趙談慧敏,丁紅忠

安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院:1.全科醫(yī)學科;2.口腔科,安徽合肥 238000

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病(CVD)終末期的表現(xiàn)。根據(jù)美國心臟協(xié)會與美國國立衛(wèi)生研究院聯(lián)合發(fā)布的2020年的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù),CHF是導致CVD死亡的主要原因[1]。因CHF的高患病率和高病死率,對其進行預防、早期治療以及改善預后顯得格外重要。牙周炎是一種慢性多因素炎癥性疾病,特征是牙齒和骨骼之間的附著喪失以及骨質流失,最終導致牙齒喪失。牙周反復慢性感染不僅會對牙周支持組織造成嚴重損傷,其引起的全身炎癥反應也是冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死、高血壓、CHF等CVD的重要危險因素[2]。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是診斷CHF的有效生物標志物,有研究表明牙周炎癥可以導致全身炎癥并引起血漿NT-proBNP水平升高[3]?；诖?筆者以NT-proBNP水平為切入點,探討CHF患者NT-proBNP水平和牙周炎的關系以及唾液NT-proBNP作為CHF患者診斷和隨訪的新指標的可行性,旨在指導CHF伴或不伴牙周炎患者的口腔衛(wèi)生保健、相關治療以及預后的改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年12月至2022年4月本院收治的96例CHF患者作為研究對象,按照是否合并牙周炎分為病例組(48例)與對照組(48例)。病例組中男28例、女20例,平均年齡(73.17±10.21)歲,吸煙14例,飲酒10例,高血壓病史26例,糖尿病病史8例;對照組中男26例、女22例,平均年齡(75.71±8.27)歲,吸煙10例,飲酒10例,有高血壓病史22例,有糖尿病病史10例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(KYXM-202211-004),所有患者及家屬均對研究過程知情同意。

納入標準:(1)符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[4]中CHF診斷標準;(2)入院及出院時血漿和唾液標本齊全;(3)住院時間5～8 d;(4)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級均為Ⅲ級。排除標準:(1)牙齦出血處于活動期的患者;(2)孕產(chǎn)婦,有精神疾病病史、嚴重腎功能不全、肌肉骨骼疾病、自身免疫性疾病、近期手術或創(chuàng)傷史以及惡性腫瘤病史的患者;(3)過去半年內接受過牙周基礎治療者。

1.2儀器與試劑 主要儀器與耗材包括MAGICL6000全自動化學發(fā)光測定儀(南京市基蛋生物科技股份有限公司)、RT-6100酶標分析儀(深圳雷杜生命科學股份有限公司)、自動平衡離心機(南京昕儀生物科技有限公司)、高精度加樣器及槍頭、37 ℃恒溫箱、醫(yī)用超低溫保存冰箱(-80 ℃)、一次性唾液收集器、離心管、凍存管、凍存盒、試管架、一次性塑料吸管。主要試劑包括NT-proBNP檢測試劑盒(化學發(fā)光免疫分析法)、NT-proBNP酶聯(lián)免疫分析試劑盒(江萊生物)、蒸餾水或去離子水。

1.3方法

1.3.1血漿NT-proBNP測定 分別采集兩組患者入院及出院當天的靜脈血5 mL,以4 000 r/min的轉速離心15 min后取上清液,采用化學發(fā)光免疫分析法測定血漿NT-proBNP,試劑盒由南京市基蛋生物科技股份有限公司提供,通過MAGICL6000全自動化學發(fā)光測定儀進行測定。

1.3.2唾液標本收集、保存與測定 分別采集所有患者入院及出院當天上午8:00—10:00的唾液標本。采集前受試者不刷牙不進食,使用清水漱口,靜坐10 min后舌下含棉條5 min刺激唾液分泌,收集唾液2 mL,以4 000 r/min的轉速離心5 min后取上清液1 mL保存于-80 ℃超低溫冰箱。測定前1 h室溫下解凍標本,使用酶聯(lián)免疫分析試劑盒測定唾液NT-proBNP(由RT-6100酶標分析儀完成)。

1.3.3牙周檢查和口腔健康影響程度評估 由一名經(jīng)過專業(yè)培訓的檢查人員使用牙周探針探診所有受試者牙周情況,記錄牙周參數(shù):附著喪失(AL)、牙周探診深度(PD)、探診后出血(BOP)發(fā)生情況、牙石指數(shù)(CI)。使用口腔健康影響程度量表(OHIP-14)計算得分,分值越高表示口腔健康狀況對日常生活影響越大。

1.3.4治療方法 患者入院后均予以利尿、強心、擴血管、調脂、抗血小板聚集、改善心室重構等心內科相關專科治療,依據(jù)患者病情采取個體化治療。本研究未對牙周炎患者進行牙周基礎治療。

2 結 果

2.1兩組患者牙周參數(shù)及OHIP-14評分比較 病例組牙周參數(shù)AL、PD、BOP陽性率、CI及OHIP-14評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牙周參數(shù)及OHIP-14 評分比較[M(IQR)或n(%)]

2.2兩組NT-ProBNP水平比較 病例組入院、出院血漿NT-ProBNP水平及出入院血漿NT-ProBNP下降百分比高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者入院、出院唾液NT-ProBNP水平以及出入院唾液NT-ProBNP下降百分比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組NT-ProBNP水平比較[M(IQR)或

2.3血漿和唾液NT-ProBNP的相關性分析 Spearman相關分析顯示,血漿NT-proBNP水平與唾液NT-proBNP均呈弱的正相關(P<0.05)。見表3。

表3 血漿和唾液NT-ProBNP相關性的分析

2.4血漿和唾液NT-ProBNP的Bland-Altman一致性分析 病例組的95%一致性上下限(LoA)為-9 394.49～27 181.76,有97.92%(94/96)的點在一致性界限內;對照組的95%LoA為-485.92～2 667.34,有96.88%(93/96)的點在一致性界限內。

3 討 論

牙周炎作為一種常見病和高發(fā)病,是影響口腔健康及生活質量的重要因素,本研究中兩組牙周參數(shù)以及OHIP-14評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明合并牙周炎的CHF患者的口腔健康狀況明顯差于牙周健康的CHF患者。牙周慢性炎癥會影響患者的日常生活,降低生活質量。大量研究證實,牙周炎是CVD的獨立危險因素,目前針對牙周炎和CVD間關系的研究主要側重于牙周炎和心肌梗死、冠心病以及高血壓間的關聯(lián)[5-6],CHF是CVD的終末期表現(xiàn)和最主要死因,因此有理由推測其與牙周炎之間亦存在相關性。2004年一項關于美國國家健康和營養(yǎng)狀況的橫斷面研究提出,居民自我報告的牙周炎是心力衰竭的獨立危險因素[7],CHF患者的牙周炎患病率及嚴重程度比健康人群高[8],且牙周狀況越差,CHF的NYHA分級越高[9]。心肌肥厚是CHF的重要病因,也是CHF代償?shù)暮蠊?牙周炎引起的全身炎癥狀態(tài)會導致冠狀動脈微血管內皮的氧化應激,促進病理性心肌肥厚[10]。研究表明,牙齦卟啉單胞菌可激活諸多信號通路,誘導心肌細胞肥大,并通過氧化應激作用加重病理性心肌肥厚,進而指出血清中抗牙齦卟啉單胞菌抗體水平高的CVD患者表現(xiàn)為較高的CHF發(fā)病率[11]。這表明牙周致病菌可能是導致牙周炎與CHF相互關聯(lián)的重要因素。

利鈉肽是由心血管組織分泌的活性多肽,具有擴血管、利鈉、利尿的作用。NT-proBNP和B型鈉尿肽(BNP)同屬鈉尿肽家族,主要由心室肌細胞合成和分泌,由左心室壁張力調節(jié),NT-proBNP半衰期長、體外穩(wěn)定性好、特異度和靈敏度高,在評估心血管功能和狀態(tài)方面,比BNP更準確。NT-proBNP水平受性別、年齡、貧血、糖尿病、腎功能不全、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、肥胖和炎癥等多種因素影響[12],炎癥作為其中重要影響因素之一,近些年得到越來越多的關注。研究證實NT-proBNP是可在炎癥過程中表達的因子,炎癥和感染刺激會使NT-proBNP水平升高[13]。本研究選取患者的住院時長基本一致,心功能分級一致,入院后按照CHF心內科治療原則予以診治,對所有患者的牙周情況未實施干預,結果顯示入院和出院時CHF合并牙周炎患者的血漿NT-proBNP水平均高于單純CHF患者,表明在排除其他因素影響后,牙周炎仍可能是CHF的一個重要危險因素。牙周炎作為慢性感染源,其感染因素的解除或許有利于降低CHF的發(fā)病風險、延緩其病程。研究證實,完善的牙周基礎治療可使CHF合并牙周炎患者血漿BNP水平顯著降低,說明炎癥因子的消除可以改善CHF患者的心功能指標水平[13-14]。因此,改善牙周健康,保持良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境對于CHF患者生活質量的改善有指導意義。

在出入院NT-proBNP下降百分比的比較中,筆者期望得出的結果是病例組NT-proBNP下降百分比小于對照組,以說明對照組在經(jīng)過心血管內科?？浦委熀驨T-proBNP水平的改善效果優(yōu)于病例組,進而得出牙周炎會影響CHF預后的結論。然而,病例組出入院血漿NT-proBNP下降百分比高于對照組(P<0.05),兩組出入院唾液NT-proBNP下降百分比比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與本研究樣本量較小,患者個體差異,對藥物耐受情況以及治療方案(具體藥物、劑量、用藥時間)不完全相同有關。CHF本身對NT-proBNP的影響遠大于牙周炎,可掩蓋部分牙周炎對NT-proBNP的影響,這也是其中一個可能的因素。

因CHF較高的發(fā)病率、病死率和再住院率[15],在出院時通常需檢測NT-proBNP以判斷患者預后,血液被認為是評估人體健康狀況的最佳體液[16],血漿NT-proBNP是當前臨床常用標志物。人類全口唾液又稱血漿超濾液,由唾液腺分泌,并含有信息蛋白和肽,血液中約20%的蛋白質存在于唾液中[17]。過去十年,肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、腦鈉肽、C反應蛋白和白三烯B4等多種生物標志物陸續(xù)在人類唾液中被檢測到,這些生物標志物通過被動擴散、主動轉運等方式進入唾液,可以很好地反映機體的生理功能[18]。唾液檢測法作為一種非侵入性的方法,操作簡單快捷,可減輕患者抽血的不適,減少人力、經(jīng)濟成本以及醫(yī)護人員針刺傷和血源性感染的風險,且唾液本身不易凝集,與血液采樣相比,其表現(xiàn)出更小的局限性。

目前關于唾液中NT-proBNP水平的檢測,僅有的幾項研究,結果均顯示CHF患者的唾液NT-proBNP是可測得的:2012年,FOO等[17]使用免疫測定法來量化唾液NT-proBNP,結果顯示CHF患者唾液NT-proBNP的靈敏度為82.22%,特異度為100.00%,然而唾液和血漿NT-proBNP水平之間無相關性。DEKKER等[9]的研究結果表明,血漿、唾液NT-proBNP水平之間不存在相關性(r=0.006,P=0.66),但一致性良好;JOHARIMOGHADAM等[19]則發(fā)現(xiàn)唾液BNP水平和血漿NT-proBNP之間存在中等相關性(r=0.459,P<0.001),然而該研究檢測的是唾液BNP而不是NT-proBNP,結果有待考量。在筆者研究中,所有患者血漿和唾液中都能檢測到NT-proBNP,唾液NT-proBNP水平遠低于血漿,且兩組患者唾液NT-proBNP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮可能有以下原因:首先,唾液成分受多種變量影響,包括年齡、精神因素、溫度、生理節(jié)律、唾液刺激類型等[12],BELLAGAMBI等[20]提出在-20 ℃和-80 ℃的環(huán)境下唾液樣品可長時間保存,但是最佳儲存條件是-20 ℃下儲存2.5個月。本研究唾液標本檢測時間是在采樣后的5個月,因為整理標本還存在循環(huán)凍融的情況,采樣和分析時間上的差異造成的偏差是一大原因;其次,檢測血漿和唾液NT-proBNP所用試劑盒不同,且樣本量小也是重要原因。然而,Bland-Altman一致性分析結果顯示,血漿NT-proBNP與唾液NT-proBNP的一致性良好,這與DEKKER等[9]的研究結果一致,Spearman相關分析結果顯示,血漿NT-proBNP水平與唾液NT-proBNP呈較弱的正相關性,表明通過唾液檢測NT-proBNP是有參考價值的,未來需要更多的標本來驗證檢測唾液NT-proBNP的重要性及其與血漿NT-proBNP間的相關性,同時要克服唾液收集、儲存和分析過程中的不利條件,以促進唾液生物標志物在日常臨床實踐中的應用。

綜上所述,CHF和牙周炎之間存在關聯(lián),健康的牙周狀況對于CHF患者具有重要意義,唾液NT-proBNP在CHF的輔助診斷方面也表現(xiàn)出了一定價值,利用唾液檢測讓定期復查NT-proBNP更易被接受和依從,便于及時直觀地對CHF患者進行治療監(jiān)測,以及對健康人群和患有CVD但尚未出現(xiàn)CHF癥狀的患者進行心功能的篩查。然而僅通過NT-proBNP一種生物標志物進行CHF的隨訪以及作為證據(jù)來印證血漿和唾液間的一致性和相關性不夠有力,且本研究規(guī)模較小,亦未設置健康對照組,唾液NT-proBNP診斷CHF的參考值也無法得知。因此需要更大的樣本量(包括健康對照樣本)、更多的生物標志物聯(lián)合研究、更完善的檢測方法、更長時間的臨床干預研究來證實上述結論。未來對這方面的深入研究有望為牙周炎和CHF的聯(lián)合防控提供更多的依據(jù),也可為二者的防治提供新思路。