趙建華,朱 駿,瞿 準,王 超

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院,上海 200135)

腦挫裂傷在臨床的發(fā)病率逐漸升高,其與交通事故及建筑事故等的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]。研究資料稱,該類患者一旦并發(fā)遲發(fā)性腦出血,會對患者的生命健康造成威脅,增加臨床診療難度[3]。遲發(fā)性出血主要指的是第一次頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶,但是24 h內(nèi)兩次復(fù)查時出現(xiàn)新的出血性病灶或顱內(nèi)出血增多的現(xiàn)象[4-5]。在短期內(nèi)CT復(fù)查時出現(xiàn)腦挫裂傷遲發(fā)性出血,常出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)與CT影像不符合的現(xiàn)象,易有漏診的風(fēng)險[6]。以往有研究報道了腦挫裂傷并發(fā)遲發(fā)性出血的危險因素,但臨床尚存在爭議,且缺乏一些量化指標[7-8]。因此觀察腦挫裂傷遲發(fā)性出血患者CT表現(xiàn),并分析其危險因素對于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討腦挫裂傷患者發(fā)生遲發(fā)性腦出血的CT特征,并分析患者凝血功能障礙相關(guān)因子水平的變化,以期為臨床識別遲發(fā)性出血的高危患者并積極干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院于2018年7月至2022年6月收治的90例老年腦挫裂傷患者納入研究,根據(jù)患者的復(fù)查結(jié)果,將44例遲發(fā)性出血患者納入研究組,另選46例未發(fā)生遲發(fā)性出血患者納入對照組,兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。本研究患者及家屬均知情同意。病例納入標準:①患者年齡>65歲;②患者有明確的致傷原因;③患者傷后6 h內(nèi)進行CT檢查,證實存在腦挫裂傷;④傷后72 h內(nèi)進行CT復(fù)查,明確有無遲發(fā)性出血。排除標準:①存在既往腦出血史;②其他因素導(dǎo)致的腦出血;③傷后24 h內(nèi)未入院治療;④臨床資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。

1.2 檢查方法 CT檢查所用儀器為美國GE公司的雙排螺旋CT掃描儀,以常規(guī)聽上眶線為掃描基線,進行腦組織窗、骨窗觀察。掃描參數(shù):層距10 mm,層厚5 mm,電流180～250 mA,電壓120 kV。分析患者主要征象(局部腦占位效應(yīng)、界面征、硬膜外或硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、局部腦灰白質(zhì)分界不清),并進行組間比較。遲發(fā)性出血的判斷標準[9]:首次CT檢查顯示界面征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血(血腫)、顱腦(內(nèi))占位效應(yīng),無出血灶出現(xiàn)。24 h內(nèi)兩次復(fù)查均出現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)高低密度混雜影,出現(xiàn)新的出血性病灶或顱內(nèi)出血增多的現(xiàn)象。

1.3 觀察指標 比較兩組早期CT檢查征象資料,并收集兩組患者的凝血功能指標水平,包括患者的血小板計數(shù)(Platelet count,PLT)、D-二聚體濃度、凝血酶時間(Thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fg)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(Prothrombin Time,PT)、國際標準化比率(International normalized ratio,INR),并進行多因素分析。

取患者3 ml靜脈血,采用全自動凝血儀檢測PT、Fg、TT、APTT、INR水平,采用金標檢測儀檢測D-二聚體水平。應(yīng)用全自動血球分析儀檢測PLT水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早期CT檢查征象比較 兩組間早期CT檢查征象中,研究組中存在局部腦占位效應(yīng)、界面征、硬膜外或硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、局部腦灰白質(zhì)分界不清情況均高于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組早期CT檢查征象比較[例(%)]

2.2 兩組凝血功能指標水平比較 兩組間在PT、TT、Fg、INR方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),但研究組PLT、APTT水平低于對照組,D-二聚體水平高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標水平比較

2.3 老年腦挫裂傷患者發(fā)生遲發(fā)性出血多因素分析 以老年腦挫裂患者是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),對上述結(jié)果中存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標進行Logistic回歸分析,見表3。

表3 老年腦挫裂傷患者發(fā)生遲發(fā)性出血多因素分析

3 討 論

腦挫裂傷常并發(fā)遲發(fā)性出血,可增加患者病死率,但針對該情況,臨床尚無特異性指征[10-11]。因此,分析腦挫裂傷并發(fā)遲發(fā)性出血的臨床特征對于密切關(guān)注患者病情、及時干預(yù)具有重要的臨床意義。

本研究將腦挫裂傷并發(fā)遲發(fā)性出血患者作為研究組,將未發(fā)生遲發(fā)性出血患者納入對照組,觀察兩組CT特征。結(jié)果顯示:研究組中存在局部腦占位效應(yīng)、硬膜外或硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、界面征、局部腦灰白質(zhì)分界不清情況均高于對照組。提示上述CT征象可以預(yù)測遲發(fā)性出血,反映一些病理改變。上述征象中,需要特別注意的是界面征,該征象是因腦外傷引起的顱內(nèi)腔相對運動,腦葉出現(xiàn)摩擦,引發(fā)腦膜撕裂出血的現(xiàn)象。局部腦灰白質(zhì)分界不清是因腦脊液稀釋消失引發(fā)的,若腦挫裂傷患者在CT診斷中發(fā)現(xiàn)上述征象時應(yīng)該及時復(fù)查[12-13]。本研究結(jié)果顯示局部腦占位效應(yīng)、硬膜外或硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血也在組間存在差異,這與以往研究類似[14-15]。提示對于存在上述征象的患者,應(yīng)警惕遲發(fā)性出血的發(fā)生,且遲發(fā)性腦出血最常見于硬膜外、額顳葉、顱底部、受力的部位,復(fù)查CT時應(yīng)重點關(guān)注這些部位[16]。

本研究結(jié)果顯示,兩組PT、Fg、TT、INR水平?jīng)]有顯著差異;但研究組PLT、APTT水平顯著低于對照組,D-二聚體則高于后者。且進一步的Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PLT、APTT、D-二聚體水平是老年腦挫裂傷患者發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素。正常生理情況下,凝血與纖溶系統(tǒng)處于平衡狀態(tài),可以避免血栓的出現(xiàn)及出血現(xiàn)象的發(fā)生[17]。在顱腦外傷時,凝血系統(tǒng)會出現(xiàn)異常,凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡受到破壞,使得機體有出血或高凝傾向[18]。PLT水平可反映機體的凝血功能,其水平較低時,機體凝血功能變差。APTT水平可反映機體凝血因子水平[19]。D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進的一項重要指標,該指標升高常提示DIC的發(fā)生。此外,D-二聚體水平升高也會預(yù)示繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象的出現(xiàn)。腦挫裂傷患者發(fā)病期,機體存在大量的纖維蛋白原形成和降解,會出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶活性增高的現(xiàn)象,當PLT、APTT水平降低而D-二聚體水平升高時,提示凝血與纖溶系統(tǒng)的失衡,更容易發(fā)生遲發(fā)性出血[20-21]。

老年腦挫裂傷患者臨床表現(xiàn)與受傷機制和程度相關(guān),對并發(fā)遲發(fā)性出血的早期診斷依賴于臨床醫(yī)生的警惕性。所以評估老年腦挫裂患者并發(fā)遲發(fā)性出血的高危因素對此類患者早期識別、早期干預(yù)具有重要意義。由于本研究樣本數(shù)量小、隨訪時間短,且未對止血藥使用情況進行分析,故后期應(yīng)加大樣本數(shù)量、延長研究時間,對老年腦挫裂傷患者遲發(fā)性出血的影響因素進行更為全面的分析,為臨床提供高質(zhì)量參考。

綜上所述,老年腦挫裂傷遲發(fā)性出血患者硬膜外或硬膜下出血、局部腦占位效應(yīng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、界面征、局部腦灰白質(zhì)分界不清情況的發(fā)生率高于未發(fā)生遲發(fā)性出血患者,PLT、APTT、D-二聚體水平可能對老年腦挫裂傷患者發(fā)生遲發(fā)性出血產(chǎn)生影響。