xì)胞遺傳學(xué)改變,存在7q-(+)(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]);(2)肛瘺。2020年7月10日,患者于結(jié)直腸外科行肛周膿腫切開+肛瘺掛線術(shù)治療,術(shù)后轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科。2020年7月29日,開始給予地西他濱治療(30 mg/d,1次/d,每個周期的第1天至第5天治療,28 d為1個周期)。予地西他濱治療2個周期后,復(fù)查骨髓涂片可見紅系病態(tài)造血,占18.0%(見圖2A及圖2B)。地西他濱化療4個周期后復(fù)查相關(guān)指標(biāo),其中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.5×109/L,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.2×109/L,血紅蛋白水平為88 g/L,血小板計(jì)數(shù)為314×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.4×109/L;外周血涂片提示原始細(xì)胞比例為0,單核細(xì)胞比例為3.0%;骨髓涂片提示原始細(xì)胞比例為1.0%,單核細(xì)胞比例為1.0%,紅系比例增高伴巨幼樣變(見圖2C及圖2D)。參照MDS國際工作組標(biāo)準(zhǔn)(2006)[8],患者的療效評估為骨髓完全緩解。繼續(xù)行地西他濱治療3個周期后,患者出現(xiàn)持續(xù)高熱,伴乏力、食欲不振,無咳嗽、咳痰,無尿頻、尿急、皮膚黏膜出血、口腔出血等表現(xiàn)。復(fù)查相關(guān)指標(biāo),其中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.30×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.73×109/L,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.3×109/L,血紅蛋白水平為69.8 g/L,血小板計(jì)數(shù)為18×109/L;骨髓涂片提示紅系前體細(xì)胞占86.0%,原始紅細(xì)胞占76.0%,過碘酸-雪夫染色(++++)(見圖3);骨髓標(biāo)本流式細(xì)胞免疫分型結(jié)果提示有核紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的32.2%,紅系前體細(xì)胞占有核細(xì)胞的22.3%,表達(dá)CD117、CD71、CD36,部分表達(dá)CD33、GlyA、CD38、HLA-DR和CD64,單核細(xì)胞比例及表型正常;骨髓活檢提示幼稚細(xì)胞增多,紅系增多;骨髓免疫組化檢測結(jié)果提示白血病細(xì)胞CD34(+)、MPO(+)、溶菌酶(+)、CD117(+)、E-鈣黏蛋白(+)、CD235a(+)、CD3(-)、PAX5(-)、CD42b(-)(見圖4);骨髓標(biāo)本FISH結(jié)果提示25.0%細(xì)胞呈四倍體信號,32.0%細(xì)胞7q-(+),31.0%細(xì)胞7號單體缺失。綜合臨床表現(xiàn)及復(fù)查結(jié)果,診斷為CMML轉(zhuǎn)化PEL。患者持續(xù)高熱,降鈣素原水平為0.92 ng/mL,白細(xì)胞介素6水平為23.39 pg/mL,G試驗(yàn)提示真菌(1-3)-β-D葡聚糖定量水平為24.60 pg/mL,血紅蛋白水平為50.0 g/L、血小板計(jì)數(shù)為14×109/L,給予抗感染、升白細(xì)胞、輸血、護(hù)肝、止血等支持治療,但患者的血小板危象及感染未能控制,病情進(jìn)一步惡化,于確診CMML轉(zhuǎn)化PEL 1周后死亡。

圖1 患者治療前的骨髓涂片結(jié)果(Wright-Giemsa染色,×1000)

圖2 患者經(jīng)地西他濱治療后的骨髓涂片結(jié)果(Wright-Giemsa染色,×1 000)

圖3 患者轉(zhuǎn)化為PEL時的骨髓涂片結(jié)果

圖4 患者轉(zhuǎn)化為PEL時的骨髓免疫組化檢測結(jié)果(二氨基聯(lián)苯胺染色,×200)

注:A、B為同一患者的骨髓涂片結(jié)果,均提示單核細(xì)胞比例增高,以異常單核細(xì)胞(紅色箭頭標(biāo)注)為主,包漿豐富,富含紫紅色顆粒,胞核折疊、扭轉(zhuǎn)、切跡明顯,核染色質(zhì)細(xì)致,核仁隱約可見,可見微小巨核細(xì)胞(黑色箭頭標(biāo)注)。

注:A、B為地西他濱治療2個周期后的骨髓涂片結(jié)果,可見紅系發(fā)育不良,此類細(xì)胞大小不一,部分細(xì)胞體積大,細(xì)胞質(zhì)豐富,病態(tài)造血占18.0%(紅色箭頭標(biāo)注);C、D為地西他濱治療4個周期后的骨髓涂片結(jié)果,可見紅細(xì)胞發(fā)育不良伴巨幼樣變(紅色箭頭標(biāo)注)。

2 討 論

CMML是一種重疊了髓系發(fā)育異常和過度增生兩種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的惡性克隆性髓系腫瘤,在第3版WHO髓系腫瘤分類中被歸為MDS/MPN這一新亞類[9]。按照FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn),CMML可分為發(fā)育異常型 CMML(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<13×109/L)、增殖型CMML(白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13×109/L)。其中,增殖型CMML與RAS通路高頻突變和預(yù)后不良相關(guān)[10-11]。按照2016年第4版WHO髓系腫瘤分類修訂版,可依據(jù)外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例將CMML分為以下3型:(1)外周血中原始細(xì)胞比例<2.0%和/或骨髓中原始細(xì)胞比例<5.0%者,診斷為CMML-0;(2)外周血中原始細(xì)胞比例為2.0%～4.0%和/或骨髓中原始細(xì)胞比例為5.0%～9.%者,診斷為CMML-1;(3)外周血中原始細(xì)胞比例為5.0%～19.0%,和/或骨髓中原始細(xì)胞比例為10.0%～19.0%,和/或有Auer小體,診斷為CMML-2[6]。由于區(qū)分CMML-0和CMML-1的價(jià)值小,第5版WHO髓系腫瘤分類取消了CMML-0這一亞型[12]。本例患者誘導(dǎo)治療前外周血原始粒細(xì)胞比例為2.0%,骨髓中原始粒細(xì)胞比例為7.5%,故診斷為CMML-1。隨著人們對疾病特征的認(rèn)識提高和分子遺傳學(xué)的發(fā)展,第5版WHO髓系腫瘤分類將CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中的外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)從≥1.0×109/L調(diào)整為≥0.5×109/L,并強(qiáng)調(diào)了對單核細(xì)胞亞群的檢測[12]。人單核細(xì)胞亞群可分為CD14+/CD16-(經(jīng)典型)、CD14+/CD16+(中間型)和CD14low/CD16+(非經(jīng)典型)3種,在健康人群中,經(jīng)典型占比為85.0%,而在CMML患者中,經(jīng)典型占比高達(dá)94.0%[12]。

1917年,Di Guglielmo首次描述了未成熟細(xì)胞增殖僅存在于紅系而在髓系原始細(xì)胞未見增多的罕見侵襲性疾病,即Di Guglielmo病[5]。在2001年WHO髓系腫瘤分類中,紅系前體細(xì)胞相關(guān)白血病包括急性紅白血病(FAB分型為M6a)和PEL(FAB分型為M6b)。第4版WHO髓系腫瘤分類剔除紅白血病后,PEL是唯一的紅系前體細(xì)胞相關(guān)白血病類型[4]。PEL男女性患者比例為2 ∶1,denovoPEL占比為30.0%～60.0%,約有40.0%的患者存在髓系腫瘤病史,主要包括MPN、CMML和MDS,約10.0%的患者接受過細(xì)胞毒性藥物治療[5,13-15]。本例患者在轉(zhuǎn)化為PEL前接受去甲基化治療而非細(xì)胞毒性治療,CMML轉(zhuǎn)化為PEL發(fā)生于CMML確診后7個月。目前尚無CMML轉(zhuǎn)化為PEL的病例報(bào)告,且既往有關(guān)PEL的隊(duì)列研究未報(bào)告從髓系腫瘤或細(xì)胞毒性治療至轉(zhuǎn)化PEL的時間。本文或可為更全面地認(rèn)識PEL的病史、轉(zhuǎn)化因素和病程提供新的臨床依據(jù)。

PEL的形態(tài)學(xué)改變?yōu)榧t系發(fā)育阻滯在紅系前體或原始紅細(xì)胞階段,并失去成熟的能力,診斷須滿足紅系前體細(xì)胞比例>80.0%、原始紅細(xì)胞比例>30.0%。應(yīng)注意與以紅系增生為特點(diǎn)的疾病或情況進(jìn)行鑒別,包括巨幼細(xì)胞性貧血、促紅細(xì)胞生成素治療后、MDS或MPN伴紅系增生,以及其他以紅系和巨核系增生為潛在表現(xiàn)的疾病。在本病例中,患者接受7個周期的CMML相關(guān)治療后進(jìn)行復(fù)查,骨髓涂片結(jié)果顯示紅系前體細(xì)胞占86.0%(>80.0%)、原始紅細(xì)胞占76.0%(>30.0%),且過碘酸-雪夫染色呈強(qiáng)陽性(提示為紅系細(xì)胞),骨髓免疫組化檢測結(jié)果顯示紅系標(biāo)記E-鈣黏蛋白和CD235a陽性,骨髓活檢組織形態(tài)學(xué)也符合PEL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者在治療期間使用了地西他濱,但病程<2年,可基本排除治療相關(guān)性白血病[16-17],可明確診斷為CMML轉(zhuǎn)化PEL。該患者在地西他濱治療2個周期后復(fù)查骨髓涂片,結(jié)果提示紅系病態(tài)造血顯著增高至18.0%,可見患者在治療早期已存在紅系發(fā)育不良的表現(xiàn),但由于此時仍處于CMML治療期間,地西他濱對病態(tài)造血本身有干預(yù)作用,CMML轉(zhuǎn)化為PEL的情況可能容易被忽略。

由于血液稀釋、紅細(xì)胞裂解等原因,流式細(xì)胞儀可能無法真實(shí)地反映各細(xì)胞群比例及其免疫表型,因此需要進(jìn)行骨髓免疫組化檢測明確紅系細(xì)胞所處的階段。在紅系發(fā)育的早期,與鐵代謝相關(guān)的CD71和鐵蛋白H具有相對特異陽性。E-鈣黏蛋白在紅系前體細(xì)胞中表達(dá)陽性,但也可在其他譜系中表達(dá)。CD36在紅系前體細(xì)胞中表達(dá)陽性,但也可見于單核細(xì)胞和巨核細(xì)胞系。血紅蛋白、糖蛋白A(CD235a)和血影蛋白陽性多見于成熟紅系[4,18]。復(fù)雜核型在PEL中非常普遍,涉及的常見異常核型包括超二倍體、亞二倍體、5q-、7q-、17p-[19],均屬于高危細(xì)胞遺傳學(xué)類別。本例患者初診CMML時骨髓FISH提示染色體7q-,轉(zhuǎn)化為PEL后染色體仍然檢出7q-,并出現(xiàn)四倍體,符合PEL的異常核型表現(xiàn)。與其他類型白血病相比,在PEL中TP53基因異常的比例高達(dá)92.0%,且在TP53基因異常的患者中,有73.0%同時出現(xiàn)由17號染色體異常引起的TP53基因突變和TP53基因缺失,提示TP53基因異常可能在PEL中發(fā)揮關(guān)鍵作用,且涉及多種病理信號通路[13]。另外,有部分患者檢測出ASXL1、PTPN11、DNMT3A基因突變,而NPM1、CEBPA、FLT3-ITD、NRAS基因突變較少見。此外,本例患者初診CMML時未出現(xiàn)TP53基因等PEL常見基因突變,推測相關(guān)突變可能發(fā)生在疾病治療轉(zhuǎn)化過程中,而該患者在化療期間及轉(zhuǎn)化為PEL后未行二代測序等基因突變檢測,不能排除在CMML治療期間已經(jīng)出現(xiàn)造血干/祖細(xì)胞的基因或分子學(xué)改變。

PEL的治療方案尚未統(tǒng)一,當(dāng)前可采納的方案包括強(qiáng)化化療、去甲基化治療、異基因造血干細(xì)胞移植和支持治療[13-14]。不論采取哪一種治療方案,獲得完全緩解的患者較少,且中位生存期約3個月,去甲基化治療在生存獲益上并無優(yōu)勢[14]。此外,B細(xì)胞淋巴瘤2抑制劑維奈托克是可供CMML和繼發(fā)于CMML后的AML患者選擇的治療方案,但此方案并不能改善患者預(yù)后,仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)其療效[20]。本例患者在轉(zhuǎn)化為PEL后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少,合并重度感染,一般狀態(tài)差,僅予支持治療,其病情進(jìn)展迅速,于確診PEL 1周后死亡,這也反映本病惡性程度高。

總之,PEL是一種罕見且侵襲性高的疾病,應(yīng)更早識別PEL的轉(zhuǎn)化,以及時調(diào)整治療藥物。雖然在生物學(xué)特性方面,沒有確切的證據(jù)表明CMML與PEL有關(guān)聯(lián),但是當(dāng)CMML伴隨紅系前體細(xì)胞增多時,有必要警惕發(fā)展為PEL的可能。鑒于PEL惡性程度高且預(yù)后差,亟須探索標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。