張 穎，劉雪琴，魏 巍，吳亞琪，江 嘯，章曉菲，聶亞杰，劉曉輝

1.河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 450046；2.商丘工學院護理學院；3.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

疲勞為開展或維持隨意活動過程中出現(xiàn)的障礙，其作為一種常見的亞健康癥狀，不僅可存在于亞健康人群，某些醫(yī)療措施（如癌癥放化療、血液透析等）后也會出現(xiàn)疲勞[1]。有研究顯示，一般人群中有7%～45%的人表現(xiàn)出持續(xù)疲勞[2]，疲勞會減少個人社交欲望、產(chǎn)生負面情緒、限制日常活動和工作并給家庭和社會造成經(jīng)濟負擔[3-5]。耳穴療法作為臨床常用的中醫(yī)護理技術(shù)，是通過耳郭視觸探方式和耳穴貼壓等相應(yīng)技術(shù)來診斷、治療、預防疾病及保健。然而，耳穴療法在干預疲勞中的應(yīng)用廣泛且選穴呈現(xiàn)多樣性，在臨床護理中多根據(jù)個人經(jīng)驗進行干預。為進一步把握耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用及選穴規(guī)律，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對耳穴療法干預疲勞的選穴處方及干預情況進行統(tǒng)計，為臨床護士辨證選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、EMbase、CINAHL 數(shù)據(jù)庫。以“耳穴”“耳針”“耳豆”“耳迷走神經(jīng)”“耳郭放血”“疲乏”“疲勞”“auricular acupuncture”“auricular needling”“auriculotherapy”“transcutaneous vagus nerve stimulation”“erjian bloodletting”“fatigue”“tired”為主題詞進行檢索，檢索時限均為建庫 至2022 年10 月23 日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準1）研究類型：中英文臨床試驗，包括隨機對照試驗和非隨機對照試驗。2）研究對象：符合視疲勞癥狀積分、簡易疲乏量表中國版（BFI-C）、Piper 疲乏修訂量表(PFS-R)、癌性疲乏量表（CFS）、視覺疲乏模擬評分量表、疲勞嚴重程度量表（FSS）、疲勞量表-14（FS-14）、個人疲勞強度問卷(CIS)對疲勞的判斷標準及中藥新藥臨床研究指導原則或采用自擬的中西醫(yī)診斷標準。3）干預措施：耳穴干預組采用耳穴療法（耳穴貼壓、耳毫針法、耳穴埋針法、放血法、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激等），干預頻率及干預時長不限，可與其他干預方式聯(lián)合使用；對照組為中西藥、假耳穴、不同刺激物或不同干預頻次干預。4）干預效果：耳穴干預組與對照組相比能有效緩解疲勞（P＜0.05）。

1.2.2 排除標準

1）重復發(fā)表的文獻；2）個案護理、系統(tǒng)評價及無法獲得耳穴方案的文獻；3）動物實驗、學位論文及會議論文；4）無法獲取全文數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取與處理

雙人檢索文獻并導入EndNote 去重，初篩閱讀文獻的標題及摘要，進一步閱讀全文復篩，確定最終納入文獻。雙人采用Excel 2016 提取納入文獻的相關(guān)信息，包括研究的基本情況（第一作者、發(fā)表年份）、研究的基本特點（包括診斷、研究人群、治療方法、耳穴處方、療程、結(jié)局指標）。耳穴穴位名稱規(guī)范參考中華人民共和國國家標準《耳穴名稱與定位：GB/T13734-2008》，耳穴療法名稱參考《耳穴治療學》[6]，規(guī)范為耳穴貼壓法、耳穴毫針法、耳穴埋針法及耳穴按摩法等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Excel 2019 對耳穴方案的頻次和規(guī)律進行總結(jié)。采用SPSS Moldler 18.0 分析耳穴選穴方案之間的關(guān)聯(lián)性，建立基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則模型，繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，設(shè)置耳穴選穴方案置信度（前后項同時出現(xiàn)）為90%、規(guī)則支持度（前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)）為30%且提升度≥1，并根據(jù)前項支持度進行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征

共檢索到文獻569 篇，去重后獲得文獻397 篇，閱讀標題及全文后排除文獻360 篇，包括研究對象不符62 篇、干預方法不符24 篇、研究類型不符108 篇、結(jié)果不符166 篇，最終納入文獻37 篇，提取耳穴處方44 項。

2.1.1 耳穴療法基本特征分析

納入的耳穴治療方法涉及耳穴按摩、耳穴毫針法（普通毫針、耳金針）、耳穴貼壓法（王不留行貼壓、磁珠貼壓）、耳穴埋針及經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激5 類，其中耳穴貼壓法是最主要的耳穴干預方式，占77.3%，22 項處方采用王不留行貼壓，5 項處方采用磁珠貼壓，7 項處方未描述具體的刺激物，總體而言，耳穴貼壓法在用穴數(shù)量、處方量均為最高。44 項耳穴療法處方中有23項處方聯(lián)合其他干預方式，其中14 項處方聯(lián)合其他護理措施，如穴位貼敷、艾灸、體針及運動療法等，9 項處方聯(lián)合中西醫(yī)藥物療法如歸脾湯、小柴胡湯等。

2.1.2 耳穴療法在不同疲勞種類中的應(yīng)用

耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用共涉及6 種疲勞類型：癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征、視疲勞、術(shù)后疲勞綜合征、運動性疲勞及慢性病相關(guān)疲勞，具體疲勞類型詳見表1。其中癌因性疲乏包含8 項肺癌、2 項乳腺癌、2 項多癌癥、2 項胃腸道腫瘤及1 項血液惡性疾病疲勞處方，慢性病相關(guān)疲勞包含1 項類風濕關(guān)節(jié)炎、2 項腦卒中后、1 項透析相關(guān)、1 項慢性阻塞性肺疾病及1 項新型冠狀病毒感染后遺癥疲勞處方。

表1 耳穴療法在不同疲勞種類中的應(yīng)用

2.1.3 高頻腧穴穴位和頻數(shù)

44 項耳穴處方共用穴18 種，應(yīng)用頻次較高的穴位有脾、肝、腎、皮質(zhì)下、神門等。出現(xiàn)頻數(shù)≥10 次的穴位共10 個，累計頻數(shù)232 次，占總頻數(shù)的89.2%，出現(xiàn)頻次＜10 次的穴位共8 個，累計頻數(shù)28 次，僅占總頻數(shù)的10.8%，具體穴位名稱及數(shù)量見表2。

表2 耳穴療法在疲勞中的高頻穴位及頻數(shù)（n=44）

2.1.4 耳穴刺激量

耳穴刺激量包括總干預時長及總次數(shù)、單日刺激頻數(shù)、單次刺激時長。耳穴療法干預時長根據(jù)不同疲勞種類變化，癌因性疲乏干預時長為2 個或3 個化療周期；慢性疲勞綜合征總干預次數(shù)為8～14 次，干預時長為1～3 個月；視疲勞干預次數(shù)為2～4 次，干預時間為2～3 周；術(shù)后疲勞綜合征干預次數(shù)為3 次或4 次，干預時間為7～10 d；慢性病中慢性阻塞性肺疾病疲勞干預長達2個月，但未說明具體干預頻次，其余均為20～30 d，干預次數(shù)為10 次左右。耳穴貼壓單日刺激頻數(shù)及單次刺激時長差異較大，單日刺激頻數(shù)為3～10 次，單次刺激時長從10～15 s 到5～6 min，耳穴療法刺激量詳見表3。耳穴毫針法、耳穴按摩法及經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激單次刺激時長為20～30 min，4～7 d 干預1 次，刺激量差異較小。同一篇文獻產(chǎn)生的不同耳穴處方具體刺激量相同，因此合并分析。

表3 耳穴療法在疲勞中的刺激量 單位：篇

2.2 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.1 疲勞總體腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

18 種耳穴穴位中產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，13 條強關(guān)聯(lián)規(guī)則涉及脾、肝、腎、心、內(nèi)分泌、交感及皮質(zhì)下7 個穴位，脾穴、肝穴、腎穴之間具有強關(guān)聯(lián)規(guī)則，詳見表4。

表4 疲勞耳穴療法穴位配伍強關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.2 不同類型疲勞穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

出現(xiàn)頻次較高的疲勞類型穴位關(guān)聯(lián)分析顯示，癌因性疲乏有6 條穴位配伍強關(guān)聯(lián)，涉及肝、脾、神門、胃及交感5 個穴位，其中肝、脾、神門3 穴共現(xiàn)頻率較高，相互支持。慢性疲乏綜合征有7 條穴位配伍強關(guān)聯(lián)規(guī)則，涉及心、脾、皮質(zhì)下、腎、胃5 個穴位，具體見表5。

表5 癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征耳穴療法穴位配伍強關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 療效指標及隨訪

37 篇文獻中，共涉及16 種療效指標，其中簡易疲乏量表中國版（BFI-C）得分是最常用的療效指標，其次為Piper 疲乏修訂量表、癌因性疲乏量表及視疲勞量表得分。37 篇文獻中，僅1 篇進行隨訪，但未說明具體的隨訪時間。

3 討論

3.1 耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用

中醫(yī)將癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征等皆歸于“虛勞”范疇，虛勞又稱虛損，由于缺乏明確的器質(zhì)性病理變化，多認為其是臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，以五臟虛損為主要癥狀的多種慢性疾病的總稱[7]。汪綺石[8]的《理虛元鑒》是中國最早的關(guān)于虛勞的專著，該論著記載了“治肺、脾、腎是治虛的三要素”，即先清金后調(diào)土，終補腎?，F(xiàn)代醫(yī)學將疲勞分為原發(fā)性疲勞（如視疲勞、肌肉疲勞）和繼發(fā)性疲勞（如慢性疲勞綜合征、疾病相關(guān)疲勞）等，原發(fā)性疲勞機制可能與多巴胺能參與的獎勵機制、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）軸紊亂、谷氨酸/γ-氨基丁酸（GABA/Glu）通路機制失衡、補償效應(yīng)及交感神經(jīng)異常放電有關(guān)[7]，繼發(fā)性疲勞可能與免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和能量代謝異常有關(guān)[9]。

3.2 耳穴治療方式

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓是干預疲勞的主要方式，這與張青穎等[10]研究結(jié)果相似，可能與耳穴貼壓有著規(guī)范的技術(shù)操作流程、操作步驟合理等有關(guān)，同時從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度考慮便于推廣和應(yīng)用，其他耳穴療法如埋針法、耳穴毫針法由于當前護理人員對其認識率較低、掌握度不夠、缺乏相關(guān)中醫(yī)侵入性操作技術(shù)的資格認證等并受限于臨床環(huán)境及政策支持，因此臨床應(yīng)用率不高。耳穴貼壓刺激物的選擇共涉及王不留行籽、磁珠兩種刺激物，多數(shù)耳穴療法處方采用王不留行籽進行刺激。研究顯示，王不留行籽在緩解癌因性病人生理疲勞和心理疲勞的療效優(yōu)于磁珠，可能與普通貼壓磁珠磁力多為0.02～0.05 特斯拉有關(guān)[11]，研究顯示，磁珠要攜帶至少0.15 特斯拉以上的磁力才能形成磁場[6]，因此達不到耳穴磁療效果，且相較于王不留行籽，磁珠性質(zhì)不穩(wěn)定，容易與耳部皮膚發(fā)生反應(yīng)，因此，目前臨床上多選用王不留行籽貼壓。耳毫針法刺激物涉及普通毫針及金針兩種，十二經(jīng)絡(luò)循經(jīng)或別絡(luò)皆上行于耳，針刺相應(yīng)耳穴可聯(lián)系臟腑及四肢，從而達到治療效果。古有金補銀泄說法，金質(zhì)軟性穩(wěn)，對局部組織損傷較小，金針與陽相對應(yīng)，因此多用于調(diào)補氣血陰陽不足。許藝燕等[12]研究顯示，耳穴金針聯(lián)合耳穴貼壓優(yōu)于單用耳穴貼壓組，金針對虛勞病人補虛作用及改善癥狀、提高抵抗力等方面療效較好。經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激發(fā)展于迷走神經(jīng)刺激術(shù)，神經(jīng)解剖學顯示耳甲是體表唯一有迷走神經(jīng)分布的區(qū)域[13]，其在治療疲勞的伴隨障礙如抑郁癥、認知障礙的應(yīng)用較為廣泛，但目前其在疲勞中的應(yīng)用有待加強[14]。

3.3 脾穴、肝穴、腎穴是干預疲勞的主要穴位

總體分析耳穴選穴總頻數(shù)、耳穴腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，肝穴、脾穴、腎穴為較為突出的分布在對耳輪內(nèi)側(cè)緣的3個穴位。從中醫(yī)角度來分析，肝、脾、腎均為耳穴中五臟六腑之要穴，其中腎穴為強健保健要穴，其藏精主骨生髓，常用在多種慢性虛弱型疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，因此在多種慢性疾病中其電測阻值常為弱陽性表現(xiàn)，為“一穴多病”的反應(yīng)穴；脾穴為后天之本，與胃互為表里，脾胃之氣是正氣長盛關(guān)鍵，也是人體免疫能力的主力軍，其主肉并可提補中氣，耳穴脾常用于治療肌肉萎縮、四肢無力等癥狀，耳穴診斷時陽性反應(yīng)多反映脾虛；肝主筋，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活，雖然在穴位探測中該穴位除肝病之外多為陰性，但亦不能忽視其在配伍中的重要作用。從西醫(yī)角度來分析，一方面，肝穴、脾穴及腎穴均受迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及面神經(jīng)混合支支配，體表刺激作用于筋膜結(jié)締組織，可改變局部微環(huán)境，引起交感神經(jīng)興奮的內(nèi)臟效應(yīng)[15]。研究顯示，刺激耳迷走神經(jīng)后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人疲勞程度明顯降低，同時血漿P 物質(zhì)下降，但未檢測到疲乏相關(guān)炎癥介質(zhì)或趨化因子的減少[16]，可能與刺激療程僅4 d 有關(guān)。另一方面，肝穴、腎穴、脾穴所處動脈來源頸動脈前分支的顳淺動脈，其所處靜脈通過顳淺靜脈注入頸外靜脈，頻繁的刺激可引起穴位充血皮溫升高，通過德爾塔反射引起相應(yīng)臟腑皮溫增高，促進局部微循環(huán)[17]。

3.4 耳穴刺激量及治療時間

在耳穴刺激量方面，尚未有標準化的指南，臨床應(yīng)用多根據(jù)操作者的個人經(jīng)驗來干預。疲勞是一種長期且緩慢進展的癥狀或體征，尤其對于老年病人來講，引起疲勞的原因是多樣的[18]，目前耳穴總體治療疲乏時間相對較短，多集中在8～30 d，且僅1 項研究治療后進行隨訪，因此應(yīng)對耳穴療法干預疲乏的即時療效進行鞏固和加強，長期的治療及隨訪也有助于探究耳穴療法、年齡及生理變化之間的關(guān)系。單日刺激頻數(shù)多集中在1～3 次。有研究顯示，不同刺激頻次在治療失眠療效差異無統(tǒng)計學意義[19]，目前相關(guān)研究多結(jié)合時間醫(yī)學指導下的擇時治療，但目前該模式指導耳穴療法在疲乏中應(yīng)用療效尚未可知。單次刺激時長多集中在每次3～6 min；范軍臣等[20]研究顯示，當耳穴按壓程度相同時，不同按壓時間對胃腸點圖指標影響差異不大，同時結(jié)果顯示當按壓時間相同時，按壓強度影響胃腸電圖指標，從側(cè)面說明單次刺激量應(yīng)以病人最大耐受疼痛度為準，總刺激量應(yīng)因人而異。

3.5 耳穴穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

癌因性疲乏穴位關(guān)聯(lián)中“肝→脾”具有強關(guān)聯(lián)性，肝的疏泄失能在癌因性疲乏的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著核心作用，歷代醫(yī)家認為肝為罷極之本[21]，體現(xiàn)了肝臟在對抗疲勞中發(fā)揮著重要的作用，肝藏血為體是其對抗疲勞的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝疏泄是其對抗疲勞的功能保證，因此，癌因性疲乏病人多選用耳穴肝。慢性疲勞綜合征病人穴位關(guān)聯(lián)中“脾→心”具有強關(guān)聯(lián)性，可能與慢性疲勞綜合征病人常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，與軀體癥狀相互影響，互為因果。心為君主之官，刺激耳心穴有養(yǎng)血益心，以奏清心安神之功[22]，故多選耳穴心。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，目前耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用較為局限，多集中在癌因性疲勞、慢性疲勞綜合征、視疲勞、慢性病相關(guān)疲勞以及術(shù)后疲勞綜合征5 個方面，多采用耳穴貼壓法進行干預，脾、肝、腎是主要的干預耳穴，總穴位關(guān)聯(lián)分析中得到13 條強關(guān)聯(lián)配伍規(guī)則，耳穴總刺激量多分布在8～30 d、單日刺激頻數(shù)多集中在1～3 次及單次刺激時長多集中在每次3～6 min，并探討了耳穴療法干預疲勞臨床研究存在的不足，可為臨床耳穴療法干預疲勞提供參考依據(jù)。