陳 濤，王挺銳，陳煥雄，祝開忠，鐘貞浩，孟志斌

（海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570102）

頸椎單開門成形術（single-door cervical laminoplasty，SDCL）可適用于后縱韌帶骨化、多節(jié)段頸椎間盤突出癥及椎管狹窄癥等疾病的治療[1-3]。SDCL 通過擴大頸椎椎管容積，增加頸椎受壓節(jié)段脊髓的活動面積，減輕對頸脊髓神經(jīng)的受壓，從而改善患者的臨床癥狀[4-6]。雖然目前研究表明脊髓型頸椎病患者在SDCL 術后可獲得令人滿意的遠期臨床療效，但部分患者在SDCL 術后遠期治療效果欠佳[1,7]。而SDCL 術后神經(jīng)功能的恢復受頸脊髓受壓時間、頸椎管容積、術前JOA 評分及頸椎硬膜囊的擴張空間等因素的影響[8-13]。日本骨科協(xié)會于1975 年為定量評估頸椎病患者的脊髓受壓程度提出了JOA 評分，并通過治療后JOA 評分的改善率來評估患者的療效[14]。然而依據(jù)JOA 評分來評估脊髓型頸椎病患者的療效雖受到學者們的青睞[15-16]，但目前很少有研究報道手術治療后頸脊髓面積的改變量與JOA 評分改善率的相關性[17]。因此本研究的目的是分析SDCL 術后患者末次隨訪時JOA 改善率，并討論頸脊髓面積改變量與SDCL 術后患者遠期預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過倫理委員會的批準后，納入自2015 年11 月至2021 年6 月期間在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受SDCL 治療的60 例患者。其中預后良好組32 例患者，其中男18 例，女14 例，平均年齡（63.5±10.2）歲，手術出血量（238±155）mL、手術時間（136±38）min 及住院時間（9.8±2.6）d、隨訪時間（18.8±13.1）月；預后不良組28 例患者，其中男15 例，女13 例，平均年齡、手術出血量、手術時間及住院時間分別為（61.3±8.5）歲、（246±180）mL、（141±36）min 及（10.2±3.4）d，2 組間差異并無統(tǒng)計學意義。此外，2 組患者性別、年齡、癥狀持續(xù)時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：（1）通過海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像（CT 及MRI）檢查診斷為脊髓型頸椎病的患者[17]，同時病變范圍均超過3 個節(jié)段；（2）所有患者均接受C3 至C7 的SDCL 手術減壓；（3）所有手術均有一名高年資醫(yī)師完成。排除標準:（1）患者臨床癥狀及術后隨訪資料不完善；（2）外傷、腫瘤及畸形等頸髓受損。

表1 2 組患者基本資料（）Tab.1 Basic data of two groups（）

表1 2 組患者基本資料（）Tab.1 Basic data of two groups（）

1.2 手術方法

全身靜脈麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。隨后取頸后路正中切口，暴露C2 至C7 棘突、椎板及關節(jié)突。咬除C2 至C7 棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，充分暴露其椎板及側(cè)塊。使用高速磨磚在C2 至C7 雙側(cè)椎板、側(cè)塊聯(lián)合處依次磨去外層骨皮質(zhì)及部分松質(zhì)骨，留下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，其中左側(cè)磨去內(nèi)層骨皮質(zhì)，以臨床癥狀輕的一側(cè)為門閥、臨床癥狀嚴重的一側(cè)為門軸進行開門。完成單側(cè)開門后，打開椎板去除硬脊膜、黃韌帶及突出椎間盤組織。用Cenerpiece 微型板將開門的椎板與對側(cè)C2 至C7 椎體側(cè)塊固定，并在其椎板及側(cè)塊處各用2 枚螺釘固定。確定開門減壓徹底及固定牢固后，依次沖洗傷口、止血、消毒及縫合傷口。

1.3 評價標準

依據(jù)術前術后MRI、CT 及X 射線測量矢狀面直徑、頸椎曲率指數(shù)、活動度、椎管面積、頸脊髓面積（圖1）。采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價患者的臨床療效[18]，記錄術前及術后JOA 評分，并根據(jù)公式計算JOA 改善率[14]，JOA 改善率=（術后JOA 評分-術前JOA 評分）/（17-術前JOA 評分）×100%。JOA 改善率 ＞ 60%為預后良好，反之則為預后不良。

圖1 術前、術后解剖參數(shù)變化Fig.1 Changes of preoperative and postoperative anatomical parameters

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示。2 組內(nèi)術前術后JOA 評分的比較采用配對t檢驗。2 組間年齡、術中失血量、手術時間、住院時間、隨訪時間及解剖參數(shù)等計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，而2 組間末次隨訪JOA 改善率的比較則采用卡方檢驗。若為非正態(tài)分布，則使用Wilcoxon 符號秩檢驗。單變量分析P＞ 0.05 則不考慮進行多變量分析，而多變量分析則使用logistic 回歸分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后解剖參數(shù)與療效

預后良好組與預后不良組患者手術前后矢狀面直徑、椎管面積、頸椎活動度和頸脊髓面積改變量均有明顯的增加（P＜ 0.05）。預后良好組術前、術后椎管面積（P=0.030，P=0.024）、門軸位置（P=0.001）、頸脊髓面積改變量（P=0.001）均明顯大于預后不良組，2 組間差異均具有統(tǒng)計學意義（圖2）。但2 組間手術前后矢狀面直徑及頸椎活動度的差異并無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。此外，預后良好組與預后不良組患者術前、術后JOA 評分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。預后良好組患者術前、術后JOA 評分均明顯高于預后不良組，而2 組末次隨訪JOA 改善率分別為64.1%、42.0%（表3，圖3）。隨訪期間所有患者均未發(fā)現(xiàn)鋼板移位或斷裂、螺釘松動和椎板重新閉合等并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 2 組間術前椎管面積及頸脊髓改變量的關系Fig.2 Relationship between preoperative spinal canal area and cervical spinal cord changes in the two groups

圖3 2 組間JOA 評分變化Fig.3 Changes of JOA score between two groups

表2 2 組患者解剖參數(shù)變化（）Tab.2 Changes in anatomical parameters of the two groups of patients（）

表2 2 組患者解剖參數(shù)變化（）Tab.2 Changes in anatomical parameters of the two groups of patients（）

*P ＜ 0.05。

表3 2 組間術前術后 JOA 評分變化[（）/%]Tab.3 Changes of JOA score between the two groups before and after operation [（）/%]

表3 2 組間術前術后 JOA 評分變化[（）/%]Tab.3 Changes of JOA score between the two groups before and after operation [（）/%]

注：2組內(nèi)術前、術后JOA評分統(tǒng)計學意義分別為：t1=12.252，P1=0.007；t2=10.537，P2=0.011。

2.2 多因素分析結(jié)果

將術前術后JOA 評分、術前術后椎管面積、門軸位置及頸脊髓面積改變量進行多因素Logistic 回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，術前（OR=6.924，P=0.001）及術后JOA 評分（OR=22.000，P=0.001）、術前椎管面積（OR=2.518，P=0.022）和頸脊髓面積改變量（OR=5.513，P=0.001）是影響SDCL 術后預后的相關因素（表4）。

表4 影響患者 JOA 改善率的相關因素Tab.4 Related factors affecting JOA improvement rate of patients

3 討論

SDCL 可連續(xù)多節(jié)段擴大頸椎椎管，增加頸脊髓的面積，現(xiàn)已成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用方法[9,19]。據(jù)研究表明SDCL 術后的神經(jīng)功能改善程度與頸椎硬膜囊的橫截面積密切相關[13]。但目前尚無相關研究SDCL 術后狹窄節(jié)段頸脊髓面積改變量與術后患者遠期臨床預后的相關性。本研究通過多因素回歸分析SDCL 術后頸脊髓面積改變量與患者遠期臨床療效的相關性，研究表明：SDCL 術后患者的術前術后JOA 評分、術前椎管面積和術后頸脊髓面積改變量可預測患者遠期神經(jīng)功能的恢復程度。

由于脊髓在椎管內(nèi)有一定的活動空間，導致部分患者在脊髓壓迫早期并無明顯的感覺或運動功能障礙。因此單純依靠脊髓型頸椎病患者的臨床癥狀持續(xù)時間并不能夠準確的預判患者的脊髓壓迫程度。而Yuan 等[20]通過對運動、感覺和膀胱功能的綜合評估，發(fā)現(xiàn)術前JOA 評分可以更加準確地反映脊髓壓迫的嚴重程度。此外，Zhang等[21]研究表明，頸椎椎板成形術后預后良好的患者術前JOA 評分平均為（10.3±0.2），而預后較差組術前JOA 評分（8.4±1.7）。該研究認為術前JOA 評分較高的患者術后神經(jīng)功能恢復程度高，可獲得良好的臨床療效。與此同時，Hou 等[22]在椎板成形術治療頸椎后縱韌帶骨化的臨床療效中報道，頸椎椎管狹窄程度高于50%的患者，術前及術后末次隨訪JOA 評分分別為（9.8±1.9）、（11.3±3.1），而狹窄程度小于50%的患者，術前及術后末次隨訪JOA 評分分別為（11.4 ± 2.0）、（14.7±2.7）。在本研究中，筆者同樣發(fā)現(xiàn)相比于術前JOA 評分較低的患者，術前JOA 評分高的患者末次隨訪JOA 的改善率更高，術后可獲得令人滿意的遠期臨床療效。術后JOA 評分雖然能夠反映患者的預后，但部分研究發(fā)現(xiàn)如患者術前JOA評分較低，即使術后JOA 評分相同，其預后也比術前JOA 評分高的預后較差。術前JOA 評分反映的是術前脊髓損傷的程度，術前JOA 評分低意味著脊髓損傷嚴重，而脊髓的損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，因此即使患者術后JOA 評分相同，術前JOA 評分低的患者術后臨床癥狀改善程度依然較差。

由于頸椎管內(nèi)脊髓受壓導致神經(jīng)缺血缺氧產(chǎn)生炎性因子刺激神經(jīng)，從而引起患者術前出現(xiàn)患者神經(jīng)功能的障礙，而單開門頸椎椎板成形術可對頸脊髓連續(xù)多節(jié)段減壓，增大狹窄節(jié)段脊髓的面積，減輕狹窄節(jié)段椎管對脊髓神經(jīng)的壓迫，可長期為頸脊髓神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造條件[23]。Mizutani等[16]研究表明，頸椎椎板成形術后頸脊髓面積改變量及脊髓形態(tài)可影響頸椎神經(jīng)功能的恢復。同時，Takahashi 等[24]研究也認為，伴有神經(jīng)功能障礙的狹窄節(jié)段的脊髓面積在椎板成形術后頸脊髓面積的改變量與患者上肢功能遠期療效的密切相關。此外，Zhao 等[25]在部分椎板切除及椎間孔減壓聯(lián)合內(nèi)固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病是否可改善神經(jīng)功能中報道，與術前相比，在頸椎部分椎板切除及椎間孔減壓術后患者狹窄節(jié)段的脊髓面積明顯增大，可顯著促進患者神經(jīng)功能的恢復。在我們的研究中，所有患者術后頸脊髓面積較術前均明顯增大，而預后良好組患者術后脊髓面積改變量明顯大于預后不良照組，多因素回歸分析結(jié)果也表明頸脊髓面積改變量與末次隨訪時JOA 改善率密切相關。因此術者可通過頸椎單開門椎板成形術后脊髓面積改變量預測患者遠期神經(jīng)功能的恢復程度。

頸椎管狹窄導致狹窄節(jié)段的椎管內(nèi)面積變小，從而壓迫患者脊髓和神經(jīng)的有效活動空間，引起神經(jīng)功能的障礙。因此，頸椎管面積也是影響患者神經(jīng)功能恢復的主要因素之一。Yang 等[26]通過術前MRI 測量頸椎椎管面積來評估硬膜囊的壓縮程度，研究表明脊髓型頸椎病患者術前狹窄節(jié)段的椎管壓迫脊髓活動的空間導致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能的障礙，而在頸椎板成形術術后擴大狹窄節(jié)段的椎管面積，增加脊髓的活動空間，因此促進術后患者神經(jīng)功能的恢復。同時，Subramaniam等[27]研究表明，為實現(xiàn)椎管充分減壓，促進術后神經(jīng)功能的恢復，頸椎管狹窄的患者椎板成形術后狹窄節(jié)段的椎管面積至少恢復到正常的58%。與此同時，Li 等[28]利用MRI 測量椎板切除術術后患者10 年后的椎管及脊髓的距離，研究發(fā)現(xiàn)椎管狹窄部位的直徑從（2.2±1.3）mm 增加到（6.1±0.9）mm，而脊髓向后位移了（6.2±1.1）mm，末次隨訪JOA 評分較術前明顯改善。此外，Hamburger等[29]研究認為，頸椎椎板成形術后術后椎管橫截面面積平均增加了（78.2%±55.9）%，而術后JOA評分較術前增加（3.7±2.2）分，術后患者獲得良好的治療效果。在本研究中，多因素回歸分析顯示術前椎管面積是影響患者術后預后的主要因素之一，術前頸椎管面積大的患者在SCDL 術后可取得良好的預后。此外，單開門頸椎椎板成形術的門軸位置也會影響術后椎椎管面積。然而，本研究中單因素分析時門軸位置雖然會影響術后椎管的面積，但多因素分析結(jié)果顯示術后椎管面積、門軸位置與SDCL 術后末次隨訪JOA 改善率之間并無相關性。由此可見，單開門頸椎椎板成形術中門軸的位置與術后椎管面積可能是末次隨訪時影響JOA 改善率的混雜因素。因此術者在SDCL術中術者應盡可能避免過度的擴張椎管與門軸的位置，減少術后C5 神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

本研究為回顧性研究，且研究樣本量少，隨訪時間較短，后期需要設計嚴格的隨機化前瞻性研究，并且加大研究樣本量及更長的隨訪時間；此外，研究中測量脊髓的橫截面積，但沒有評估脊髓的形態(tài)，后期研究需增加患者的脊髓形態(tài)對末次隨訪時JOA 改善率的影響才能獲得更加可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，單開門頸椎板成形術術后頸脊髓面積改變量、術前頸椎管面積、及術前術后JOA評分與術后末次隨訪時JOA 改善率密切相關。術者可依據(jù)SDCL 術后頸脊髓面積改變量預判患者的遠期療效。