李 彬 ，莫 軍 ，高明珠 ，吳會(huì)東

（1）開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院兒?？祻?fù)科，云南 開遠(yuǎn) 661600;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨臨床腫瘤學(xué)院，云南 昆明 650118;3）昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)學(xué)院，云南 昆明 650500）

特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS ）是脊柱軸線的三維偏移，導(dǎo)致額狀面彎曲、固定的椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀生理曲線的平滑，并可引起脊柱運(yùn)動(dòng)減少、脊柱附近肌肉無力、肺功能下降、呼吸功能障礙、慢性疼痛和心理疾病[1-4]。嬰兒脊柱側(cè)彎發(fā)生在3 歲之前，兒童脊柱側(cè)彎在3～9 歲之間，而青少年脊柱側(cè)彎發(fā)生在10 歲到骨骼成熟之間[1]。青少年人群中的患病率約0.47%～5.2%。男女性別比為 1.5∶1～3∶1，并隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加[5]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）病因至今仍不清楚，目前考慮與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、基因、脊柱生物力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)、激素、生化、環(huán)境因素和生活方式相關(guān)[6]。脊柱側(cè)彎進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素是曲線大小、骨骼不成熟和女性性別。曲線進(jìn)展的可能性可以通過在X 線片上使用Cobb 法測(cè)量曲線大，以及用Tanner 分期和Risser 分級(jí)評(píng)估骨骼生長(zhǎng)潛力來估計(jì)。Risser等級(jí)如下：零級(jí)表示無骨化，1 級(jí)骨化率高達(dá)25%，2 級(jí)表示26%～50%的骨化，3 級(jí)表示51%～75%的骨化，4 級(jí)表示76%～100%的骨化，5 級(jí)表示骨突完全融合[7]。

運(yùn)動(dòng)療法可以改善輕中度脊柱側(cè)凸。施羅特方法是一個(gè)世紀(jì)前在德國(guó)由卡塔琳娜·施羅特開發(fā)的，她的女兒克麗斯塔進(jìn)一步發(fā)展，并在學(xué)術(shù)界推廣[8]。由她的孫子，一個(gè)私人執(zhí)業(yè)的骨科醫(yī)生，以感覺運(yùn)動(dòng)和動(dòng)覺原理為基礎(chǔ)，包括矯正練習(xí)、姿勢(shì)自我糾正、呼吸技巧、教育和家庭練習(xí)，使用鏡子，病人可學(xué)習(xí)想像自己的畸形，從而自我矯正錯(cuò)誤的姿勢(shì)[9]。核心肌群練習(xí)通常用于改善神經(jīng)肌肉控制、力量和脊柱周圍不同肌肉的耐力，以糾正和保持脊柱的排列。核心肌群練習(xí)用于脊柱側(cè)凸的治療目的之一是改善脊柱的穩(wěn)定性[10]。家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)是治療師根據(jù)孩子的功能情況，給予個(gè)性的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，以互聯(lián)網(wǎng)打卡的形式完成家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)。AIS 的不當(dāng)治療可導(dǎo)致軀干、背部和胸部的嚴(yán)重畸形，擾亂身體的功能生物力學(xué)，限制肺容積，降低體能、工作能力和生活質(zhì)量，脊柱側(cè)彎的人更容易出現(xiàn)背部疼痛。脊柱側(cè)彎會(huì)導(dǎo)致不同程度的殘疾，并造成很高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是當(dāng)患者需要外科治療時(shí)。由于手術(shù)過程的復(fù)雜性，脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療涉及相對(duì)較高的費(fèi)用和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由于輕度和中度脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)很高，保守治療是穩(wěn)定畸形和提高生活質(zhì)量的首選[11]。這種治療效果在Risser 分級(jí)較低的年輕患者中更為明顯[12]。當(dāng)AIS 未經(jīng)治療或治療不當(dāng)時(shí)，曲線可能會(huì)惡化，導(dǎo)致青少年功能性殘疾和疾病[13]。必須以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，并為每個(gè)患者量身定做康復(fù)訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇 2022 年 1 月至 2022 年 12 月 在開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院確診為特發(fā)性脊柱側(cè)彎且連續(xù)進(jìn)行脊柱側(cè)彎康復(fù)訓(xùn)練的青少年患者作為研究對(duì)象，收集了符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)且數(shù)據(jù)完整的 43 例患者信息，最終依據(jù)不同治療方法分為兩組：施羅特和核心訓(xùn)練組（n=27），家庭康復(fù)訓(xùn)練（n=16）。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）患者診斷青少年脊柱側(cè)凸且準(zhǔn)備接受脊柱側(cè)凸保守治療；（2）資料記錄完整，知情同意并可以配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法按照要求配合治療及復(fù)診。本研究獲得開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審批（審批號(hào)KYRY-2022032）。

1.2 研究方法

本研究納入2022 年1 月至12 月期間連續(xù)脊柱側(cè)彎康復(fù)治療患兒。隨機(jī)分為2 組，其中施羅特和核心組（n=27），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=16）。2 組均進(jìn)行每周2 d，每次1 h 練習(xí)，每3 個(gè)月評(píng)估一次，連續(xù)4 次評(píng)估。施羅特和核心訓(xùn)練組由運(yùn)動(dòng)治療師監(jiān)督完成施羅特、核心穩(wěn)定練習(xí)，家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組采用居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)練習(xí)。

施羅特方案包括旋轉(zhuǎn)呼吸、脊柱伸展、去屈曲、伸展、去旋轉(zhuǎn)和加強(qiáng)的練習(xí)，這些練習(xí)的目的是提高姿勢(shì)肌肉的曲率、肌肉力量和耐力。在施羅特練習(xí)過程中，使用米袋、泡沫塊、凳子、長(zhǎng)棍等調(diào)整姿勢(shì)，給予被動(dòng)支撐。通過減少被動(dòng)支撐的量或程度、改變患者體位、調(diào)整練習(xí)的組數(shù)和重復(fù)次數(shù)，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的改善情況逐漸增加施羅特練習(xí)的強(qiáng)度[10]。

核心肌群練習(xí)通常用于改善神經(jīng)肌肉控制、力量和脊柱周圍不同肌肉的耐力，以糾正和保持脊柱的排列。核心肌群練習(xí)用于脊柱側(cè)凸的治療目的之一是改善脊柱的穩(wěn)定性[10]。

家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)是治療師根據(jù)孩子的功能情況，給予個(gè)性的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，以互聯(lián)網(wǎng)打卡的形式完成家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

治療期間對(duì)身高、體重、BIM、Cobb 角、軀干旋轉(zhuǎn)度（脊柱側(cè)凸測(cè)量?jī)x）、胸廓擴(kuò)張（cm）連續(xù)療效評(píng)價(jià)。Risser 等級(jí)如下:零級(jí)表示無骨化，1級(jí)骨化率高達(dá)25%，2 級(jí)表示26%～50%的骨化，3 級(jí)表示51%～75%的骨化，4 級(jí)表示76%～100%的骨化，5 級(jí)表示骨突完全融合[7]。Cobb 角主彎角度劃分為：輕度：10～20 度，中度：20～45 度，重度：45 度以上[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 收集整理資料后，運(yùn)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用（）行描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述。Risser 評(píng)分屬于等級(jí)資料，其與脊柱側(cè)彎進(jìn)展關(guān)系采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)中的曼-惠特尼U 檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)方法分別從軀干旋轉(zhuǎn)角和胸廓擴(kuò)張度兩個(gè)角度探討連續(xù)康復(fù)治療12 個(gè)月后的患者情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2022 年脊柱側(cè)彎的基本情況

2022 年共納入43 例脊柱側(cè)彎患者，隨機(jī)分為2 組，施羅特和核心組（n=27），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=16），其中女性31 例，男性12 例，農(nóng)村戶口18 例，城鎮(zhèn)戶口25 例，漢族17 例，少數(shù)民族26 例，其平均年齡分別為：施羅特和核心組（13.15±2.60）歲，家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（11.13±3.05）歲，2 組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；2 者在性別、戶口類型、民族、身高、體重、BMI 間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞ 0.05），見表1。

表1 2022 年脊柱側(cè)彎的基本情況[n（%）]Tab.1 Basic information on scoliosis in 2022 [n（%）]

2.2 Risser 評(píng)分與脊柱側(cè)彎進(jìn)展關(guān)系

本研究探討2022 年Risser 評(píng)分與脊柱側(cè)彎情況；2 組之間均未有患者Risser 指數(shù)為0 級(jí)；Risser 指數(shù)為3 級(jí)的患者最多，分別占40.7%和50.0%；Risser 指數(shù)為5 級(jí)的患者施羅特和核心組有4 例，家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組無患者；2 組之間在Risser 指數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。施羅特和核心組有16 例患者評(píng)級(jí)為輕度，11 例為中度；家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組全部患者評(píng)級(jí)為輕度，2 組之間在Cobb 角程度間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2022 年Risser 評(píng)分與脊柱側(cè)彎情況分析[n（%）]Tab.2 Analysis of Risser score and scoliosis in 2022[n（%）]

2.3 2022 年脊柱側(cè)彎患者康復(fù)治療的基本情況

本研究中，2022 年共納入連續(xù)康復(fù)治療12個(gè)月的患者43 例進(jìn)行分析，分別從軀干旋轉(zhuǎn)角和胸廓擴(kuò)張度兩個(gè)角度探討連續(xù)康復(fù)治療12 個(gè)月后的情況。分別以各組入組前的檢測(cè)數(shù)據(jù)與連續(xù)康復(fù)治療12 個(gè)月后的患者檢測(cè)數(shù)據(jù)匹配進(jìn)行療效分析，從軀干旋轉(zhuǎn)角和胸廓擴(kuò)張度兩個(gè)角度探討連續(xù)康復(fù)治療12 個(gè)月后的患者情況，其中施羅特和核心組（n=27），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=16），胸廓擴(kuò)張度改善2 組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；施羅特和核心組在軀干旋轉(zhuǎn)角右胸段、軀干旋轉(zhuǎn)角左腰段和胸廓擴(kuò)張度間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組軀干旋轉(zhuǎn)角左腰段和胸廓擴(kuò)張度間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其余變量間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2022 年脊柱側(cè)彎患者康復(fù)治療的基本情況（）Tab.3 Basic information on the rehabilitation of patients with scoliosis in 2022（）

表3 2022 年脊柱側(cè)彎患者康復(fù)治療的基本情況（）Tab.3 Basic information on the rehabilitation of patients with scoliosis in 2022（）

施羅特和核心組和家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

3 討論

AIS 的常用干預(yù)措施包括運(yùn)動(dòng)療法、支具和手術(shù)。根據(jù)脊柱側(cè)彎度數(shù)的嚴(yán)重程度制定合適的治療方案。大多數(shù)輕度彎曲的患者不需要手術(shù)。運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是主要的非手術(shù)治療方法，尤其是對(duì)于生長(zhǎng)過程中的單節(jié)段中低度側(cè)彎患者。越來越多的證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)療法在矯正特發(fā)性脊柱側(cè)彎進(jìn)展方面具有潛在的療效[12]。

在被診斷為脊柱側(cè)彎的青少年中，脊柱側(cè)彎進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素為較大的曲線幅度、骨骼不成熟和女性。通過在X 線片上使用Cobb 法測(cè)量曲線大小，并使用Tanner 分期和Risser 分級(jí)評(píng)估骨骼生長(zhǎng)潛力，可以估計(jì)脊柱側(cè)彎度數(shù)進(jìn)展的可能性。Tanner 2～3 期發(fā)生在青春期生長(zhǎng)突增后，是脊柱側(cè)凸最大進(jìn)展的時(shí)間。Risser 分級(jí)（0～5）通過對(duì)髂骨骨骺骨性融合的進(jìn)展進(jìn)行分級(jí)，給出了骨生長(zhǎng)剩余量的有用估計(jì)[7]。在國(guó)外一項(xiàng)研究中[15]，Rissergrade 與曲線進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。本研究關(guān)于Risser 評(píng)分與脊柱側(cè)彎進(jìn)展關(guān)系觀點(diǎn)一致，Risser 分級(jí)越低，脊柱側(cè)彎度數(shù)進(jìn)展的可能性越大，提示在輕度脊柱側(cè)彎患兒進(jìn)行早篩查、早干預(yù)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效越好。

脊柱側(cè)彎研究的先驅(qū)們認(rèn)識(shí)到需要對(duì)畸形進(jìn)行描述和量化以更好地理解它，因此他們首先將臨床測(cè)量轉(zhuǎn)化為X 線片并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行構(gòu)建[16]。本研究在臨床療效觀察中考慮到X 線片射線，采用軀干旋轉(zhuǎn)角監(jiān)測(cè)療效指標(biāo)。2022 年共納入的連續(xù)康復(fù)治療12 個(gè)月患者43 例進(jìn)行分析，分別從軀干旋轉(zhuǎn)角和胸廓擴(kuò)張度兩個(gè)角度探討基性水平與干預(yù)終末的療效。其中施羅特和核心組（n=27），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=16），胸廓擴(kuò)張度改善兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），康復(fù)訓(xùn)練可以通過增加膈肌和腹橫肌的收縮來幫助腹式呼吸，改善肺功能，提高生命質(zhì)量[17]。施羅特和核心組在軀干旋轉(zhuǎn)角右胸段、軀干旋轉(zhuǎn)角左腰段和胸廓擴(kuò)張度間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組軀干旋轉(zhuǎn)角左腰段和胸廓擴(kuò)張度間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），施羅特訓(xùn)練主要基于等長(zhǎng)肌收縮練習(xí)，目的是改善旋轉(zhuǎn)角度、拉長(zhǎng)和穩(wěn)定脊柱[11]。在降低輕度AIS 患者Cobb 角和軀干旋轉(zhuǎn)角、改善脊柱活動(dòng)度和生活質(zhì)量方面優(yōu)于核心肌群練習(xí)，而核心肌群練習(xí)在改善外周肌力方面優(yōu)于施羅特練習(xí)[10]。本研究對(duì)比施羅特和核心組及家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)組兩種不同運(yùn)動(dòng)療法，施羅特和核心組在改善輕中度軀干旋轉(zhuǎn)角優(yōu)于家庭干預(yù)組，考慮與施羅特和核心組由運(yùn)動(dòng)治療師監(jiān)督完成練習(xí)，其中13例每天佩戴支具20 h，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及精準(zhǔn)度更甚。目前運(yùn)動(dòng)療法、支具對(duì)輕中度軀干旋轉(zhuǎn)角變化軌跡研究尚少。本研究中隨著康復(fù)時(shí)間推移，分別在6 個(gè)月、12 個(gè)月出現(xiàn)胸段到腰段康復(fù)變化，由于本次康復(fù)樣本量太少，研究結(jié)論是否具有廣泛的代表性值得進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，依據(jù)臨床觀測(cè)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本研究認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)軌跡，可以作為下一步研究方向，為個(gè)性化康復(fù)治療提供更多依據(jù)。