王 雪，孫 婧，柳艷麗

南陽市第二人民醫(yī)院，河南 473012

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的慢性病[1]。我國現(xiàn)階段受制于傳統(tǒng)文化、社會醫(yī)療環(huán)境與經(jīng)濟(jì)條件，病人在度過了急性期之后，大部分腦卒中病人需要回歸家庭繼續(xù)康復(fù)治療[2]。跌倒是康復(fù)期的常見并發(fā)癥之一。有調(diào)查研究表明，腦卒中病人在康復(fù)期發(fā)生跌倒的概率高達(dá)14%～39%[3]，而在出院后的半年時間又是跌倒的高發(fā)期，有超過70%的跌倒在這一時期發(fā)生[4-5]。跌倒不僅會給老年病人帶來嚴(yán)重的身體損傷[6]，而且會導(dǎo)致病人的心理恐懼[7]，進(jìn)而使病人對肢體活動失去信心，不利于病人的康復(fù)和預(yù)后。切實(shí)有效防范居家康復(fù)期老年病人跌倒是減輕病人負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量的必然要求[8]。共管模式是指在病人的治療康復(fù)過程中通過整合醫(yī)療系統(tǒng)，組建由各相關(guān)學(xué)科專家組成的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，利用良好的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為病人提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患的實(shí)時互動和醫(yī)療資源的高效利用，達(dá)到治療效果的最大化[9]。目前，國內(nèi)共管模式大多數(shù)是通過醫(yī)護(hù)人員共同管理并對病人進(jìn)行隨訪干預(yù)的方式進(jìn)行，而照顧者較少被納入管理系統(tǒng)中，其角色職能難以得到充分顯現(xiàn)。事實(shí)上，在回歸家庭康復(fù)過程中，照顧者在跌倒預(yù)防與康復(fù)管理中扮演很重要的角色，其照護(hù)態(tài)度和方式都會對病人的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生重大影響[10]。本研究在傳統(tǒng)共管模式的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了共管的范圍，將照顧者納入護(hù)患管理主體中，旨在構(gòu)建起以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)者、病人四位一體的防跌倒聯(lián)合管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮團(tuán)體照護(hù)的效能，最大限度減少跌倒的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2021 年12 月南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的100 例老年腦卒中病人及其照顧者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組各50例。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，首次發(fā)病且符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，經(jīng)過顱腦CT 或磁共振成像（MRI）確診；出院時功能獨(dú)立性量表（FIM）評分≥50 分，存在一定的肢體功能障礙；居家期間半年時間內(nèi)有固定的照顧者；病人居住地距離醫(yī)院≤20 km。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪或者中途退出；有精神病史或嚴(yán)重意識障礙，影響正常溝通交流；合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病以及心力衰竭、惡性腫瘤；出院后在社區(qū)或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療；病情不穩(wěn)定有加重傾向。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，認(rèn)知功能正常，溝通交流無障礙；小學(xué)及以上文化程度，會熟練使用移動智能設(shè)備；身體健康，無嚴(yán)重慢性病影響照護(hù)工作；能夠固定作為照顧者連續(xù)≥6 個月。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加和配合本研究；未完成研究而退出；照顧者在照顧期間發(fā)生重大疾病或應(yīng)激事件。本研究符合赫爾辛基宣言，病人及照顧者均自愿接受本次干預(yù)，簽署知情同意書，并已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)施前準(zhǔn)備

1.2.1 人員配置

成立由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、研究者共9 人組成的核心共管團(tuán)隊(duì)，要求成員具有?？埔陨蠈W(xué)歷，有6 年以上康復(fù)科、老年科或神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗(yàn)，具備較強(qiáng)的應(yīng)變能力和溝通能力。下轄5 個共管照護(hù)小組，小組由1名責(zé)任護(hù)士和8～10 名病人照顧者組成。責(zé)任護(hù)士作為病人、照顧者與多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)絡(luò)者、協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)病人健康檔案的記錄完善、對干預(yù)對象進(jìn)行訪視、對照顧者和病人進(jìn)行培訓(xùn)及日?？祻?fù)指導(dǎo)。照顧者監(jiān)督病人執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人運(yùn)動鍛煉，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，與責(zé)任護(hù)士共同做好病人的防跌倒安全管理并做好記錄。護(hù)士長負(fù)責(zé)全程監(jiān)督指導(dǎo)。成立由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年科醫(yī)師以及藥劑師、心理健康師共5 人組成的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，要求中級以上職稱、有6 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)病人的病情評估、為病人制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案、定期遠(yuǎn)程會診等。

1.2.2 崗前培訓(xùn)

聘請專家對核心共管團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期1 周的專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，了解此次干預(yù)的目的、團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)分工、工作流程、注意事項(xiàng)。掌握老年病人居家康復(fù)訓(xùn)練方法、照護(hù)技能等。培訓(xùn)完畢經(jīng)考核合格方可參加共管照護(hù)服務(wù)。實(shí)行隨訪工作責(zé)任制，確保干預(yù)研究按計(jì)劃進(jìn)行。

1.2.3 病人的出院健康評估

建立老年病人居家康復(fù)健康檔案，由醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為每例符合出院條件的病人進(jìn)行健康評估。使用Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，使用FIM 評定病人的肢體功能恢復(fù)情況，為病人制定個性化的居家康復(fù)鍛煉計(jì)劃和跌倒預(yù)防指導(dǎo)方案。向病人發(fā)放《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》。編制病人及照顧者一般資料統(tǒng)計(jì)表，制作共管照護(hù)路徑的《日?？祻?fù)訓(xùn)練手冊》病人版、照顧者版及《護(hù)理人員專用隨訪手冊》，指導(dǎo)病人做好手冊記錄。建立QQ 群和微信群用于健康信息推送、病友心得交流及疑難問題的解答。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組

病人在出院時接受居家常規(guī)康復(fù)運(yùn)動培訓(xùn)、健康宣教和防跌倒告知，并對病人宣講腦卒中并發(fā)癥危險(xiǎn)因素和甄別處置方法，提醒病人遇到問題及時與護(hù)士聯(lián)系。護(hù)士在病人出院后的第1 周行上門隨訪，對病人的居家環(huán)境進(jìn)行評估，指導(dǎo)病人家屬進(jìn)行環(huán)境安全改造，及時解除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素。以后每個月電話隨訪1 次。

1.3.2 干預(yù)組

實(shí)行護(hù)士和照顧者共管照護(hù)模式，核心共管團(tuán)隊(duì)依據(jù)病人出院時的健康評估制定共管照護(hù)計(jì)劃，強(qiáng)化病人肢體功能運(yùn)動訓(xùn)練。具體方法和措施見表1。

表1 護(hù)士與照顧者共管照護(hù)模式干預(yù)措施

1.4 評估指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均觀察6 個月。研究者于病人出院后第3 個月末及第6 個月末上門使用FIM 量表、FES-I 量表測定兩組病人的肢體運(yùn)動功能和跌倒效能，使用自制問卷及照顧者記錄出院6 個月內(nèi)兩組病人的跌倒次數(shù)、跌倒分級及跌倒原因。問卷由病人本人或者照顧者填寫，不清楚的地方由研究者以通用解釋語指導(dǎo)。問卷填寫完畢核對無誤后即刻收回。

1.4.1 功能獨(dú)立性

病人的運(yùn)動功能及干預(yù)前后的肢體活動能力采用FIM 評定。該量表包含運(yùn)動功能（自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移和行走）和認(rèn)知功能（交流和社會認(rèn)知）共計(jì)18 項(xiàng)，每項(xiàng)1～7 分，總分18～126 分。得分越高表示日常生活活動能力越強(qiáng)，獨(dú)立性越高。

1.4.2 病人跌倒效能

采用中文版國際跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale International，F(xiàn)ES-I）進(jìn) 行 測 評。該 量 表 是 由FES 量表發(fā)展而來，最早是Tinetti 等[12]研制，經(jīng)我國學(xué)者郭啟云等[13]對英文版進(jìn)行漢化，在國內(nèi)病人中測試的Cronbach's α 系數(shù)為0.921，分半信度系數(shù)為0.914，信效度良好。量表有2 個維度、16 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“非常擔(dān)心”到“完全不擔(dān)心”依次計(jì)分1～4 分，總分值為16～64 分，得分越高，表明照顧者對病人完成活動時不發(fā)生跌倒的信心越強(qiáng)，跌倒效能越高。

1.4.3 病人出院6 個月內(nèi)跌倒次數(shù)

依據(jù)《中國老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估專家共識（草案）》[14]統(tǒng)計(jì)兩組病人在出院后6 個月內(nèi)的跌倒次數(shù)及跌倒事件的發(fā)生率。跌倒1 級：病人跌倒之后出現(xiàn)輕微損傷，需接受輕微治療或是無需治療；2 級：跌倒后出現(xiàn)損傷，需接受包扎等醫(yī)療處理；3 級：病人跌倒后出現(xiàn)骨折、意識喪失等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)使用Excel 2016 進(jìn)行雙人核對錄入。采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(Q1，Q3)]描述，采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人及照顧者的一般資料

完成所有結(jié)果評價的病人為95 例，其中干預(yù)組48例，對照組47 例。期間先后有2 例退出，2 例失去聯(lián)系，1 例其他原因死亡。兩組病人的性別、年齡、腦卒中分型、合并慢性病、住院時間、照顧者身份、照顧者文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組老年腦卒中病人及照顧者基本資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后FIM 評分比較

兩組病人FIM 得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且FIM 評分隨時間變化而變化；兩組干預(yù)因素與時間因素存在交互作用（P＜0.01）。在控制了干預(yù)因素的情況下，簡單效應(yīng)的組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在控制了時間因素情況下進(jìn)行組間比較，顯示兩組在出院時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院3 個月、出院6 個月時差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后FIM評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后FIM評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=724.181,P＜0.001；F 組間=4.970，P＜0.028；F 交互=94.020，P＜0.001。兩組組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較，P出院時與出院3個月＜0.001,P出院時與出院6個月＜0.001,P出院3個月與出院6個月＜0.001;主效應(yīng)比較采用Greenhouse-Geisser 修正檢驗(yàn)，簡單效應(yīng)比較采用SIDAK 法。

組別對照組干預(yù)組P例數(shù)47 48出院時81.36±13.78 81.42±13.36 0.984出院3 個月86.11±13.64 92.15±12.89 0.029出院6 個月91.94±13.32 103.92±13.37＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后FES-I 評分比較

兩組病人FES-I得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且FES-I 評分隨時間變化而增加；兩組干預(yù)因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。在控制了干預(yù)因素的情況下，簡單效應(yīng)的組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在控制了時間因素情況下進(jìn)行組間比較，顯示兩組在出院時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院3 個月、出院6 個月時差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人FES-I 評分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人FES-I 評分比較（±s）單位：分

注：F時間=57.388,P＜0.001；F=4.820，P=0.031；F交互=3.685，P=0.048；兩組組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較，P出院時與出院3個月=0.033,P出院時與出院6個月＜0.001,P出院3個月與出院6個月＜0.001；主效應(yīng)比較采用Greenhouse-Geisser 修正檢驗(yàn)，簡單效應(yīng)比較采用SIDAK 法。

組別對照組干預(yù)組P出院6 個月49.98±7.11 53.52±6.28 0.012例數(shù)47 48出院時45.38±5.28 45.85±5.16 0.661出院3 個月47.26±5.16 49.69±5.28 0.026

2.4 兩組病人干預(yù)前后跌倒次數(shù)比較

對照組病人在出院6 個月內(nèi)的跌倒次數(shù)為10 次，其 中8 人 跌 倒1 次，1 人 跌 倒2 次；跌 倒1 級5 次，跌 倒2級4 次，跌倒3 級1 次；踏空4 次，絆倒3 次，滑倒2 次，墜床1 次。干預(yù)組病人在出院6 個月內(nèi)的跌倒次數(shù)為2次，跌倒1 級1 次，跌倒2 級1 次，均為踏空所致。兩組病人跌倒次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人跌倒發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

腦卒中病人以老年人居多，老年病人由于肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限及平衡能力、肢體活動能力不同程度喪失，更易發(fā)生跌倒[15-17]。消除跌倒風(fēng)險(xiǎn)、提升防跌倒意識、強(qiáng)化防跌倒的執(zhí)行力是降低跌倒發(fā)生率的關(guān)鍵?；貧w家庭之后的老年腦卒中病人由于缺少獨(dú)立性而需要照顧者的長期照護(hù)。作為病人社會支持的提供者，照顧者在跌倒預(yù)防與康復(fù)管理中起到非常重要的作用[18-19]。

以往在院外的康復(fù)治療中，比較普遍的做法是延續(xù)性護(hù)理診療，但由于醫(yī)院人力成本及醫(yī)療資源緊張等原因，這種模式在實(shí)踐中也面臨執(zhí)行力不足的難題[20]。比如照顧者難以對病人的康復(fù)鍛煉及日常的行為做到有效監(jiān)督，對于病人的遵醫(yī)行為執(zhí)行是否到位，病人所需信息溝通不暢等問題，常規(guī)的口頭健康教育難以引起照顧者和病人的足夠重視[21]。本研究突出特色是將照顧者納入共管模式，與責(zé)任護(hù)士一起參與病人居家康復(fù)管理，同時以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)做后盾，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)、照顧者與病人的互動，在病人日?？祻?fù)中實(shí)現(xiàn)信息相互反饋、技術(shù)相互協(xié)調(diào)、情感相互溝通、決策相互探討，塑造形成更為科學(xué)的居家康復(fù)形式，病人的自我效能感增強(qiáng)，家庭社會角色感重塑，提高了自我鍛煉的主動性和積極性，對于病人后期康復(fù)具有長遠(yuǎn)意義。本研究結(jié)果表明，病人的日?；顒幽芰υ鰪?qiáng)，預(yù)防跌倒的信心增加，跌倒次數(shù)在干預(yù)周期內(nèi)顯著降低。分析原因可能有以下幾個方面。第一，全面的信息支持增強(qiáng)了病人的跌倒預(yù)防意識。出院后的老年腦卒中病人及照顧者存在的共性問題就是照護(hù)知識和自我康復(fù)訓(xùn)練技能的不足[22]。在護(hù)士與照顧者共管照護(hù)模式中，通過QQ 群、微信群和騰訊會議等移動智能平臺，照顧者、病人所遇到的問題能夠及時得到化解，同時醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)崟r掌握病人居家康復(fù)鍛煉的情況。責(zé)任護(hù)士定期把跌倒預(yù)防及康復(fù)知識以圖文并茂的形式推送至群中，病人可以及時了解腦卒中相關(guān)知識及康復(fù)的最新資訊。照顧者及病人可以交流心得體會，分享成功經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵支持，提高了病人治療康復(fù)的信心。研究表明，病人年齡、疾病、藥物、睡眠質(zhì)量、輔助工具、軀體移動控制障礙、相關(guān)知識缺乏、防范意識、環(huán)境等是跌倒的主要危險(xiǎn)因素，必須針對這些問題進(jìn)行個性化干預(yù)和強(qiáng)化宣教[23-24]。護(hù)士與照顧者共管模式下，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)利用專業(yè)特長，為病人提供更為高效、準(zhǔn)確、科學(xué)的個性化指導(dǎo)。情景式展示、專題化講座增加了宣教的趣味性和生動性，照顧者和病人更易掌握跌倒的危險(xiǎn)因素，更能較全面和直觀地掌握各種技能，有效減少了不良事件的發(fā)生，與楊春琴等[25]的研究結(jié)果一致。第二，有針對性的肢體康復(fù)鍛煉提高了病人的獨(dú)立生活能力。護(hù)士和照顧者共管照護(hù)模式利用心理學(xué)、刺激理論、認(rèn)知理論等對老年病人肢體運(yùn)動進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練[9]，同時照顧者的照護(hù)技能能夠?qū)Σ∪瞬涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥做出及時識別，病人突發(fā)狀況可以得到及時救治，減少了并發(fā)癥和病情的惡化。本研究中，針對病人不同的傷殘程度和日常生活依賴程度，結(jié)合病人在出院、出院3 個月、出院6 個月時3 個時段FIM 的測評得分，共管團(tuán)隊(duì)制定個性化的功能獨(dú)立性運(yùn)動方案。干預(yù)組病人的日常肢體康復(fù)鍛煉得以堅(jiān)持，病人不會因有跌倒風(fēng)險(xiǎn)而放棄日常必要的活動訓(xùn)練，平衡了跌倒風(fēng)險(xiǎn)和日?？祻?fù)鍛煉的矛盾，病人在出院3 個月、6 個月時的FIM 評分較對照組有顯著提升，也顯著高于出院時的FIM 評分，表明強(qiáng)化肢體康復(fù)鍛煉在提升老年病人平衡能力、功能獨(dú)立性方面收效明顯。同時，在出院后6 個月內(nèi)，干預(yù)組病人的跌倒發(fā)生率及跌倒損傷評級均低于對照組，表明運(yùn)動可有效降低老年病人跌倒發(fā)生率及跌倒引起的傷害，與Zhao 等[26]的研究結(jié)果一致。第三，全新系統(tǒng)整合發(fā)揮了多主體管理的協(xié)同效應(yīng)。Cherry 等[27]研究表明，家庭成員的積極參與其中有助于提高病人的自我效能和依從性，降低病人的孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)的信心和康復(fù)鍛煉的主動性。護(hù)士和照顧者共管模式將多學(xué)科專家、多管理主體融合起來，使多方成為康復(fù)治療的管理主體，凝聚多方智慧，發(fā)揮聯(lián)動效應(yīng)，提高了照顧者和病人對跌倒預(yù)防的重視程度，形成多學(xué)科、多層次的跌倒預(yù)防格局。護(hù)士在協(xié)調(diào)資源過程中提高了個人的管理能力和協(xié)調(diào)組織能力，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在為病人制定治療方案中增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，避免了不必要的重復(fù)勞動，提高了工作效率。照顧者在參與康復(fù)管理中主動參與制定病人的康復(fù)計(jì)劃，通過環(huán)境改造排除安全隱患，避免因環(huán)境因素而出現(xiàn)跌倒事件，同時強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，與病人的相互支持、與護(hù)士相互反饋，提高了病人的自我效能，增強(qiáng)了個性化共管方案的執(zhí)行力[28]。本研究中，兩組病人出院3 個月、出院6 個月時的FES-I 評分均高于出院時，干預(yù)組病人的FES-I 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了多主體管理聯(lián)動可以顯著提升病人的跌倒效能。

4 小結(jié)

綜上所述，護(hù)士與照顧者共管照護(hù)模式促使優(yōu)質(zhì)資源下沉，實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)、醫(yī)護(hù)患溝通的無縫隙銜接，有效減少病人康復(fù)過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，在提升照顧者和病人的自我管理能力、改善病人的運(yùn)動功能、加強(qiáng)跌倒預(yù)防的管理方面有顯著的優(yōu)勢。本研究的不足之處是觀察指標(biāo)有限、干預(yù)周期較短、樣本來源單一，因此，護(hù)士和照顧者共管模式的作用和效果還需要通過進(jìn)一步擴(kuò)大觀察指標(biāo)和樣本量，開展多中心的臨床研究來驗(yàn)證。