朱方方 邱昭君 盧秀琴 許寶玲 呂倩 孔悅

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代療法，其中營(yíng)養(yǎng)與飲食治療是MHD 患者替代治療的基礎(chǔ)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MHD患者因營(yíng)養(yǎng)攝入不足、透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失等所造成的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%～66．7%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅使MHD 患者免疫力降低，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，影響透析治療效果和生活質(zhì)量，也是MHD 患者預(yù)后和死亡的重要預(yù)測(cè)因子[3]。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)會(huì)影響飲食攝入行為，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)代表著認(rèn)知和社會(huì)技能，是指?jìng)€(gè)人有動(dòng)機(jī)去收集和理解營(yíng)養(yǎng)信息，作出正確判斷，并利用這些信息去有效維持和改善自身營(yíng)養(yǎng)狀況的能力[5]。提高患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，必須確?；颊攉@得必要的知識(shí)和保持積極的態(tài)度[6]。研究顯示，社會(huì)支持和希望水平是影響MHD 患者健康素養(yǎng)水平的重要因素[7-8]。目前，學(xué)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的研究較為重視，但對(duì)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的研究較為缺乏，且尚少有研究探討MHD 患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與其社會(huì)支持和希望水平之間的關(guān)系。本研究旨在調(diào)查MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在增強(qiáng)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)保健意識(shí)、技能和行為，預(yù)防常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便取樣法，于2022 年3 月—5 月選取福州市2 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心的MHD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已被診斷為尿毒癥；②規(guī)律血液透析≥3 個(gè)月，年齡≥18 歲；③知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有呼吸衰竭、心力衰竭、腦血管意外和惡性腫瘤；②文盲、有閱讀障礙或有溝通障礙。本研究的樣本量采取描述性研究的樣本量計(jì)算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[9]，同時(shí)考慮20%失訪率，最終計(jì)算出至少需要樣本量201 例，最終實(shí)際納入340 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）人口學(xué)資料和相關(guān)因素調(diào)查表。人口學(xué)資料包括年齡、性別、透析時(shí)間、文化程度、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。相關(guān)因素包括以下2 個(gè)方面。①生活自理能力：采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表[10]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括10 個(gè)條目，從完全需要幫助到完全不需要幫助分別計(jì)0、5、10、15 分，部分條目最高分為5 或10 分，得分范圍為0 ～100分；100 分為無(wú)需依賴，61～99 分為輕度依賴，41 ～60 分為中度依賴，≤40 分為重度依賴。②家庭功能：采用中文版家庭功能量表[11]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括成長(zhǎng)度、適應(yīng)度、情感度、合作度和親密度5 個(gè)維度，每個(gè)維度包含1 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 3 級(jí)計(jì)分，得分范圍為0 ～10 分；7 ～10 分為家庭功能良好，4 ～6 分為家庭功能中度障礙，≤3 分為家庭功能?chē)?yán)重障礙。

（2）終末期腎臟病透析患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表。采用曾濤等[1]編制的終末期腎臟病透析患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行調(diào)查，該量表共4 個(gè)維度，28 個(gè)條目，包含營(yíng)養(yǎng)知識(shí)（12 項(xiàng)）、認(rèn)知態(tài)度（5 項(xiàng)）、行為實(shí)踐能力（6 項(xiàng)）、信息獲取能力（5 項(xiàng)）。每題1 分，回答“是”者得1分，回答“否”者得0分。總分為28 分，＜16 分、16 ～25 分、＞25分分別代表低水平、中等水平和高水平營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0．827，內(nèi)容效度指數(shù)為0．912，具有較好的信度、效度。

（3）社會(huì)支持評(píng)定量表。該量表由肖水源[12]編制，包含3 個(gè)維度，分別為客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度，共10 個(gè)條目。第1至第4、第8 至第10 條為單項(xiàng)選擇，A、B、C、D 4 個(gè)選項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4 分；第5 條5 個(gè)子條目按照上述計(jì)分方法分別計(jì)分；第6、第7 條中，如選擇有來(lái)源者，則有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分，若選擇“無(wú)任何來(lái)源”則計(jì)0 分。量表總分為66 分，＜23 分、23 ～44 分、＞44 分分別代表低水平、中等水平和高水平社會(huì)支持。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．89。

（4）希望水平量表。該量表由Herth[13]編制，趙海平等[14]翻譯為中文版，包含12 個(gè)條目，3 個(gè)維度，每個(gè)條目采取1 ～4 級(jí)評(píng)分，總分為12 ～48 分，＜24 分、24 ～35 分、＞35 分分別代表低希望水平、中等希望水平和高希望水平。量表Cronbach’sα系數(shù)為0．870。

1.2.2 資料收集方法

由4 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，分別對(duì)患者講解研究目的和問(wèn)卷填寫(xiě)要求，要求患者獨(dú)立完成，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷340 份，回收有效問(wèn)卷313 份，問(wèn)卷有效回收率為92．1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EpiData 3．1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由雙人平行錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。采用SPSS 22．0 軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行表述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表述；統(tǒng)計(jì)推斷使用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析。均以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者一般資料及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分的單因素分析

313 例MHD 患者年齡為24 ～88（54．78±14．02）歲，其他一般情況詳見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同的透析時(shí)間、居住地、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力、生活自理能力的MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），詳見(jiàn)表1。

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2.2 MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀

本研究MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分為（19．88±4．31）分，條目均分為（0．71±0．15）分，見(jiàn)表2，其中具有低水平、中等水平、高水平營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的患者分別有44 例（14．1%）、222 例（70．9%）、47 例（15．0%）。

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2.3 MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與社會(huì)支持、希望水平的相關(guān)性

MHD 患者社會(huì)支持得分為（35．48±9．83）分，希望水平得分為（34．47±6．75）分。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)總分與社會(huì)支持、希望水平總分呈正相關(guān)（r=0．369、0．355，均P＜0．001）。

2.4 MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)影響因素的多元線性回歸分析

以MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)相關(guān)的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，居住地、文化程度、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力、生活自理能力、社會(huì)支持、希望水平為影響MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的主要影響因素（P＜0．05），見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)有待進(jìn)一步提高

在本研究中，MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分為（19．88±4．31）分，處于中等偏下水平，提示MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀不佳。此外，MHD 患者在信息獲取能力、行為實(shí)踐能力維度得分最低，這與謝亞蘭等[8]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明MHD 患者獲取營(yíng)養(yǎng)信息能力、行為實(shí)踐能力不足。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MHD 患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)教育，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息傳播。研究提示，“互聯(lián)網(wǎng)+”的干預(yù)模式為營(yíng)養(yǎng)教育提供了一種便捷、有效的手段[15]，醫(yī)護(hù)人員可以以互聯(lián)網(wǎng)為載體對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息的傳播。然而接受營(yíng)養(yǎng)知識(shí)相對(duì)容易，但切實(shí)將知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨樾枰驖u進(jìn)，因此，在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育的同時(shí)要重視對(duì)其行為實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩者相輔相成，避免“知行分離”[16]，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平與行為相一致。

3.2 MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平受多種因素影響

3.2.1 居住地、文化程度、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力、生活自理能力

本研究結(jié)果顯示，居住在城市的MHD 患者相較于農(nóng)村患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平更高，且文化程度越高的患者，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，這與Ahmed 等[17]的研究結(jié)果相一致。可能與農(nóng)村患者受醫(yī)療衛(wèi)生、健康宣教水平及教育環(huán)境的限制，獲取營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息途徑不夠豐富有關(guān)。而文化程度高的患者獲取、理解和運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)信息能力強(qiáng)，能從更多途徑獲取MHD 患者營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)際意義，有效掌握營(yíng)養(yǎng)管理技能，進(jìn)而提高自我健康行為的形成率[18]。此外，本研究顯示，有明顯自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力的MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平較低。郭振霞[19]的研究證實(shí)，經(jīng)濟(jì)壓力是MHD 患者情緒的關(guān)鍵影響因素，有自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力的MHD 患者更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，導(dǎo)致活力、社會(huì)功能下降和飲食不依從，進(jìn)而影響治療效果[20]。生活自理能力欠缺的患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平明顯低于完全自理的患者，既往研究顯示，較低的身體功能水平會(huì)導(dǎo)致較高的自我忽視程度，以致無(wú)法較好進(jìn)行自我照料和保護(hù)[21]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重關(guān)注居住在農(nóng)村、文化程度較低、自覺(jué)有明顯經(jīng)濟(jì)壓力、生活自理能力欠缺患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)狀況，根據(jù)患者不同情況制定有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)教育模式，進(jìn)一步提高患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平。

3.2.2 社會(huì)支持

本研究結(jié)果顯示，MHD 患者社會(huì)支持得分越高，其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平越好，與馬丹丹等[22]的研究結(jié)果一致?？赡茉?yàn)椋篗HD 患者因長(zhǎng)期透析治療易出現(xiàn)皮膚色素沉著、口腔有氨臭味、因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多次穿刺形成的血管瘤樣擴(kuò)張等導(dǎo)致身體意象紊亂，加之透析治療、失業(yè)和提前退休而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病恥感較高，容易產(chǎn)生社會(huì)疏離[23]，缺乏對(duì)疾病管理的信心。而社會(huì)支持能夠幫助患者獲取情感、物質(zhì)和信息支持，能有效提升患者的自我效能感，幫助患者采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[24]。因此，醫(yī)護(hù)人員要積極動(dòng)員患者家庭成員、親戚、朋友在情感和日常生活中主動(dòng)關(guān)懷和幫助患者，可通過(guò)開(kāi)展家庭訪視、腎友會(huì)、同伴支持等方式促進(jìn)患者與家庭成員和病友間的溝通，讓患者重新融入社會(huì)。

3.2.3 希望水平

本研究結(jié)果顯示，希望水平也是影響MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的獨(dú)立影響因素，MHD 患者希望水平越高，其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平也越高，這與Musavi等[25]的研究結(jié)果相一致?？赡苡捎谙Ｍ鳛橐环N對(duì)未來(lái)積極、期望的心理態(tài)度，提高精神健康水平[26]。研究顯示，MHD 患者希望水平越高，越能有效促進(jìn)疾病積極感知，并有助于患者主動(dòng)尋求健康相關(guān)知識(shí)，更加樂(lè)觀地從事更健康的行為[27]。提示醫(yī)護(hù)人員可考慮在患者透析治療過(guò)程中對(duì)患者實(shí)施精神照護(hù)、意義療法或引導(dǎo)患者記錄希望日記等，提高患者希望水平，促進(jìn)積極疾病感知，增加患者獲取健康相關(guān)知識(shí)的信心，提高M(jìn)HD 患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平。

4 小結(jié)

綜上所述，MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)處于中等偏下水平，且信息獲取能力和行為實(shí)踐能力維度得分最低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視提高M(jìn)HD 患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平，在今后的營(yíng)養(yǎng)教育中，更加注重對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息獲取能力和行為實(shí)踐能力的培養(yǎng)，避免“知行分離”。影響因素分析結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的居住地、文化程度、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力、生活自理能力、社會(huì)支持和希望水平采取更有針對(duì)性的措施，幫助患者更好地提高營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平，預(yù)防常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的發(fā)生。