馮留群 胡宏鴦 李菊云 高倩 魏惠燕 梁紅燕

皮膚撕裂傷（Skin Tears，ST）是由機(jī)械力造成的創(chuàng)傷性傷口，表現(xiàn)為皮瓣部分或全層剝離及缺失，廣泛見(jiàn)于老年人、新生兒、危重癥及慢性病患者[1]，其患病率在我國(guó)綜合性醫(yī)院為0．90%～1．06%[2-3]，高于醫(yī)院獲得性壓力性損傷的患病率（0．74%）[4]。若未及時(shí)處理可演變成慢性傷口，繼發(fā)感染、疼痛，降低患者生活質(zhì)量以及增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。ST 的發(fā)生受多重因素的影響，包括內(nèi)部因素（如皮膚老化、營(yíng)養(yǎng)不良和感知覺(jué)障礙）和外部因素（如跌倒、日常生活活動(dòng)能力下降和黏膠應(yīng)用/移除）[1]。早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和及時(shí)干預(yù)是防治ST 的最佳策略。但在臨床實(shí)踐中，ST 卻經(jīng)常被低估、漏報(bào)和誤診，缺乏一致的評(píng)估、分類和記錄方法[5]，這與護(hù)士對(duì)ST 的防護(hù)意識(shí)薄弱和知識(shí)掌握程度不佳密切相關(guān)，因此，了解和提高護(hù)士的ST 知識(shí)水平非常重要。然而，目前國(guó)內(nèi)外ST 研究多聚焦于患病率監(jiān)測(cè)[3，6]、危險(xiǎn)因素分析[2，6]和分類系統(tǒng)驗(yàn)證[7]，較少涉及對(duì)護(hù)士ST 預(yù)防及管理的全維度知識(shí)調(diào)查，護(hù)士的ST 知識(shí)差距和教育需求仍有待明晰。故本研究使用國(guó)外基于最新指南開(kāi)發(fā)的ST 知識(shí)評(píng)估工具[8]，對(duì)22 個(gè)省份的4 274 名護(hù)士進(jìn)行ST 知識(shí)水平的調(diào)查并分析其影響因素，為我國(guó)后續(xù)制定相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2022 年4 月—6 月對(duì)我國(guó)華北、華東、東北、華中、華南、西南和西北地區(qū)的22 個(gè)省份133 所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；臨床護(hù)理工作時(shí)間≥1 年；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不在崗及休假；正在參與其他研究。本研究已經(jīng)由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)：20220103-52。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、科室、是否為傷口造口專科護(hù)士、有無(wú)參加過(guò)ST 課程培訓(xùn)、對(duì)ST 知識(shí)培訓(xùn)的需求等內(nèi)容。

1.2.2 皮膚撕裂傷知識(shí)評(píng)估工具

本研究采用皮膚撕裂傷知識(shí)評(píng)估工具（Skin Tear Knowledge Assessment Instrument，OASES）調(diào)查護(hù)士的ST 知識(shí)水平。該工具由Van Tiggelen 等[8]編制，在37 個(gè)國(guó)家的護(hù)士樣本中驗(yàn)證其信度、效度良好（條目難度系數(shù)為0．24 ～0．94，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0．83，Cohen’s Kappa 系數(shù)為0．21 ～0．74）。經(jīng)本課題組漢化，中文版OASES 包括病因?qū)W（3 個(gè)條目）、分類和觀察（4個(gè)條目）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2 個(gè)條目）、預(yù)防（6 個(gè)條目）、治療（4 個(gè)條目）和特定患者群體（1 個(gè)條目）6 個(gè)知識(shí)領(lǐng)域，共計(jì)20 個(gè)條目[9]。每個(gè)條目包含5 個(gè)答案選項(xiàng)，答對(duì)計(jì)1 分，答錯(cuò)或選擇“我不知道答案”計(jì)0 分，均為單選題。其中包括4 個(gè)圖片辨析題和3 個(gè)案例分析題，條目的題目和選項(xiàng)以案例和圖片等形式綜合呈現(xiàn)。工具總分為0 ～20 分，得分越高，說(shuō)明對(duì)ST 知識(shí)掌握程度越好?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，得分率為60%通常表示可接受的知識(shí)水平[10]，故本研究設(shè)置ST 得分率的合格線為60%，得分率=（工具或領(lǐng)域的實(shí)際得分/該工具或領(lǐng)域的最高可能總分）×100%。由于各領(lǐng)域下的條目數(shù)不同，為使各領(lǐng)域得分更具可比性，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)得分率，標(biāo)準(zhǔn)得分率計(jì)算公式為：（工具或領(lǐng)域的平均得分/該工具或領(lǐng)域的最高可能總分）×100%。中文版OASES 的條目難度系數(shù)為0．16 ～0．86；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0．79，各條目的Cohen’s Kappa系數(shù)為0．17～0．62；已知群組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），表明結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 資料收集方法

本研究采用電子問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。課題組擬定ST 知識(shí)調(diào)查倡議書(shū)，面向各省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院招募參與單位。在正式調(diào)查前，組建研究項(xiàng)目微信群，由課題負(fù)責(zé)人對(duì)各單位調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查培訓(xùn)，包括項(xiàng)目說(shuō)明、調(diào)查指導(dǎo)語(yǔ)、問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)等，然后由各單位參與科室的負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查預(yù)通知。為保證問(wèn)卷質(zhì)量，在問(wèn)卷題目中添加注意力檢測(cè)題，設(shè)置全部題目作答后方可提交，并要求各科室利用晨會(huì)或科室會(huì)等形式在護(hù)士長(zhǎng)管理下組織護(hù)士獨(dú)立完成問(wèn)卷。問(wèn)卷回收后，對(duì)作答時(shí)間＜250 秒和注意力檢測(cè)不達(dá)標(biāo)的數(shù)據(jù)予以剔除。本次調(diào)查共發(fā)放4 721 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷4 274 份，問(wèn)卷有效回收率為90．5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)或近似正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的定量資料采用M（P25，P75）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。不同特征護(hù)士的ST 知識(shí)水平差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較。護(hù)士ST 知識(shí)得分的影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的ST 知識(shí)現(xiàn)狀

護(hù)士的ST 知識(shí)總得分為（10．42±3．21）分，標(biāo)準(zhǔn)得分率為52．1%，其中39．8%的護(hù)士總得分率≥60%。6 個(gè)知識(shí)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)得分率由低到高分別為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療、分類和觀察、病因?qū)W和特定患者群體，見(jiàn)表1。ST 知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分率最低的6 個(gè)條目，見(jiàn)表2。

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2.2 護(hù)士的一般資料及不同特征護(hù)士ST 知識(shí)得分的比較

本研究中護(hù)士的年齡為19 ～59（32．68±6．54）歲，工作年限為1～39 [10（5，15）] 年。83．2%的護(hù)士從未參加過(guò)ST 課程培訓(xùn)，但94．9%的護(hù)士表示需要參加ST 課程培訓(xùn)，其余一般社會(huì)人口學(xué)特征見(jiàn)表3。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、學(xué)歷、科室、工作年限、職稱、護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別、是否為傷口造口專科護(hù)士、有無(wú)參加過(guò)傷口護(hù)理課程培訓(xùn)、有無(wú)參加過(guò)ST 課程培訓(xùn)和是否需要參加ST 課程培訓(xùn)的護(hù)士ST 知識(shí)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表3。

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2.3 護(hù)士ST 知識(shí)水平的多因素分析

以護(hù)士ST 知識(shí)總分為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值如下：年齡和工作年限以原值帶入；性別，男=1，女=2；學(xué)歷，大專及以下=1，本科=2，碩士及以上=3；科室，以“內(nèi)科”為參照設(shè)置啞變量，X1=外科（0，1），X2=急診、ICU 和手術(shù)室（0，1），X3=兒科和新生兒ICU（0，1），X4=傷口造口門(mén)診（0，1），X5=其他（0，1）；職稱，護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4；護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別，新手=1，初學(xué)者=2，勝任者=3，熟練者=4，專家=5；是否為傷口造口?？谱o(hù)士、有無(wú)參加過(guò)傷口護(hù)理課程培訓(xùn)和ST 課程培訓(xùn)、是否需要參加ST 課程培訓(xùn)，否/無(wú)/不需要=0，是/有/需要=1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、學(xué)歷、職稱、科室、是否為傷口造口?？谱o(hù)士、護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別、有無(wú)參加過(guò)傷口護(hù)理課程培訓(xùn)和是否需要參加ST課程培訓(xùn)是護(hù)士ST 知識(shí)得分的影響因素，見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)ST 知識(shí)的掌握程度處于中下水平

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的ST知識(shí)總分為（10．42±3．21）分，標(biāo)準(zhǔn)得分率為52．1%，僅有39．8%的護(hù)士ST 知識(shí)得分合格（≥60%），表明盡管三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士代表了我國(guó)護(hù)理水平較高的群體，但ST 知識(shí)普遍較為欠缺，這與何瑤軒等[12]的研究結(jié)果一致。中文版OASES 各領(lǐng)域中標(biāo)準(zhǔn)得分率最低的是“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，提示護(hù)士對(duì)ST 危險(xiǎn)因素認(rèn)知嚴(yán)重不足，尤其是藥物因素“長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇”和新生兒的皮膚生理特征。分析原因，可能由于我國(guó)ST 流行病學(xué)研究有限且集中于成人住院患者[2-3]，嬰幼兒特征及藥物等因素的驗(yàn)證較少涉及，導(dǎo)致護(hù)士缺少相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)渠道，提示未來(lái)需要深入探索不同人群的多元化影響因素，為臨床護(hù)士預(yù)防ST 提供更多證據(jù)。同時(shí)，構(gòu)建符合我國(guó)患者特征的ST 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有利于將風(fēng)險(xiǎn)篩查納入常規(guī)護(hù)理，幫助護(hù)士在實(shí)踐中提高其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力[13]。在本研究中，“特定患者群體”領(lǐng)域得分最高，87．7%的護(hù)士答對(duì)“老年人與新生兒是ST高?；颊摺边x項(xiàng)，但在“預(yù)防”“治療”和“分類和觀察”等領(lǐng)域表現(xiàn)不佳，這可能是因?yàn)槔夏耆?、新生兒患者的皮膚生理結(jié)構(gòu)更為脆弱，護(hù)士對(duì)此類患者皮膚管理意識(shí)較強(qiáng)；但與其他常見(jiàn)皮膚損傷相比，ST 的護(hù)理質(zhì)量控制體系尚未健全，缺乏組織層面推動(dòng)的結(jié)構(gòu)化教育，以致護(hù)士的系統(tǒng)化知識(shí)不足。分析中文版OASES 各條目的得分率，護(hù)士在“預(yù)防”領(lǐng)域中聚焦皮膚保濕劑使用的兩個(gè)條目上得分最低，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[8，14]類似，可能與目前臨床尚缺乏皮膚滋潤(rùn)及其產(chǎn)品應(yīng)用的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。Leblanc 等[15]已證實(shí)每天兩次使用皮膚保濕劑（如尿素霜、潤(rùn)膚霜和皮膚免洗產(chǎn)品）可以改善皮膚干燥癥狀，明顯降低ST 發(fā)生率。建議管理者及行業(yè)專家共同制定符合我國(guó)情景的ST 護(hù)理實(shí)踐指南，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚滋潤(rùn)、創(chuàng)面管理等知識(shí)薄弱領(lǐng)域的培訓(xùn)力度，開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，彌合ST 理論與實(shí)踐的鴻溝。

3.2 護(hù)士的ST 知識(shí)水平受多種因素影響

3.2.1 女性、高學(xué)歷、高職稱、傷口造口?？谱o(hù)士的ST 知識(shí)水平更高

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的ST知識(shí)得分隨著學(xué)歷和職稱級(jí)別的升高而提高，與蔣琪霞等[16]的研究結(jié)果一致。分析原因如下：①高學(xué)歷護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，本科及以上學(xué)歷教育有開(kāi)設(shè)循證護(hù)理課程，故其循證素養(yǎng)和信息檢索能力較好，能夠主動(dòng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，了解ST預(yù)防管理相關(guān)證據(jù)；②職稱較高的護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遇見(jiàn)的ST 案例較多，從而在實(shí)踐中積累相關(guān)護(hù)理心得；此外，高職稱護(hù)士參加院內(nèi)外培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)更多，其傷口護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)明顯高于低職稱護(hù)士。目前仍缺少不同科室護(hù)士ST 知識(shí)水平差異的研究，本調(diào)查結(jié)果顯示，傷口造口門(mén)診及該領(lǐng)域的專科護(hù)士ST 知識(shí)得分遠(yuǎn)高于其他科室及非傷口造口?？谱o(hù)士，可能是因?yàn)閷？谱o(hù)士已通過(guò)傷口護(hù)理從業(yè)資格考核，參與各科室疑難傷口會(huì)診及管理，專業(yè)理論和實(shí)踐素質(zhì)相對(duì)更高。提示護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)低學(xué)歷、中低職稱和非?？谱o(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)，將ST 預(yù)防管理的教育內(nèi)容整合進(jìn)新護(hù)士培訓(xùn)課程，并以專科護(hù)士為主導(dǎo)、醫(yī)院傷口造口護(hù)理學(xué)組為平臺(tái)，帶動(dòng)各科室間的合作和學(xué)習(xí)。此外，本調(diào)查顯示，性別是護(hù)士ST 知識(shí)水平的影響因素，女性護(hù)士的知識(shí)得分高于男性，可能與男護(hù)士樣本量占比小有關(guān)，未來(lái)需要平衡男女樣本比例，進(jìn)一步分析性別特征與ST知識(shí)得分的關(guān)系。

3.2.2 護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別越高的護(hù)士ST 知識(shí)水平越高

本研究遵循Benner 的護(hù)士職業(yè)發(fā)展理論[11]，將ST 護(hù)理能力劃分為5 個(gè)發(fā)展階段，即新手、初學(xué)者、勝任者、熟練者和專家。多因素分析結(jié)果顯示，護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別越高的護(hù)士，其ST 知識(shí)水平越高，與Van Tiggelen 等[8]結(jié)果一致。究其原因，ST 護(hù)理能力是知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相互作用下的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程[17]，處于不同ST 護(hù)理能力階段護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐技能、學(xué)習(xí)能力存在差異，而ST 的知識(shí)體系是獨(dú)特且復(fù)雜的，包括病理和解剖學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、嚴(yán)重程度分類、預(yù)防和治療等多個(gè)方面，導(dǎo)致ST 知識(shí)內(nèi)容與不同能級(jí)護(hù)士的學(xué)習(xí)需求不相匹配，尤其是新手和初學(xué)者短期內(nèi)掌握龐雜的專業(yè)知識(shí)較為困難。研究表明，基于Benner 理論的能力進(jìn)階分層管理能有效提升護(hù)士培訓(xùn)效果和崗位勝任力，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理人才隊(duì)伍[18]。提示護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)不同ST 能級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求，設(shè)立個(gè)性化和階段性的學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)方案和考核評(píng)價(jià)方案。同時(shí)合理安排科室人力資源，充分發(fā)揮高能級(jí)護(hù)士的傳授、幫扶和帶動(dòng)作用。

3.2.3 規(guī)范的傷口護(hù)理課程培訓(xùn)和積極的學(xué)習(xí)態(tài)度有助于提高護(hù)士ST 知識(shí)水平

多重線性回歸分析結(jié)果顯示，有無(wú)參加過(guò)傷口護(hù)理課程培訓(xùn)是護(hù)士ST 知識(shí)得分的影響因素，表明標(biāo)準(zhǔn)化傷口護(hù)理教育是提高ST 知識(shí)水平的重要手段。然而，一般傷口護(hù)理課程中的ST 教育是碎片化的，缺乏一致的學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容[19]，專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃勢(shì)在必行。Mctigue等[20]和Lopez 等[21]的研究顯示，持續(xù)的ST 專業(yè)教育不僅能有效提升護(hù)士的ST 護(hù)理知識(shí)和技能水平，還能降低ST 發(fā)生率和改善患者結(jié)局。值得注意的是，本研究中ST 課程培訓(xùn)經(jīng)歷盡管在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻未能進(jìn)入回歸方程（P＞0．05），反映出我國(guó)護(hù)士ST 教育項(xiàng)目效果欠佳，這可能與以往培訓(xùn)內(nèi)容不全面、持續(xù)時(shí)間較短和形式單一有關(guān)[22-23]。一項(xiàng)對(duì)慢性傷口管理教育的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，可以通過(guò)多種教學(xué)策略（如數(shù)字化培訓(xùn)和混合式教學(xué)）提高護(hù)士的傷口護(hù)理能力[24]。借助信息化技術(shù)不僅能克服護(hù)士因工作繁忙無(wú)法參加現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)的困境，還有利于豐富教學(xué)內(nèi)容和模擬多樣化的真實(shí)案例，切實(shí)提高護(hù)士ST 培訓(xùn)效果。因此，管理者應(yīng)構(gòu)建專業(yè)化和多維度的ST 課程體系，勇于變革教學(xué)策略，促進(jìn)ST 護(hù)理教育的可持續(xù)發(fā)展。此外，盡管本調(diào)查中參加過(guò)ST 培訓(xùn)的護(hù)士?jī)H占16．8%，但94．9%的護(hù)士表示需要接受系統(tǒng)培訓(xùn)，說(shuō)明護(hù)士對(duì)ST 管理持積極態(tài)度。多因素分析結(jié)果顯示，對(duì)ST 培訓(xùn)需求高的護(hù)士，其ST 知識(shí)得分相對(duì)更高。Edwards等[25]指出，積極的態(tài)度有助于提高護(hù)士對(duì)ST 預(yù)防策略的依從性。建議管理者從政策和組織層面推動(dòng)ST知識(shí)培訓(xùn)的普及，促進(jìn)護(hù)士由對(duì)ST預(yù)防的積極態(tài)度向ST 循證護(hù)理實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，從而提供科學(xué)有效的患者護(hù)理。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定局限性。第一，研究對(duì)象來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，部分結(jié)論可能無(wú)法推廣到其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，納入護(hù)士存在選擇性偏倚，工作年限＜4 年和≥21 年的護(hù)士人數(shù)相對(duì)偏少，有可能直接影響護(hù)士ST 知識(shí)整體得分結(jié)果；第三，ST 護(hù)理能力水平由護(hù)士自我評(píng)估和報(bào)告，評(píng)估結(jié)果可能受到主觀因素影響；第四，本研究確定的影響因素僅可解釋ST 知識(shí)水平總變異的6．9%，未來(lái)需要納入更多變量，進(jìn)一步分析護(hù)士ST 知識(shí)水平的影響因素。

4 小結(jié)

三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士ST 知識(shí)水平亟待提高，尤其是在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施和創(chuàng)面治療方面。性別、學(xué)歷、職稱、科室、是否為傷口造口專科護(hù)士、護(hù)士自評(píng)ST 護(hù)理能力級(jí)別、有無(wú)參加過(guò)傷口護(hù)理課程培訓(xùn)和是否需要參加ST 課程培訓(xùn)是護(hù)士ST 知識(shí)得分的影響因素。管理者應(yīng)構(gòu)建專業(yè)化和多維度的ST 課程體系，并基于循證構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化ST 護(hù)理流程，依據(jù)不同護(hù)士特征及個(gè)性化學(xué)習(xí)需求給予有針對(duì)性的ST 預(yù)防管理培訓(xùn)，以提升護(hù)士ST 護(hù)理知識(shí)與技能水平，縮小理論與實(shí)踐的差距。