袁華娣 賀紅

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是治療早期肺癌的首選方案[1]。目前，國(guó)內(nèi)的臨床研究者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步探索了胸外科日間手術(shù)模式的可行性與安全性[2-3]，實(shí)現(xiàn)肺癌患者24 h 內(nèi)完成手術(shù)并出院，最長(zhǎng)不超過(guò)48 h。由于日間手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估及檢查在院前準(zhǔn)備中心完成，患者與主管醫(yī)護(hù)人員難以進(jìn)行面對(duì)面的溝通交流。日間手術(shù)患者術(shù)后符合出院指征即可離院，疼痛、胸悶、氣促、刺激性咳嗽等術(shù)后癥狀經(jīng)常在患者出院后發(fā)生，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期出現(xiàn)焦慮[4]。有研究對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)40．9%的患者認(rèn)為自身醫(yī)療護(hù)理知識(shí)不足，50．3%的患者擔(dān)心出院后發(fā)生并發(fā)癥無(wú)法處理，大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后不到1 天就出院表示擔(dān)憂[5]。因此，臨床亟須創(chuàng)新改革肺癌日間手術(shù)患者的健康教育模式。近年來(lái)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”政策的支持下，將醫(yī)療資源和智能信息技術(shù)充分整合到科普服務(wù)領(lǐng)域，健康教育模式逐漸擺脫傳統(tǒng)教育的缺陷。王煜等[6]研究指出，隨著5G 時(shí)代到來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療已成為醫(yī)療行業(yè)未來(lái)發(fā)展的熱點(diǎn)與趨勢(shì)?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的手機(jī)應(yīng)用程序（APP）具有信息化程度高、速度快、成本低以及滿足個(gè)性化需求等特點(diǎn)，成為目前移動(dòng)醫(yī)療的主流形式，尤其適用于日間手術(shù)病房[7-8]。本研究旨在通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”日間手術(shù)為肺癌患者設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)健康教育管理模塊，并進(jìn)行可行性評(píng)價(jià)，為患者提供教育支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2022 年2 月—9 月于杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院兩個(gè)院區(qū)（解放路院區(qū)、濱江院區(qū)）接受日間手術(shù)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～75 歲；②診斷為原發(fā)性肺癌；③自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、精神類(lèi)疾??；②延遲出院（超過(guò)48 h）；③術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。將2022 年2 月—5 月在解放路院區(qū)（587 例）與濱江院區(qū)（737 例）治療的患者設(shè)為對(duì)照組，將2022 年6月—9月在解放路院區(qū)（556 例）與濱江院區(qū)（1 005 例）治療的患者設(shè)為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)審批（批號(hào)： 2022 倫審研第0224 號(hào)）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

按照未改進(jìn)前的流程進(jìn)行健康教育：①患者預(yù)約評(píng)估時(shí)，護(hù)士進(jìn)行日間手術(shù)健康教育及肺癌專(zhuān)科教育，并發(fā)放紙質(zhì)版教育單；②手術(shù)前1 天，護(hù)士就重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行電話提醒，并推送相關(guān)提醒信息，包括手術(shù)報(bào)到具體時(shí)間、地點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)；③手術(shù)當(dāng)日，護(hù)士做好術(shù)前的健康教育，包括彈力襪的穿戴、肺康復(fù)鍛煉，并在患者等候區(qū)滾動(dòng)播放健康教育視頻；④術(shù)后，護(hù)士進(jìn)行疾病術(shù)后的健康教育并發(fā)放紙質(zhì)材料；⑤患者出院后24 h，護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，就重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行提醒。

1.2.2 觀察組

（1）設(shè)計(jì)日間手術(shù)APP。包含預(yù)住院、檢查與評(píng)估、等通知、到院手術(shù)、出院5 個(gè)單項(xiàng)流程模塊。每個(gè)模塊界面都有患者姓名、病案號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)院區(qū)、手術(shù)流程、主管醫(yī)生和主管護(hù)師、日間宣教、報(bào)告查詢和保險(xiǎn)中心等信息。醫(yī)院日間手術(shù)管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新患者在醫(yī)院實(shí)際狀況及相關(guān)信息并自動(dòng)推送到APP，在不同階段顯示相應(yīng)的單項(xiàng)流程模塊。①在患者預(yù)住院階段，APP 自動(dòng)顯示預(yù)住院界面，顯示辦理預(yù)住院手續(xù)的具體地址，點(diǎn)擊填寫(xiě)“入院評(píng)估單”、查看“日間宣教內(nèi)容”。②在檢查與評(píng)估階段，APP 自動(dòng)顯示檢查與評(píng)估界面，顯示檢查的內(nèi)容、地點(diǎn)、時(shí)間和注意事項(xiàng)，提醒患者前往日間手術(shù)預(yù)約處完成資料采集、宣教，進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。③在等通知階段，APP 自動(dòng)顯示等通知界面，顯示“接下來(lái)，您需要：等待醫(yī)生為您安排手術(shù)時(shí)間，安排好后護(hù)士會(huì)提前電話通知您”，同時(shí)可查看“日間術(shù)前宣教內(nèi)容”，以便做好術(shù)前準(zhǔn)備。④在到院手術(shù)階段，APP 自動(dòng)顯示到院手術(shù)院界面，患者手術(shù)報(bào)到的院區(qū)、時(shí)間和具體的位置，提醒完成術(shù)前談話、簽字，顯示患者手術(shù)當(dāng)天的實(shí)時(shí)進(jìn)程（進(jìn)入手術(shù)室→手術(shù)開(kāi)始→麻醉復(fù)蘇→手術(shù)結(jié)束）。⑤在出院階段，APP 自動(dòng)顯示出院界面，可點(diǎn)擊查看術(shù)后宣教內(nèi)容，提醒配合出院隨訪問(wèn)卷和滿意度填寫(xiě)。

（2）制作肺癌圍手術(shù)期健康教育視頻。術(shù)前部分包括：術(shù)前準(zhǔn)備、肺康復(fù)訓(xùn)練、穿脫彈力襪、自控鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后疼痛。術(shù)后部分包括：用藥指導(dǎo)、影子陪護(hù)、管道管理、踝泵運(yùn)動(dòng)。出院部分包括：出院流程。此外，還制作了健康宣教文本。

（3）患者健康教育的實(shí)施?；谌臻g手術(shù)APP 為患者提供從預(yù)入院到術(shù)后階段的全流程健康教育。患者在每個(gè)階段都可以閱讀日間宣教、進(jìn)行在線咨詢和報(bào)告查詢，可到保險(xiǎn)中心進(jìn)行日間手術(shù)意外險(xiǎn)的投保。肺癌日間手術(shù)患者全流程健康教育內(nèi)容詳見(jiàn)圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者滿意度

患者滿意度包括患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)流程、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、手術(shù)效果、醫(yī)療收費(fèi)、出院指導(dǎo)和術(shù)后隨訪等9 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)評(píng)價(jià)分為5 個(gè)等級(jí)，很不滿意、不滿意、一般、比較滿意、很滿意，分別計(jì)0 ～4 分。9 項(xiàng)答案的合計(jì)分為總分，≥34 分為很滿意，32～33 分為比較滿意，≤31 分為不滿意。滿意度=（很滿意的例數(shù)+比較滿意的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 健康教育知曉率

根據(jù)“護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括患者管理和護(hù)士管理兩方面。①患者管理包括：入院宣教（專(zhuān)科疾病知識(shí)）、參與治療決策、飲食宣教、用藥指導(dǎo)、疼痛宣教、特殊檢查宣教、功能鍛煉或活動(dòng)、患者表示住院期間接受過(guò)專(zhuān)科知識(shí)宣教、出院前指導(dǎo)（復(fù)診時(shí)間/飲食/藥物/傷口管理等），共9 項(xiàng)。②護(hù)士管理包括：患者知曉責(zé)任護(hù)士、護(hù)士知曉專(zhuān)科疾病知識(shí)、健康宣教個(gè)性化、多種形式結(jié)合（面對(duì)面宣教/視頻宣教/教育講座等）、健康宣教效果有評(píng)價(jià)，共5 項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)價(jià)分為“完全知曉”“部分知曉”“不知曉”3 個(gè)等級(jí)，如無(wú)此條目?jī)?nèi)容，則評(píng)為“不適用”。其中“完全知曉” “部分知曉”為知曉。健康教育知曉率=（患者管理知曉條目數(shù)+護(hù)士管理知曉條目數(shù)）/條目總數(shù)×100%。

1.3.3 當(dāng)日手術(shù)取消率

患者手術(shù)當(dāng)天因各種原因不能實(shí)施手術(shù)的人數(shù)占計(jì)劃手術(shù)總?cè)藬?shù)的百分比。

1.3.4 退住院率

辦理退住院人數(shù)占日間手術(shù)總預(yù)約人數(shù)的百分比。

1.4 資料收集方法

在患者出院前收集患者滿意度問(wèn)卷，患者通過(guò)掃描二維碼填寫(xiě)問(wèn)卷。健康教育知曉情況，護(hù)理組長(zhǎng)每個(gè)條目至少抽查10人次，記錄知曉情況，每班護(hù)理組長(zhǎng)將稽查數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)日間手術(shù)系統(tǒng)查詢當(dāng)日手術(shù)取消數(shù)量和退住院數(shù)量，計(jì)算當(dāng)日手術(shù)消率和退住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22．0 軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率、。采用卡方檢驗(yàn)比較患者滿意度、健康教育知曉率、當(dāng)日手術(shù)取消率及退住院率，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

觀察組年齡小于65 歲的患者為636 例（48．04%），大于65 歲的為688 例（51．96%）；對(duì)照組年齡小于65 歲的患者為718 例（46．00%），大于65 歲的為843 例（54．00%），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1．197，P=0．274）。觀察組男性953 例（72．03%），女性370 例（27．97%）；對(duì)照組男性1 062 例（72．03%），女性499 例（27．97%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5．442，P=0．020）。觀察組文化程度，小學(xué)、初中、高中以及大學(xué)以上者分別為265 例（20．02%）、132 例（9．97%）、530 例（40．03%）、397 例（29．98%），對(duì)照組小學(xué)、初中、高中以及大學(xué)以上者分別為281 例（18．00%）、172 例（11．02%）、593 例（37．99%）、453 例（29．02%），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2．116，P=0．549）。

2.2 兩組患者的滿意度與健康知曉率比較

觀察組的患者滿意度為96．53%（1 278/1 324），對(duì)照組滿意度為95．00%（1 483/1 561），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1．757，P=0．185）。觀察者的健康教育知曉率為91．16%（1 207/1 324），對(duì)照組為89．69%（1 400/1 561），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1．795，P=0．180）。

2.3 兩組患者的當(dāng)日手術(shù)取消率與退住院率比較

對(duì)照組患者當(dāng)日手術(shù)取消率為3．17%，觀察組為0．64%；對(duì)照組退住院率為3．02%，觀察組為2．50%。解放路院區(qū)患者在接受APP 健康教育后，當(dāng)日手術(shù)取消率從3．12%降到0．40%；濱江院區(qū)當(dāng)日手術(shù)取消率從3．23%降到1．08%，退住院率從2．21%降到0．07%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。具體見(jiàn)表1。

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3 討論

3.1 APP 的應(yīng)用便于患者掌握健康教育相關(guān)知識(shí)

以往日間手術(shù)患者辦理預(yù)入院手續(xù)后，在日間中心進(jìn)行信息采集、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教，領(lǐng)取肺癌健康宣教資料，同時(shí)觀看肺康復(fù)訓(xùn)練視頻。應(yīng)用日間手術(shù)APP 將日間手術(shù)進(jìn)程分為預(yù)入院階段、檢查與評(píng)估階段、通知手術(shù)階段、到院手術(shù)階段、出院階段等5 個(gè)階段，系統(tǒng)根據(jù)患者的進(jìn)程，分節(jié)點(diǎn)推送每個(gè)階段的健康教育內(nèi)容，包括日間手術(shù)通識(shí)教育和肺癌專(zhuān)科教育。不同于以往填鴨式的學(xué)習(xí)方式，患者在不同階段，只需要學(xué)習(xí)對(duì)應(yīng)的健康教育知識(shí)，健康教育碎片化更易于記憶。由于手機(jī)可隨身攜帶且界面簡(jiǎn)潔易懂，患者及其家屬可以隨時(shí)、反復(fù)地學(xué)習(xí)健康教育知識(shí)，加深印象，利于患者接受。

肺癌手術(shù)由于肺葉（段）切除，導(dǎo)致術(shù)后肺功能改變，所以肺康復(fù)訓(xùn)練是肺癌術(shù)后健康教育的重點(diǎn)[9]，患者術(shù)前需要進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[10]，包括有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸功能訓(xùn)練器等，患者掌握這些技能需要一定的時(shí)間學(xué)習(xí)。使用日間手術(shù)APP 后，患者可點(diǎn)擊鏈接觀察視頻，在術(shù)前有充足的時(shí)間反復(fù)練習(xí)，從而提高掌握程度。這種便捷的方式受到患者認(rèn)可。

3.2 APP 的應(yīng)用降低了當(dāng)日手術(shù)取消率

袁華娣等[11]研究指出，在傳統(tǒng)健康教育模式下，日間手術(shù)當(dāng)日手術(shù)取消率約4．9%，其中醫(yī)療原因占62．5%，患者相關(guān)原因占24．5%，而在醫(yī)療原因中，因護(hù)士宣教因素導(dǎo)致的手術(shù)取消率近50%，這對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。使用日間手術(shù)APP 后，疾病相關(guān)資訊便捷的可及性、透明的就醫(yī)流程和實(shí)時(shí)的醫(yī)患溝通，讓患者能充分地掌控自身疾病治療的具體進(jìn)程，從而降低了當(dāng)日手術(shù)取消率。

3.2.1 就醫(yī)流程透明化

采用“互聯(lián)網(wǎng)+”日間手術(shù)健康教育模式后，日間手術(shù)中心APP 頁(yè)面會(huì)顯示預(yù)住院、檢查與評(píng)估、等通知、到院手術(shù)、出院5 個(gè)單項(xiàng)流程界面，頁(yè)面顯示信息與患者在醫(yī)院實(shí)際狀況相關(guān)聯(lián)，以實(shí)現(xiàn)在不同階段顯示相應(yīng)的單項(xiàng)流程界面。使用了日間手術(shù)APP 后，患者可以清楚地知道自己當(dāng)前在日間手術(shù)的哪個(gè)階段，以及這個(gè)階段自己需要學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備的內(nèi)容，整個(gè)日間手術(shù)流程透明化。

3.2.2 醫(yī)患溝通實(shí)時(shí)化

肺癌患者擔(dān)憂、恐懼、抑郁等心理問(wèn)題日趨嚴(yán)重，長(zhǎng)期心理壓力將影響個(gè)體應(yīng)對(duì)方式、生命質(zhì)量和生存時(shí)間[12-13]。術(shù)前檢查指標(biāo)異常、肺康復(fù)訓(xùn)練中的疑惑、肺癌手術(shù)的未知都會(huì)讓患者心生恐懼，希望能從醫(yī)生處得到解答和慰藉。手術(shù)后患者出現(xiàn)的疼痛、胸悶、氣急、刺激性咳嗽等癥狀，并不能在短暫住院后完全緩解，調(diào)查顯示，即便術(shù)后實(shí)施多模式和預(yù)防性鎮(zhèn)痛策略，術(shù)后24 h 內(nèi)仍有33．6%、48 h 內(nèi)仍有9．6%的患者發(fā)生疼痛控制不良[14]。術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱、切口愈合不良、呼吸困難等情況，患者無(wú)法自行判斷病情嚴(yán)重程度并自行處理。因此，任何形式的日間手術(shù)中心都存在患者術(shù)后康復(fù)補(bǔ)充和延續(xù)照護(hù)的需求[15]。國(guó)內(nèi)外研究表明，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能夠提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)患者和醫(yī)生之間的聯(lián)系，改善患者的健康結(jié)局，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率[16-17]。因此，對(duì)肺癌日間手術(shù)出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是保證術(shù)后安全的重要措施[18]。

日間手術(shù)APP 在每個(gè)階段的界面都會(huì)顯示主管醫(yī)生和護(hù)士的姓名，同時(shí)提供在線咨詢通道，日間手術(shù)APP 與“浙二好醫(yī)生”APP 相關(guān)聯(lián)，患者點(diǎn)擊后可實(shí)時(shí)與主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行在線問(wèn)診。主管醫(yī)生和護(hù)士可在系統(tǒng)內(nèi)查看患者的狀態(tài)條、異常的檢查結(jié)果等，及時(shí)答復(fù)醫(yī)療和護(hù)理問(wèn)題。如果術(shù)后出現(xiàn)不適主訴，醫(yī)生判斷患者需要到醫(yī)院就診，可幫助患者聯(lián)系預(yù)約門(mén)診或急診就診。另外，還可以對(duì)出院后的用藥和日常注意事項(xiàng)作出有針對(duì)性的指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)從院前到出院后醫(yī)療的無(wú)縫銜接，讓患者安心地回家休養(yǎng)。

3.3 APP 的應(yīng)用未降低退住院率

本研究發(fā)現(xiàn)患者的退住院率未發(fā)生明顯變化，原因可能為應(yīng)用日間手術(shù)APP 并不會(huì)改變患者取消手術(shù)的意向，患者取消手術(shù)往往與醫(yī)療安排改變以及患者本身的病情狀態(tài)變化、醫(yī)療選擇改變有關(guān)，與患者健康教育知曉率和滿意度并沒(méi)有較大的聯(lián)系。在APP 中加入與手術(shù)安排改期的預(yù)約功能，與手術(shù)取消率的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。康需求，但是對(duì)于需要就醫(yī)的問(wèn)題，如切口感染、傷口換藥等，可進(jìn)一步在APP上對(duì)接社區(qū)醫(yī)療中心，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)醫(yī)療。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”日間手術(shù)肺癌患者健康教育管理模式的應(yīng)用，使日間手術(shù)就醫(yī)流程信息實(shí)時(shí)、透明，患者可以在術(shù)前反復(fù)學(xué)習(xí)肺癌相關(guān)知識(shí)，通過(guò)在線溝通渠道滿足患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、用藥等信息需求，醫(yī)患溝通形成良性互動(dòng)，提高患者滿意度，降低當(dāng)日手術(shù)取消率，最終提高日間手術(shù)圍手術(shù)期的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。由于APP 功能需要借助于智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)，對(duì)老年人或文化層次較低人群存在一定的困難，可以在現(xiàn)有功能基礎(chǔ)上，聯(lián)合信息技術(shù)中心便捷登錄綁定流程，爭(zhēng)取一鍵化登錄，簡(jiǎn)化登錄流程。另外，雖然借助APP 能解決患者圍手術(shù)期的健