程 莉,章曉良,吳福杉,程 義

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院,福建 泉州 362000)

終末期腎病是慢性腎臟疾病的第五階段,維持性血液透析是其有效治療方法[1]。盡管目前血液透析技術(shù)和醫(yī)療保健都取得了較大進(jìn)展,但血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著增加[2]。因此,探索能有效預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的因子具有重要臨床價(jià)值。三葉因子3(Trefoil factor 3,TFF3)是一種黏膜保護(hù)的小肽,具有組織修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)、促血管生成及抗凋亡等作用[3]。此前已有研究表明較高的尿液TFF3水平被證明與慢性腎臟疾病發(fā)生有關(guān),并可能與慢性腎臟疾病患者的腎臟進(jìn)展和結(jié)局有關(guān)[4]。正五聚蛋白3(Pentraxin 3,PTX3)屬于正五聚蛋白家族,是一種典型的急性期蛋白。研究報(bào)道PTX3在急性炎癥中起重要作用,并可抑制細(xì)胞凋亡[5]。鑒于此,本研究擬通過檢測維持性血液透析患者血清中PTX3、TFF3的表達(dá)情況,并探討二者與維持性血液透析患者預(yù)后的關(guān)系,以期為臨床治療和改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月本院收治的133例維持性血液透析患者為研究組男60例,女73例,年齡44～65歲,平均(54.88±8.67)歲。根據(jù)患者預(yù)后狀況分為死亡組(24例)和存活組(109例)。同期納入臨床資料相匹配的來本院健康體檢的志愿者130例為對照組,男52例,女78例,年齡42～64歲,平均(54.24±8.15)歲,研究組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②接受維持性血液透析治療>3個(gè)月;③入組前無其他急性并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腫瘤或嚴(yán)重肝功能不全或其他全身性疾病的患者;②精神疾病患者;③有冠狀動(dòng)脈病史或胸痛、心悸等生命體征不穩(wěn)定者;④腹膜透析患者;⑤患者拒絕接受研究。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過,樣品采集取得受試者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集:在進(jìn)行血液透析之前采集患者的血液標(biāo)本,健康體檢人員在體檢當(dāng)日清晨抽取血液標(biāo)本10 ml,3000 r/min離心5 min后,提取血清并保存在-80 ℃。

1.2.2 PTX3、TFF3水平檢測:采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測血清中PTX3、TFF3水平,實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行,PTX3試劑盒購自上海西格生物科技有限公司(貨號:XG-E990496);TFF3試劑盒購自上海杰普斯生物科技有限公司(貨號:JPS-10286)。

1.2.3 臨床資料收集:收集所有研究對象的臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病、營養(yǎng)不良、透析齡、透析頻率、透析時(shí)間、總膽固醇、血鈣、血磷、殘腎濾過率、超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、血小板計(jì)數(shù)(Platelet count,PLT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lymphocyte count,LYM)水平、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清中PTX3、TFF3表達(dá)水平比較 研究組患者血清TFF3、PTX3表達(dá)水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組血清中PTX3、TFF3表達(dá)水平比較

2.2 死亡組與存活組一般資料比較 死亡組患者營養(yǎng)不良占比及hs-CRP、IL-6、TNF-α、PLR均高于存活組,殘腎濾過率低于存活組,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組一般資料比較

2.3 死亡組與存活組血清中PTX3、TFF3表達(dá)水平比較 死亡組患者血清TFF3、PTX3表達(dá)水平均高于存活組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 死亡組與存活組血清中PTX3、TFF3表達(dá)水平比較

2.4 血清中PTX3、TFF3水平對維持性血液透析患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值 將血清PTX3、TFF3作為檢驗(yàn)變量,將維持性血液透析患者是否死亡(預(yù)后不良)作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),ROC曲線結(jié)果顯示,血清PTX3、TFF3水平預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的AUC分別為0.895(95%CI:0.830～0.941)、0.889(95%CI:0.823～0.937),截?cái)嘀捣謩e為42.09 μg/L、2.55 ng/ml,對應(yīng)的敏感度分別為83.33%、75.00%,特異度分別為84.40%、89.91%,血清PTX3、TFF3水平聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.951(95%CI:0.899～0.981),敏感度為95.83%,特異度為78.90%。見圖1。

圖1 血清PTX3、TFF3水平預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的ROC曲線

2.5 維持性血液透析患者預(yù)后不良的多因素分析 以維持性血液透析患者預(yù)后不良為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,分析結(jié)果顯示,TFF3、PTX3、殘腎濾過率、TNF-α、hs-CRP、IL-6、PLR均是影響維持性血液透析患者預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析影響維持性血液透析患者預(yù)后不良因素

3 討 論

慢性腎臟疾病已成為世界范圍內(nèi)的主要醫(yī)學(xué)問題之一[7-8]。維持性血液透析可通過幫助慢性腎臟疾病患者機(jī)體調(diào)節(jié)水鹽平衡、清除代謝毒物,從而代替患者自身腎功能發(fā)揮作用[9]。但長時(shí)間進(jìn)行透析會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生,從而導(dǎo)致相關(guān)疾病病死率仍然居高不下[10-11]。

但目前維持性血液透析患者的死亡原因與心血管疾病、貧血、甲狀旁腺激素、礦物骨疾病、尿毒癥毒素等多種危險(xiǎn)因素有關(guān),而臨床尚缺乏對維持性血液透析患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測的特異性標(biāo)志物[12-13]。因此尋找靈敏指標(biāo)用于預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后,對指導(dǎo)患者治療及降低維持性血液透析患者預(yù)后不良發(fā)生率具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。

TFF3是哺乳動(dòng)物三葉因子家族(TFF)肽的一個(gè)成員。該家族由半胱氨酸殘基的三環(huán)結(jié)構(gòu)組成,稱為三葉結(jié)構(gòu)域,包括三個(gè)成員:TFF1、TFF2和TFF3[14]。這些多肽由包括胃腸道和腎臟在內(nèi)的多種組織的上皮細(xì)胞分泌,負(fù)責(zé)維持上皮細(xì)胞的完整性和修復(fù)[15]。越來越多的證據(jù)表明,TFF3在體內(nèi)的異常表達(dá)與胃腸道炎癥和多種實(shí)體腫瘤相關(guān),包括胃癌和乳腺癌等[16-17]。近來,鮑舟君等[18]研究表明血清TFF3水平是診斷糖尿病腎病或早期糖尿病腎病的一個(gè)新的潛在有效指標(biāo)。本研究中維持性血液透析患者血清中TFF3表達(dá)升高,且在維持性血液透析患者預(yù)后不良患者中的表達(dá)水平高于生存患者,表明TFF3表達(dá)異常與維持性血液透析患者預(yù)后不良密切相關(guān),TFF3過表達(dá)的機(jī)制可能是持續(xù)的腎臟炎癥刺激了TFF3的分泌,而TFF3的過表達(dá)會(huì)促進(jìn)新生血管生成及腎上皮細(xì)胞的修復(fù)等,發(fā)揮對抗腎小管損傷的屏障作用[18],從而參與慢性腎臟疾病進(jìn)展。預(yù)后不良患者營養(yǎng)不良占比及hs-CRP、IL-6、TNF-α、PLR均升高,殘腎濾過率降低,提示預(yù)后不良患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)劇烈,腎功能逐漸減退。ROC曲線結(jié)果顯示,血清TFF3水平預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的AUC為0.895,對應(yīng)的敏感度為83.33%,特異度為84.40%。表明檢測TFF3可能作為預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良發(fā)生的潛在生物標(biāo)志物。這種新型血清生物標(biāo)志物的鑒定和驗(yàn)證有可能顯著改善維持性血液透析患者的診斷、治療及預(yù)后。

PTX3是一種進(jìn)化保守的糖蛋白,在炎癥刺激下可由多種細(xì)胞類型如內(nèi)皮細(xì)胞、髓系細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和骨系細(xì)胞分泌,在炎癥區(qū)域中大量存在[19]。已有研究報(bào)道隨著血清中PTX3濃度升高,維持性血液透析患者血管鈣化程度越重[20]。此外,陳靜等[21]研究表明血漿PTX3在MHD患者中產(chǎn)生增加,有助于在維持性血液透析患者中早期篩查出心血管事件的高?；颊摺Ｒ虼?推測PTX3有望成為預(yù)測維持性透析患者預(yù)后的潛在生物學(xué)指標(biāo)。本研究中維持性血液透析患者血清中PTX3水平顯著高于健康人群,與以往研究結(jié)果一致。且維持性血液透析患者預(yù)后不良的患者血清中PTX3表達(dá)顯著高于預(yù)后良好患者,提示PTX3水平升高對維持性血液透析患者預(yù)后不良的發(fā)生具有重要調(diào)節(jié)作用,其作用機(jī)制可能是維持性血液透析患者機(jī)體內(nèi)處于微炎癥狀態(tài),患者機(jī)體免疫功能較差。ROC曲線顯示,血清PTX3水平預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的AUC為0.889,對應(yīng)的敏感度為75.00%,特異度為89.91%,PTX3與TFF3二者聯(lián)合預(yù)測維持性血液透析患者預(yù)后不良的AUC為0.951,敏感度為95.83%,特異度為78.90%。表明TFF3、PTX3二者聯(lián)合檢測具有較好的診斷效能,可能作為臨床評估維持性血液透析患者預(yù)后不良的血清學(xué)指標(biāo)。進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,TFF3、PTX3、殘腎濾過率、TNF-α、hs-CRP、IL-6、PLR均為影響維持性血液透析患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步表明TFF3、PTX3參與慢性腎疾病發(fā)展進(jìn)程,臨床可對患者血清中TFF3、PTX3水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,將有助于降低維持性血液透析患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,在維持性血液透析患者血清中TFF3、PTX3表達(dá)均升高,二者均是影響維持性血液透析患者預(yù)后不良的重要因素,聯(lián)合檢測二者在維持性血液透析患者血清中的表達(dá)水平有望成為評估維持性血液透析患者預(yù)后不良發(fā)生的血清標(biāo)志物,具有較高的檢測價(jià)值。但本研究具有一定局限性,納入樣本較少,未來需要做進(jìn)一步深入探究。