楊曉娟,繆云仙,徐嘉苑,李華芳

單側(cè)聲帶麻痹(unilateral vocal fold paralysis,UVFP)是甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙的最常見原因,主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、氣息聲、說話不持久、無法大聲說話,部分有飲水嗆咳、咳嗽咳痰無力[1]。喉返神經(jīng)損傷是導致甲狀腺切除術(shù)后病人聲帶麻痹的最常見因素。研究顯示,將嗓音訓練應用于甲狀腺切除術(shù)后病人嗓音障礙的康復治療能取得積極效果[2],然而目前尚缺乏最佳介入時機的研究,且各種訓練方法對甲狀腺術(shù)后UVFP的臨床療效也未得到公認[3]。本研究擬觀察早期嗓音訓練在甲狀腺腫瘤術(shù)后UVFP病人嗓音康復中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年1月—2022年6月我科收治的甲狀腺切除術(shù)后UVFP病人為研究對象。納入標準:1)甲狀腺術(shù)后第2天電子喉鏡檢查證實為UVFP;2)年齡18～60歲;3)此前未接受過嗓音訓練;4)意識清醒,無精神疾病或認知障礙;5)知情同意,自愿參加本研究。排除標準:1)非首次行甲狀腺切除術(shù);2)合并其他惡性腫瘤;3)鼻腔、口腔、咽、喉、食管結(jié)構(gòu)異常;4)術(shù)前喉鏡檢查顯示有咽喉疾病、聲帶活動異常;5)術(shù)前簡化版嗓音障礙指數(shù)量表(Voice Handicap Index-10,VHI-10)評分>0分;6)病人或家屬無法配合完成電話及微信隨訪。病例剔除標準:1)所有符合入選標準,簽署知情同意書,但未完成干預方案規(guī)定觀察周期者;2)依從性差,嚴重違背試驗方案者;3)在臨床試驗過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)進行試驗者;4)術(shù)后未規(guī)范口服左甲狀腺素片者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各34例,兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號:SLKYLX2022156)。

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例(%)

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組在甲狀腺腫瘤圍術(shù)期護理常規(guī)基礎上實施嗓音衛(wèi)生宣教,包括以下內(nèi)容:1)向病人介紹喉部的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)聲的基本原理、術(shù)后出現(xiàn)嗓音問題的病因;2)禁煙酒,少食辛辣刺激、高糖及冰冷的食物,少食燒烤、宵夜,避免飲用咖啡、濃茶、可樂,多飲溫水,多食水果蔬菜,保持飲食清淡;3)出院后強身健體、進行適當?shù)挠醒踹\動,如快走和慢跑,作息規(guī)律,避免上呼吸道感染,保證充足睡眠;4)避免高強度、高頻率、長時間地過度用聲,保持心境平和,避免沖動,勿生氣,避免與他人爭執(zhí)、吵架;5)注重交談距離,交談時走近對方交談,輔助拍手、握拳等肢體語言,用聲時減少周圍的噪聲,在大房間或?qū)θ巳赫f話時使用擴音設備,盡量柔聲說話,但不要用耳語,說話時保持身體放松;6)保持聲帶濕化,每日飲水量大于2 000 mL,養(yǎng)成隨時隨地、少量多次飲水習慣,喝水時要讓水在口腔內(nèi)多停留一些時間,變暖、滋潤完口咽腔黏膜后再小口吞咽,環(huán)境過于干燥、濕度較小時,可使用加濕器;7)進行發(fā)音體位訓練,指導病人在直立、坐位或平臥情況下,頭部、頸部以及背部軸線應保持在同一方向上,同時雙肩平放與脊柱保持垂直,當病人發(fā)音時下顎放松并輕微內(nèi)收,頸部自然挺立,以避免腹肌緊張與下顎僵硬影響呼吸運動以及發(fā)音功能;8)術(shù)后1個月內(nèi)每2周進行1次電話隨訪,了解病人機體康復情況和嗓音康復情況,了解病人執(zhí)行嗓音宣教內(nèi)容的情況,如有遺忘再次給予指導。

1.2.2 試驗組干預方法

試驗組在甲狀腺腫瘤圍術(shù)期護理常規(guī)基礎上實施早期嗓音訓練,包括吸管發(fā)聲訓練、發(fā)聲阻力訓練和拉伸放松訓練3個部分。

1.2.2.1 吸管發(fā)聲訓練

1)首先訓練腹式呼吸。病人取坐位,初學者可使用平臥位,自然放松,將雙手置于下腹部,肚臍下5 cm左右,用鼻子吸氣,吸氣時腹部隆起,做到深入、自然,用縮唇呼氣,呼氣時腹部內(nèi)收,用手感知雙手隨呼吸起伏變化,做到平穩(wěn)、持久,如存在胸式呼吸模式予以糾正。2)在腹式呼吸的基礎上進行吸管發(fā)聲訓練。準備1根口徑5 mm的塑料吸管,含住吸管,首先用病人舒服的音高發(fā)“嗚”音,拖長一段時間,練習1 min,然后進行滑音練習,由低音滑向高音,再由高音回到低音,練習2 min;最后進行重音練習,喉部放松,腹部給力,發(fā)短促的“嗚”音,練習1 min。3)術(shù)后第3天開始訓練,每天練習6次,每次5 min,共練習4周。

1.2.2.2 發(fā)聲阻力訓練:測量目標音量

請病人自然舒適地讀3 min閱讀材料,以中間2 min的平均音量作為練習者的習慣音量,然后請病人分別以最大音量和最小音量發(fā)“a:”音,測最大和最小音量的差值,即音量范圍;訓練時要求達到的目標音量應比習慣音量高出音量范圍50%～60%。訓練步驟:1)以目標音量發(fā)“a:”音,用最長發(fā)聲時間練習8遍;2)以目標音量發(fā)“a:”音,從最低音滑到最高音,再滑到最低音,重復8遍;3)用高亢的音高大聲說10個常用短語,每個說2遍;4)用低沉的音高說10個常用短語,每個說2遍;5)想象處于一個嘈雜的環(huán)境中,大聲對話3～5 min。以上發(fā)聲阻力訓練從術(shù)后第3天開始訓練,每天練習2次,每次把訓練步驟的內(nèi)容重復2遍,共練習4周。

1.2.2.3 拉伸放松訓練

包括肩頸部放松訓練和喉部按摩放松。1)肩頸部放松訓練:頸部前屈、頸部后伸、向左側(cè)頭、向右側(cè)頭,每個動作在最大限度上盡力維持5 s,重復10次。2)喉部按摩放松:從上到下,拇指和食指按住舌骨兩端滑動至鎖骨上,重復10次;甲狀軟骨左右搖晃,重復10次;舌骨左右搖晃,重復10次;舌骨軟骨打圈式按揉,重復10次;甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨分離式牽伸,重復10次。3)術(shù)后第10天開始訓練,每天練習2次,每次把訓練步驟的內(nèi)容重復2遍,共練習3周。

1.3 評價指標

甲狀腺切除術(shù)后第2天及干預4周后進行評價。1)VHI-10評分:VHI-10將嗓音異常對病人造成的影響分為功能、生理和情感3個維度,共計10個條目,條目采用Likert 5級評分法,0～4分代表該項發(fā)生的頻率,0分為“無”、1分為“很少”、2分為“有時”、3分為“經(jīng)?！?、4分為“總是”,總分為0～40分,總分越高說明病人感知的發(fā)音障礙越嚴重,對其生活質(zhì)量影響越大。2)聲門閉合程度:由鼻咽喉內(nèi)鏡檢查室專職醫(yī)生通過電子喉鏡檢查進行判斷(發(fā)音時聲門完全閉合、有部分裂隙、有大部分裂隙、完全不閉合)。發(fā)音時聲門閉合程度越好,則表示病人聲帶運動越好,嗓音質(zhì)量越好,氣息聲越少。3)最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT):病人平靜休息狀態(tài)下,取坐位,上身直立,盡量深吸氣后以最舒適的響度持續(xù)發(fā)元音/a:/音,發(fā)聲持續(xù)至不能發(fā)出聲音并用盡氣息為止,記錄發(fā)聲時間,以秒(s)作為單位,小數(shù)點后四舍五入,MPT越長,表示聲帶功能越好,病人發(fā)聲越持久。4)最大音量測定:使用“分貝測試儀”軟件,測量時環(huán)境噪聲<40 dB,讓病人保持口唇距手機麥克風30 cm,且處于同一水平線,然后以最大音量發(fā)元音/a:/音,音量越大則表示病人的聲帶伸縮能力越強,嗓音質(zhì)量越好。5)吞咽功能:使用洼田飲水試驗(water swallowing test,WST)評價病人的吞咽功能,測量時先讓病人單次喝下2茶匙或3茶匙水,如無問題,再讓病人一次性喝下30 mL水,然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。評價標準為,能1次并在5 s內(nèi)飲完,無嗆咳、停頓為Ⅰ級;1次飲完,但超過5 s或分2次飲完,無嗆咳、停頓為Ⅱ級;能1次咽下,但有嗆咳為Ⅲ級;分2次及以上咽下,但有嗆咳為Ⅳ級;頻繁嗆咳,不能全部咽下為Ⅴ級[4]。WST評級越高表示吞咽障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預前后VHI-10評分、MPT、最大音量比較

表3 兩組病人干預前后聲門閉合情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人干預前后WST評級比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 實施早期嗓音訓練可促進甲狀腺術(shù)后UVFP病人聲門閉合

聲帶麻痹病人主要的器質(zhì)性改變?yōu)槁曢T閉合不全[5]。本研究分別在術(shù)后第2天和術(shù)后1個月對病人實施電子喉鏡檢查評估聲門閉合程度,結(jié)果顯示,術(shù)后1個月試驗組病人聲門閉合程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示實施早期嗓音訓練可促進甲狀腺術(shù)后UVFP病人聲門閉合。黃前進等[6]對24例聲門閉合不全的功能性嗓音障礙病人進行嗓音訓練,結(jié)果顯示嗓音訓練能有效改善聲門閉合及嗓音質(zhì)量,與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能與早期嗓音訓練能有效預防或延緩患側(cè)聲帶萎縮,并且促進健側(cè)聲帶代償性運動形成有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)病理生理學的研究結(jié)果,肌張力的萎縮變化與肌肉使用不足的持續(xù)時間有關(guān)[7],而早期嗓音訓練可以預防或延緩肌肉萎縮。此外,以往的研究表明,通過科學的發(fā)聲練習可以使UVFP病人形成適當?shù)拇鷥敊C制,改善聲門閉合,避免不良的代償行為,包括聲門上前后或側(cè)側(cè)收縮、假聲和咽肌收縮[8-10]。嗓音/語音治療可能帶來的好處可以在1個療程或2個療程后確定。多項研究表明,4～6周是病人從語音治療中獲得持續(xù)受益的最短時間,本研究干預時間為4周,同樣使病人取得了較好的應用效果。如果UVFP病人沒有治療禁忌,且病人愿意接受,建議臨床上盡早實施嗓音訓練[11]。

3.2 實施早期嗓音訓練可延長甲狀腺術(shù)后UVFP病人MPT

氣流形成聲門下壓并沖擊聲帶是嗓音形成的重要過程,被稱為嗓音空氣動力學。MPT是嗓音空氣動力學的重要指標,是評價病人發(fā)音時有效控制氣壓能力的一種簡單方法,也是衡量言語呼吸支持能力的最佳指標[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月試驗組病人MPT長于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與其他學者的研究結(jié)果一致[13-16]。早期嗓音訓練可明顯改善UVFP病人MPT,可能的原因:聲帶麻痹病人嗓音障礙主要由聲帶關(guān)閉不全器質(zhì)性改變引起,此時閉合聲門需要更強的動力,早期嗓音訓練中腹式呼吸練習可增加有效吸氣,改善呼吸模式,增加肺儲氣量,提高聲門下氣流量,有效避免因氣流不足引起的嗓音障礙,改善喉發(fā)聲功能。

3.3 實施早期嗓音訓練可提高甲狀腺術(shù)后UVFP病人最大音量

音量大小與聲帶振動的振幅有關(guān),振幅越大,音強越高,反之振幅越小,音強越低[17]。振幅的強弱與聲門下壓和通過聲門的氣流量及速度有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月試驗組病人最大音量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),可能與嗓音訓練能增加通過聲門的氣流且升高聲門下壓,從而使聲帶的振幅增強有關(guān)。本研究使用的嗓音訓練技術(shù)強化了發(fā)聲阻力訓練,旨在預防病人患側(cè)聲帶萎縮,促進聲門閉合。嗓音的大小對人類情感表達有重要意義,甲狀腺術(shù)后UVFP病人想要靈活地控制發(fā)音,要求在聲門閉合良好狀態(tài)下及氣息聲改善的情況下加入更多的嗓音訓練內(nèi)容,如軟啟聲練習和響度梯度訓練等。

3.4 實施早期嗓音訓練可改善甲狀腺術(shù)后UVFP病人飲水嗆咳情況

喉上神經(jīng)內(nèi)支為分布在聲門裂黏膜表面的感覺神經(jīng),如在甲狀腺術(shù)中損傷,病人會出現(xiàn)喉部黏膜感覺喪失,進食,尤其是飲水時易發(fā)生誤咽而嗆咳[18]。喉上神經(jīng)外支則沿頸動脈鞘背側(cè)與甲狀腺上動脈伴行至甲狀腺上極后方入喉,是支配環(huán)甲肌的唯一運動神經(jīng),環(huán)甲肌是不可或缺的聲帶緊張肌,在維持聲帶張力使產(chǎn)生高頻振動上發(fā)揮重要作用,其損傷可能導致聲音低沉,無法持久發(fā)聲[19]。由于目前仍沒有統(tǒng)一且明確的喉上神經(jīng)損傷診斷標準,且癥狀較為隱匿,因此喉上神經(jīng)功能的保護尚未得到足夠的重視[20]。本研究未對聲帶麻痹的具體類型進行探究,但是在68例病人中,有38例(55.9%)出現(xiàn)了不同程度的飲水嗆咳(WST評級≥Ⅲ級),提示在甲狀腺切除術(shù)中需重視對喉上神經(jīng)的保護。術(shù)后1個月,35例病人中,有6例(8.9%)WST評級為Ⅲ級,飲水嗆咳癥狀改善,較嗓音功能恢復較早,與其他學者的報道一致[21-22]。試驗組病人飲水嗆咳改善程度優(yōu)于對照組,究其原因,可能與嗓音訓練能促進聲門閉合,提高氣道保護能力有關(guān)。國內(nèi)外多項以吞咽障礙合并嗓音障礙病人為研究對象的研究結(jié)果顯示,嗓音訓練不僅能改善病人吞咽時舌運動能力,而且還能增加吞咽效率,減少口腔內(nèi)的殘留物及口腔傳輸時間[23-27]。

此外,不能忽視飲水與嗓音功能的相互關(guān)系,飲水嗆咳對嗓音功能的影響主要體現(xiàn)在以下兩個方面。一是,飲水常嗆咳使病人術(shù)后肺部感染和咳嗽咳痰的概率增加,直接影響病人的呼吸功能,而呼吸功能是決定病人嗓音功能的重要因素;二是,飲水常嗆咳使病人害怕飲水,從而減少了水分攝入,水分攝入不足會導致病人聲帶缺水,進而影響發(fā)聲及嗓音訓練。因此,需重視對甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹病人飲水嗆咳的處理。本研究中,對于WST評級為Ⅲ級的病人,指導其選用缺口杯飲水并給予吞咽姿勢和手法代償,如配合低頭吞咽法、聲門上吞咽法、患側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽法,病人飲水嗆咳得到有效改善。對于WST評級為Ⅳ級和Ⅴ級的病人,進一步行吞咽容積黏度測試(V-VST),根據(jù)測試結(jié)果進行液體加稠,增稠劑輔助飲水,也可滿足病人每日的飲水需求。

3.5 實施早期嗓音訓練與實施嗓音衛(wèi)生宣教相比,甲狀腺術(shù)后UVFP病人VHI-10評分無明顯差異

主觀嗓音質(zhì)量評估是從病人的角度出發(fā),評價系統(tǒng)性嗓音訓練對病人嗓音的改變效果,可協(xié)同客觀嗓音聲學參數(shù),進一步分析系統(tǒng)性嗓音訓練改善語言功能的效果[28]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人術(shù)后1個月VHI-10評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析其原因,可能與術(shù)后1個月嗓音功能恢復程度未達到病人心理預期及其嗓音社會適應水平有關(guān)。病人常被告知術(shù)后嗓音障礙是暫時性的,但在實際的康復過程中病人會遇到一系列問題,對其生活和工作造成不可避免的影響,尤其對于從事用嗓相關(guān)職業(yè)的群體,如教師、醫(yī)務工作者、銷售、個體經(jīng)營者、律師、職員、管理者、播音主持等,因此即便嗓音評估的客觀參數(shù)逐步得到改善,但病人對自我嗓音狀況的主觀評價并不樂觀。任婷婷[29]使用VHI-10量表對甲狀腺腫瘤術(shù)后病人不同時間點的嗓音功能進行主觀評估,結(jié)果顯示術(shù)后病人的主觀嗓音感受與術(shù)后時間并無明顯相關(guān)性,其原因可能與手術(shù)后病人的心理承受能力有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究制定的甲狀腺術(shù)后UVFP病人早期嗓音訓練方案具有較強的安全性、可行性和科學性,可促進聲門閉合、延長發(fā)聲時間、提高音量、改善飲水嗆咳,能有效促進病人康復,可作為甲狀腺術(shù)后UVFP病人嗓音障礙觀察期內(nèi)一種簡單、有效的干預措施。但實施早期嗓音訓練的病人術(shù)后1個月時仍然存在不同程度的嗓音問題,需引起醫(yī)護人員的關(guān)注。本研究的局限性在于干預時間較短,樣本量較小,未來可進行多中心、大樣本研究,延長干預及隨訪時間,深入探討該方案對甲狀腺術(shù)后UVFP病人嗓音功能的影響。