曹俊生 （廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院,廣東 廣州 510700）

抗生素主要用于治療致病微生物感染、各種細(xì)菌感染等疾病。目前抗生素應(yīng)用較為廣泛，主要具有抗炎和殺菌作用，且對(duì)于臨床治療具有顯著的輔助效果[1]。近年來(lái)，由于抗生素的濫用，導(dǎo)致抗生素耐藥性提高和藥物聯(lián)用現(xiàn)象頻出，從而導(dǎo)致藥物無(wú)法完全發(fā)揮作用，影響患者機(jī)體內(nèi)腸道菌群紊亂，繼而發(fā)生不良反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程造成影響[2]。目前，臨床研究報(bào)告顯示，我國(guó)抗生素的不合理用藥率已達(dá)五成左右，為更加合理、科學(xué)地使用抗生素，對(duì)于抗生素管理應(yīng)更為規(guī)范、嚴(yán)格[3]。基于2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》，提出強(qiáng)化藥師以及其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)于處方的審核[4]。確保用藥安全、經(jīng)濟(jì)、適宜、有效，為保證抗生素用藥合理性，現(xiàn)利用GAPS（goal，analyze，problem，solution）管理模型，即“界定目標(biāo)-分析現(xiàn)狀-找出原因-解決方案”對(duì)抗生素管理系統(tǒng)進(jìn)行逐步優(yōu)化，加強(qiáng)臨床使用干預(yù)，提高抗生素管理效率，促進(jìn)合理用藥[5-6]。將GAPS管理模型運(yùn)用于門(mén)診藥房抗生素用藥管理中，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2021年12月未開(kāi)展GAPS管理模型采用常規(guī)抗生素管理模型的63份處方作為對(duì)照組，按1∶1比例選取開(kāi)展GAPS管理模型（2022年1月-2022年7月）后的63份處方作為觀察組。處方的納入條件為：①于我院門(mén)診接受治療的患者處方；②處方中含有抗生素藥物；③年齡大于18歲。排除條件：①患者伴有精神疾??；②合并有心、腦等其他器官疾病者；③對(duì)抗生素藥物過(guò)敏者。對(duì)照組：男性處方35例，女性28例；年齡：20-72歲，平均年齡（45.25±3.42）歲；處方包含呼吸科處方24例、皮膚科處方21例、其他科處方18例。觀察組：男性處方34例，女性29例；年齡：21-73歲，平均年齡（46.25±3.54）歲；處方包含呼吸科處方25例、皮膚科處方22例、其他科處方16例。兩組處方基線資料進(jìn)行比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)抗生素用藥管理，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握抗生素藥物臨床應(yīng)用準(zhǔn)則以及藥品分級(jí)制度管理，并對(duì)抗生素藥物處方進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)行合理用藥管理，并告知患者用藥的方法、劑量以及時(shí)間等，囑咐患者應(yīng)按照醫(yī)囑標(biāo)簽要求服藥，不能自行停藥或更改服藥劑量。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取GAPS管理模型：①建立基于GAPS的抗菌藥物管理小組：利用多學(xué)科管理機(jī)制，管理團(tuán)隊(duì)包括藥學(xué)部、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室等相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)，主要職能：建立抗生素使用管理體系，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗生素藥物基本信息，并對(duì)臨床醫(yī)生和藥師進(jìn)行抗生素相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員臨床用藥并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。②提出問(wèn)題：由GAPS管理小組中的藥學(xué)人員根據(jù)臨床案例，定時(shí)進(jìn)行小組討論。對(duì)抗生素不合理使用的原因進(jìn)行分析，其討論內(nèi)容包括無(wú)嚴(yán)格的管理規(guī)定；臨床醫(yī)師對(duì)藥物認(rèn)知不夠；藥物類(lèi)型無(wú)法滿足患者臨床治療的實(shí)際需求，且出現(xiàn)反復(fù)用藥、濫用、聯(lián)合用藥等情況；缺乏藥品監(jiān)管機(jī)制導(dǎo)致抗生素濫用。并針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行分析解決。③GAPS管理制度實(shí)施：a.分級(jí)制度管理：根據(jù)有關(guān)抗生素用藥指南，并基于醫(yī)院藥品管理情況，制定抗生素管理體系，并由門(mén)診藥房工作人員進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)。一線用藥屬于非限制使用級(jí)，由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)培訓(xùn)考核合格的各級(jí)臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和病人病情開(kāi)具；二線用藥為限制使用級(jí)，則應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上資格并經(jīng)培訓(xùn)考核合格的醫(yī)師開(kāi)具；三線用藥為特殊使用級(jí)，應(yīng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單并經(jīng)抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家組成員會(huì)診同意后使用，并在病程中有記錄；特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單隨病歷保存，并經(jīng)具有副主任醫(yī)師以上資格并經(jīng)培訓(xùn)考核合格的醫(yī)師開(kāi)具處方。有特殊規(guī)定者須經(jīng)科主任同意并簽名或經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。同時(shí)，要求藥師在發(fā)藥或臨床查房中，對(duì)患者使用抗生素藥物后的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，對(duì)抗生素使用情況進(jìn)行記錄，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即處理上報(bào)。b.考核機(jī)制：制定相應(yīng)抗生素考核機(jī)制，醫(yī)師、藥師在完成抗生素藥物臨床應(yīng)用方面的培訓(xùn)及考核合格后，將獲得相應(yīng)級(jí)別的抗生素處方權(quán)和調(diào)劑資格，同時(shí)定期考核各科室醫(yī)師以及藥師，對(duì)其抗生素使用知識(shí)和處方情況進(jìn)行抽查，對(duì)藥房工作人員的用藥管理知識(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，如開(kāi)展以抗生素為主題的小課堂、專(zhuān)家講座等，普及抗生素濫用所產(chǎn)生的危害，樹(shù)立抗生素合理使用意識(shí)，不斷更新臨床醫(yī)師和藥師的知識(shí)儲(chǔ)備以及臨床經(jīng)驗(yàn)，并要求醫(yī)務(wù)人員在發(fā)放抗生素藥物時(shí)，應(yīng)囑咐患者抗生素使用劑量、服用注意事項(xiàng)和危害，并對(duì)發(fā)放情況進(jìn)行記錄。c.規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，合理用藥：應(yīng)使其嚴(yán)密監(jiān)控不良反應(yīng)較多的抗生素藥物，如患者出現(xiàn)肝腎功能異常，應(yīng)注意避免服用嚴(yán)重影響肝腎功能的藥物。為避免抗生素不合理使用而對(duì)患者造成危害，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素加強(qiáng)宣傳教育，并且讓患者自身了解抗生素過(guò)度使用所導(dǎo)致的機(jī)體危害。d.獎(jiǎng)懲機(jī)制，科學(xué)監(jiān)督：加強(qiáng)科學(xué)管理，定期監(jiān)督檢查，將合理用藥作為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，建立與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于抗生素不合理使用的事件，由相關(guān)負(fù)責(zé)人作為不良事件進(jìn)行記錄上報(bào)，并采取相應(yīng)懲罰機(jī)制，使抗生素合理用藥做到真正落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①管理前后兩組患者不合理使用抗生素情況比較：包括無(wú)指征用藥、遴選藥物不適宜、用法用量不合適、給藥間隔不當(dāng)、聯(lián)合用藥不適宜、用藥溶媒選擇不合理。②比較兩組患者抗生素使用后不良反應(yīng)情況：包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷、過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用二次錄入進(jìn)行校對(duì)，并通過(guò)抽查確定數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，選用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]，選用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者管理前后抗生素不合理使用情況 觀察組抗生素不合理使用情況顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者管理前后抗生素不合理使用情況比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

由于抗生素具有較強(qiáng)的抗感染作用，在臨床應(yīng)用較為廣泛，但現(xiàn)階段抗生素不合理使用情況頻出，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗生素用藥情況的管控，進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的安全性，從而為患者帶來(lái)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而患者因疾病治療常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，主要發(fā)生于使用抗生素治療前，并且部分患者會(huì)對(duì)抗生素產(chǎn)生依賴(lài)，需要調(diào)整患者的精神狀態(tài)，以便緩解因負(fù)性情緒帶來(lái)的影響[7-8]。現(xiàn)階段臨床上，藥房對(duì)抗生素依然存在大量濫用的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響藥物治療效果，為制定合理的藥物使用管控措施，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)抗生素使用不合理原因進(jìn)行分析，降低抗生素藥物不合理使用率[9]。GAPS管理模型在藥物管理中運(yùn)用較少，基于此模型可有效改善抗生素處方審核的質(zhì)量以及工作效率，逐步提高抗生素使用合格率，并可有效加強(qiáng)抗生素使用干預(yù)，促進(jìn)合理用藥[10]。

研究結(jié)果顯示，觀察組抗生素不合理使用情況均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明將GAPS管理模型運(yùn)用于西藥房抗生素使用中，可有效減少抗生素使用不合理的情況。究其原因，基于GAPS管理模型擬定抗生素使用相關(guān)規(guī)章制度，小組人員需對(duì)各科室抗生素使用情況進(jìn)行分析調(diào)查，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，且抗生素的合理使用直接影響患者的疾病治療效果，如果使用不合理，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康。因此，在抗生素管理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需完全掌握不同類(lèi)型抗生素的藥效及藥理作用，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并在后期進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，且對(duì)不同年齡的患者用藥劑量和類(lèi)型完全掌握，為保證用藥過(guò)程中的突發(fā)情況得到及時(shí)處理，避免臨床醫(yī)師和藥師對(duì)抗生素使用不合理所產(chǎn)生的危害，通過(guò)規(guī)范抗生素使用方法，加強(qiáng)其合理使用抗生素的意識(shí)以及責(zé)任意識(shí)，提高對(duì)門(mén)診藥房抗生素藥物管控效果，可在一定程度上保障抗生素的正確合理使用[11-12]，并且經(jīng)過(guò)GAPS小組聯(lián)合討論，對(duì)于抗生素不合理使用情況進(jìn)行小組分析，積極開(kāi)展合理用藥教育，通過(guò)知識(shí)講堂、用藥宣教等方式，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員抗生素知識(shí)以及預(yù)防用藥知識(shí)的專(zhuān)業(yè)水平，尤其應(yīng)重視濫用抗生素的危害，建立正確用藥理念，以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥的意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員將抗生素用藥知識(shí)傳授給患者，告知患者合理使用抗生素對(duì)疾病治療的重要性，并對(duì)其普及抗生素濫用所產(chǎn)生的嚴(yán)重副反應(yīng)，強(qiáng)化患者對(duì)合理使用抗生素的認(rèn)知，避免患者因期望疾病快速痊愈而大量使用抗生素情況的出現(xiàn)[13-14]。其次利用懲獎(jiǎng)機(jī)制介入不合理用藥干預(yù)中，使醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到抗生素的合理使用與醫(yī)院的利益息息相關(guān)，進(jìn)一步推動(dòng)合理用藥工作的進(jìn)展[15]。

除此之外，長(zhǎng)期濫用抗生素會(huì)導(dǎo)致患者藥物耐藥性提高，從而導(dǎo)致抗生素細(xì)胞特性發(fā)生改變、分解活性喪失等情況，不僅導(dǎo)致藥物療效降低，還會(huì)導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生[16-17]，因此通過(guò)GAPS管理模型控制門(mén)診藥房抗生素用藥率，可降低耐藥性，從而達(dá)到提高療效、最大限度減少不良反應(yīng)發(fā)生的目的。研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明GAPS管理模型能減少患者不良反應(yīng)發(fā)生，通過(guò)臨床醫(yī)師不斷與藥學(xué)部相關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)抗生素藥物的交流，提高了醫(yī)師對(duì)抗生素藥物使用的掌握程度，有利于進(jìn)一步降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保障抗生素治療效果，如兩種抗生素藥物聯(lián)用是否存在配伍禁忌，藥物之間所產(chǎn)生的不良作用會(huì)致使藥效減弱或者毒副作用有所增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員因此將存在配伍禁忌的藥物分開(kāi)利用，可以有效避免藥物之間因相互作用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而保障用藥安全及效果[18]。

綜上所述，GAPS管理模型有利于提高西藥房抗生素合理利用率，避免出現(xiàn)藥物耐受性，有利于藥物充分發(fā)揮治療作用，降低患者應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)發(fā)生率，保障患者臨床疾病治療的有效性及安全性。該管理模型在臨床上有較高的利用價(jià)值，可在門(mén)診藥房抗生素藥物管理逐步規(guī)范的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范各科室的合理用藥，值得推廣運(yùn)用。但此次研究仍然存在不足之處，如研究處方樣本量過(guò)少且觀察時(shí)間過(guò)短等問(wèn)題，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究觀察時(shí)間，繼續(xù)深入研究。