李芳芳 董穎越 王群 李菁 李建榮 李陽溪

糖尿病是近年來患病人數(shù)顯著增加的常見慢性病之一[1]。國際糖尿病聯(lián)盟2021 年發(fā)布的第10 版全球糖尿病地圖顯示，我國糖尿病患病人數(shù)已達到1．4 億，居全球首位，且預計于2045 年達到1．75 億[2]。胰島素及其類似物是糖尿病治療中的常用藥物[3]，在我國應用非常廣泛[4]。胰島素種類多、劑型多，是一類典型的易混淆藥物，相對于其他藥物更易發(fā)生安全使用問題，且更易產(chǎn)生不良后果，而胰島素使用的風險在很大程度上是可以預防的，完善的管理措施和有效的管理機制可以最大程度地減少用藥錯誤，保障患者安全[5]。然而國內(nèi)醫(yī)務人員由于缺乏胰島素及糖尿病管理知識，導致其對于胰島素的全環(huán)節(jié)規(guī)范管理尚存在不足之處[6-7]，如藥品存放不合理、缺乏醒目的警示標記、使用和管理等環(huán)節(jié)存在安全隱患等[5]。因此，加強對胰島素的風險管理一直是醫(yī)務人員關注的問題[3]。護理管理者作為胰島素全環(huán)節(jié)管理及質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)的關鍵人員之一，其知識水平對于科室胰島素規(guī)范管理、保障患者用藥安全具有重要意義。本研究通過對北京市各級醫(yī)療機構院內(nèi)胰島素管理現(xiàn)狀及護理管理者胰島素注射相關知識情況進行調(diào)查分析，為促進胰島素規(guī)范管理、保障患者用藥安全提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為中華護理學會糖尿病護理專業(yè)委員會和護理管理專業(yè)委員會聯(lián)合開展的《全國各級醫(yī)院護士胰島素注射知信行及院內(nèi)管理現(xiàn)狀調(diào)查》[8]的子課題，研究醫(yī)院及科室選取及納入、排除標準均同該項目，具體抽樣步驟為：抽取北京市三級醫(yī)院總數(shù)量的5%作為調(diào)查樣本，使用隨機數(shù)字表法抽取確定三級醫(yī)院名單，再對所有二級、一級醫(yī)院進行篩選，將符合納入標準的二級、一級醫(yī)院全部納為調(diào)查醫(yī)院。調(diào)查醫(yī)院納入標準為：有住院部且院內(nèi)開展常規(guī)的胰島素注射服務；須有內(nèi)分泌科住院病房，或含有內(nèi)分泌專業(yè)的內(nèi)科住院病房?？剖壹{入標準如下。①科室內(nèi)開展常規(guī)胰島素注射服務。②二級、三級醫(yī)院病房床位數(shù)量：非內(nèi)科病床數(shù)＞20 張，內(nèi)科病床數(shù)＞10 張，內(nèi)分泌科病床數(shù)＞5 張；一級醫(yī)院病房床位數(shù)量：非內(nèi)科病床數(shù)＞10 張，內(nèi)科（內(nèi)分泌科）病床數(shù)＞5 張。③門診：1 周內(nèi)胰島素注射＞5 次。在符合納入標準的科室中，隨機選取1 名護士長或教學護士長參與科室胰島素管理調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）護理管理者一般資料調(diào)查表。根據(jù)調(diào)查內(nèi)容自行設計，具體包括：年齡、性別、學歷、職稱、工作年限、工作醫(yī)院、科室、是否為糖尿病專科護士等。

（2）胰島素注射相關知識問卷。該問卷參考《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016 年版）》[9]自行設計，邀請中華護理學會糖尿病護理專業(yè)委員會和護理管理專業(yè)委員會的17 名專家進行2 輪專家函詢，修改完善后形成最終調(diào)查問卷，并在3 所醫(yī)院進行預調(diào)查。知識部分問卷包含注射技術（11 個條目）及基礎知識（10 個條目）兩個維度，共計21 題，每項題目選擇正確計1 分，選擇錯誤計0 分，總分21 分，總分＜13 分為差，13 ～＜17 分為合格，≥17 分為良好，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0．686[8]。

（3）醫(yī)院內(nèi)胰島素管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷。該問卷由研究團隊基于相關文獻自行設計，并分別邀請中華護理學會糖尿病護理專業(yè)委員會和護理管理專業(yè)委員會專家各10 名進行2 輪專家函詢（專家權威系數(shù)為0．920，肯德爾和諧系數(shù)為0．539，P＜0．001，具有良好的內(nèi)容效度），征求意見后修訂進而確立，并在北京市1 所醫(yī)院進行預調(diào)查。問卷包含2 個維度，共計13 個條目，條目1 至條目6 為醫(yī)院胰島素相關管理制度，條目7 至條目13 為科室胰島素管理現(xiàn)狀。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0．827，具有較好的內(nèi)部一致性[10]。

1.2.2 資料收集方法

本研究通過問卷星平臺進行數(shù)據(jù)資料收集，2019 年7月—8 月調(diào)查期間，由中華護理學會糖尿病護理專業(yè)委員會委員將問卷二維碼發(fā)送至北京市參與調(diào)查的28 所醫(yī)院調(diào)查負責人，問卷采用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和意義，調(diào)查對象完成所有內(nèi)容填報后可提交，且同一IP 地址限填一次，以保證數(shù)據(jù)填報真實性與可靠性。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷508 份，回收有效問卷508 份，有效回收率為100%。

1.2.3 資料分析方法

采用Excel 和SPSS 23．0 進行數(shù)據(jù)分析和處理，計量資料用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比表示，組間等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理管理者胰島素注射知識得分情況

本次調(diào)查結果顯示：護理管理者胰島素注射知識得分中位數(shù)為15．00（12．25，17．00）分，具體得分評價等級為：29．33%（149/508）為良好，45．67%（232/508）為合格，25．00%（127/508）為差。分析知識部分題目得分率發(fā)現(xiàn)：21 道題中共有5 題得分率不足60%，其中“胰島素筆注射完畢拔出針頭后，注射部位是否需要按壓”一題正確率最低（25．98%）。各個題目得分率及所屬維度情況見表1。

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2.2 護理管理者知識得分的單因素分析

本研究納入的護理管理者絕大多數(shù)為女性（99．02%），35 歲及以上者占90．55%，工作年限≥10 年者占97．05%，來自內(nèi)分泌科的護理管理者占4．13%，但具有糖尿病?？谱o士資質(zhì)的護理管理者僅占6．30%。知識得分單因素分析發(fā)現(xiàn)：是否為糖尿病?？谱o士、不同的所在科室床位數(shù)、所在科室是否為內(nèi)分泌科、所在醫(yī)院是否定期開展胰島素注射技術相關培訓的護理管理者之間的知識得分比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0．05），詳見表2。

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2.3 護理管理者所在科室胰島素管理現(xiàn)狀分析

本調(diào)查結果顯示，絕大多數(shù)（86．22%）的科室將患者正在使用的胰島素統(tǒng)一專區(qū)存放。不同知識得分等級的護理管理者在是否常溫保存患者正在使用中的胰島素、如何管理患者自備的胰島素筆、醫(yī)生是否為自備胰島素患者開注射醫(yī)囑及是否正確進行皮下注射胰島素開封后有效期管理方面的比較中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），詳見表3。

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3 討論

3.1 護理管理者胰島素注射相關知識水平有待提升

胰島素作為醫(yī)院最常見的處方藥物之一，如果使用不當會對患者造成傷害[7]。護理管理者作為胰島素全環(huán)節(jié)管理及質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)的關鍵人員之一，其知識水平對于科室胰島素規(guī)范管理、保障患者用藥安全具有重要意義。本研究結果顯示，護理管理者胰島素注射知識得分中位數(shù)為15．00（12．25，17．00）分，29．33%為良好，45．67%為合格，25．00%為差，其中得分率不足60%的共有5 題，分別為胰島素制劑分類（51．57%）、胰島素注射部位輪換（48．43%）、胰島素混勻方法（47．24%）、注射完畢后針頭的正確處理方法（44．88%）及胰島素筆注射完畢拔出針頭后注射部位是否需要按壓（25．98%），進一步說明護理管理者的胰島素注射知識水平仍有待提升，與徐蓉等[11]的研究結果一致，這可能是由于本研究中絕大多數(shù)護理管理者不是來自內(nèi)分泌科病房，且具有糖尿病?？谱o士資質(zhì)的護理管理者僅占6．30%，因此，關于胰島素注射技術相關知識相對欠缺。盡管本研究中護理管理者胰島素注射相關知識水平仍不理想，但高于國內(nèi)其他研究報道[11-13]，這可能是因為本研究的調(diào)查對象為護理管理者，而其他研究報道的結果是基于臨床護士開展的調(diào)查。Liao 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，工作年限越長、技術職稱越高，護理人員的胰島素注射知識水平越高，而臨床上護理管理者的工作年限和技術職稱一般均高于臨床護士。本研究知識得分單因素分析發(fā)現(xiàn)：是否為糖尿病?？谱o士、不同的所在科室床位數(shù)、所在科室是否為內(nèi)分泌科、所在醫(yī)院是否定期開展胰島素注射技術相關培訓的護理管理者之間的知識得分比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0．05），與其他研究[12，14]結果相似，這可能與糖尿病專科護士及內(nèi)分泌科護理人員接受胰島素注射相關知識及技能的培訓較多有關[13]。胰島素注射技術既往被視為內(nèi)分泌專科技術操作，但隨著胰島素院內(nèi)應用普遍性的提高，胰島素注射技術及規(guī)范管理已成為全院必不可少的環(huán)節(jié)，為了更好地為患者提供胰島素治療，醫(yī)療保健人員不僅需要更好地培訓，還需要開發(fā)內(nèi)部（團隊方法）和外部集成（專家支持）的支持系統(tǒng)[15]。一方面，應將高警示藥品管理、胰島素相關知識等方面的培訓納入全員繼續(xù)教育、考核和質(zhì)量控制的范疇，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部糖尿病?？谱o士、糖尿病?？坡?lián)絡護士及內(nèi)分泌科護士的作用，定期聯(lián)合開展糖尿病?？浦R和操作技能培訓，著力于保證培訓效果顯著持久、知識更新及時、信息傳遞與反饋有效[16]，不斷提高護理管理者對胰島素風險管理的意識和知識水平，最大程度地減少用藥錯誤的發(fā)生，以保證胰島素院內(nèi)使用的規(guī)范性與安全性；另一方面，可通過向已在胰島素管理方面具有豐富經(jīng)驗和實踐基礎的機構或部門尋求專家支持，如醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)部醫(yī)院間尋求?？茖谥С?，以保證胰島素管理的同質(zhì)化、標準化。

3.2 護理管理者對胰島素全環(huán)節(jié)管理的規(guī)范性有待改進

胰島素的用藥風險存在于醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，降低胰島素用藥錯誤風險應當從密切關注藥品使用各環(huán)節(jié)入手，本研究結果顯示：北京市各級醫(yī)療機構的胰島素各環(huán)節(jié)的管理控制措施規(guī)范性有待加強，與袁麗等[17]的研究結果一致。首先，胰島素的正確保存是準確給藥的前提，病區(qū)藥品存儲環(huán)節(jié)是病區(qū)藥品管理的重要組成部分，藥品存儲不當可增加用藥錯誤的風險[1]，本研究中大多數(shù)護理管理者所在科室對于胰島素的管理較為規(guī)范，且知識得分等級越高的護理管理者，胰島素存儲環(huán)節(jié)管理越規(guī)范（P＜0．05），如將不同種類胰島素專區(qū)、多柜存放等，但仍有32．29%的護理管理者所在科室由患者自行保管胰島素，未對胰島素進行“多規(guī)”、標識管理，甚至將胰島素放置于患者床旁，將會影響用藥安全和治療效果[18]。其次，住院期間執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備護士執(zhí)業(yè)資格的人員，且胰島素為高危藥品，應由專業(yè)人員注射，保證準確給藥，減少不良事件發(fā)生[17]。本研究中15．16%的護理管理者報告所在科室患者在住院期間自己注射胰島素，且近1/3 的護理管理者所在科室醫(yī)生未給自備胰島素患者開注射醫(yī)囑。患者用藥是給藥環(huán)節(jié)的最后一個步驟[19]，患者住院期間不可避免地需要進行藥物調(diào)整，醫(yī)生處方開具后的傳遞過程最易引起患者傷害，如患者自行注射胰島素，缺少護士的“三查七對”，將使用藥錯誤的發(fā)生率極大提高。此外，患者用藥依從性錯誤較其他用藥錯誤更難被察覺，需要醫(yī)務人員高度重視[3]。因此，盡管患者居家時需要自行注射胰島素，但患者住院期間仍建議由醫(yī)生開具注射醫(yī)囑、護士核對并執(zhí)行胰島素注射，以實現(xiàn)每一環(huán)節(jié)均符合“醫(yī)囑-患者-藥品”的管理要求。總之，科室胰島素儲存與使用管理是保障患者用藥安全的關鍵環(huán)節(jié)，也是科室護理質(zhì)量管理的重點[10]。然而護理管理者由于自身關于胰島素存儲、使用等環(huán)節(jié)的知識欠缺，會使其管理不夠規(guī)范，極大增加患者用藥風險。因此，應提高護理管理者胰島素相關知識水平，進而提升其規(guī)范化管理水平。此外，糖尿病專科領域的快速發(fā)展，使得胰島素藥物種類日漸豐富，為患者提供更多用藥選擇的同時也為胰島素安全管理提出了挑戰(zhàn)，必須加強規(guī)范胰島素全環(huán)節(jié)管理，制定病區(qū)藥品存儲、更新、使用等標準化流程，前瞻性地設計和實施策略來降低用藥錯誤的風險，有條件的醫(yī)療機構可聯(lián)合信息系統(tǒng)和計算機軟件等信息化手段[20]，采用智能藥柜、條形碼管理等措施推進藥品管理，實施胰島素定位、數(shù)量、批號、有效期等的規(guī)范化、智能化和信息化管理，實現(xiàn)胰島素的全程可追溯[1，6]，最大程度減少可預防的胰島素用藥錯誤，維護患者用藥安全[18]。各級醫(yī)療機構應定期更新胰島素相關藥物規(guī)范管理要求，建立住院患者胰島素使用的閉環(huán)管理流程，并將胰島素管理納入全院護理質(zhì)量管理體系，建立全院胰島素管理質(zhì)量評價指標，定期進行質(zhì)量控制督察，促進全院胰島素管理質(zhì)量持續(xù)改進[10]。

4 小結

本研究通過對北京市28 所醫(yī)療機構護理管理者胰島素注射相關知識及管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)護理管理者的知識水平及管理規(guī)范性尚需要提升。這也提示應提高對胰島素風險管理的意識水平，強化胰島素相關制度、流程管理的同時，加強護理管理者在胰島素相關知識等方面的培訓，多措并舉提高對病區(qū)藥品存儲、使用等全環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，減少可預防的胰島素相關用藥錯誤，保障患者用藥安全。

致謝：感謝中華護理學會糖尿病護理專業(yè)委員會及護理管理專業(yè)委員會提供的平臺支持，感謝所有參與調(diào)查的護理人員。