張 穎，劉雪琴，魏 巍，吳亞琪，江 嘯，章曉菲，聶亞杰，劉曉輝

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 450046；2.商丘工學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

疲勞為開(kāi)展或維持隨意活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的障礙，其作為一種常見(jiàn)的亞健康癥狀，不僅可存在于亞健康人群，某些醫(yī)療措施（如癌癥放化療、血液透析等）后也會(huì)出現(xiàn)疲勞[1]。有研究顯示，一般人群中有7%～45%的人表現(xiàn)出持續(xù)疲勞[2]，疲勞會(huì)減少個(gè)人社交欲望、產(chǎn)生負(fù)面情緒、限制日常活動(dòng)和工作并給家庭和社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。耳穴療法作為臨床常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是通過(guò)耳郭視觸探方式和耳穴貼壓等相應(yīng)技術(shù)來(lái)診斷、治療、預(yù)防疾病及保健。然而，耳穴療法在干預(yù)疲勞中的應(yīng)用廣泛且選穴呈現(xiàn)多樣性，在臨床護(hù)理中多根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)。為進(jìn)一步把握耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用及選穴規(guī)律，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)耳穴療法干預(yù)疲勞的選穴處方及干預(yù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為臨床護(hù)士辨證選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、EMbase、CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)。以“耳穴”“耳針”“耳豆”“耳迷走神經(jīng)”“耳郭放血”“疲乏”“疲勞”“auricular acupuncture”“auricular needling”“auriculotherapy”“transcutaneous vagus nerve stimulation”“erjian bloodletting”“fatigue”“tired”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限均為建庫(kù) 至2022 年10 月23 日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1）研究類型：中英文臨床試驗(yàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）研究對(duì)象：符合視疲勞癥狀積分、簡(jiǎn)易疲乏量表中國(guó)版（BFI-C）、Piper 疲乏修訂量表(PFS-R)、癌性疲乏量表（CFS）、視覺(jué)疲乏模擬評(píng)分量表、疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）、疲勞量表-14（FS-14）、個(gè)人疲勞強(qiáng)度問(wèn)卷(CIS)對(duì)疲勞的判斷標(biāo)準(zhǔn)及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則或采用自擬的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）干預(yù)措施：耳穴干預(yù)組采用耳穴療法（耳穴貼壓、耳毫針?lè)?、耳穴埋針?lè)?、放血法、?jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激等），干預(yù)頻率及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不限，可與其他干預(yù)方式聯(lián)合使用；對(duì)照組為中西藥、假耳穴、不同刺激物或不同干預(yù)頻次干預(yù)。4）干預(yù)效果：耳穴干預(yù)組與對(duì)照組相比能有效緩解疲勞（P＜0.05）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）個(gè)案護(hù)理、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及無(wú)法獲得耳穴方案的文獻(xiàn)；3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、學(xué)位論文及會(huì)議論文；4）無(wú)法獲取全文數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與處理

雙人檢索文獻(xiàn)并導(dǎo)入EndNote 去重，初篩閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，確定最終納入文獻(xiàn)。雙人采用Excel 2016 提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，包括研究的基本情況（第一作者、發(fā)表年份）、研究的基本特點(diǎn)（包括診斷、研究人群、治療方法、耳穴處方、療程、結(jié)局指標(biāo)）。耳穴穴位名稱規(guī)范參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位：GB/T13734-2008》，耳穴療法名稱參考《耳穴治療學(xué)》[6]，規(guī)范為耳穴貼壓法、耳穴毫針?lè)?、耳穴埋針?lè)岸ò茨Ψǖ取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019 對(duì)耳穴方案的頻次和規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。采用SPSS Moldler 18.0 分析耳穴選穴方案之間的關(guān)聯(lián)性，建立基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則模型，繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，設(shè)置耳穴選穴方案置信度（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)）為90%、規(guī)則支持度（前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)）為30%且提升度≥1，并根據(jù)前項(xiàng)支持度進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征

共檢索到文獻(xiàn)569 篇，去重后獲得文獻(xiàn)397 篇，閱讀標(biāo)題及全文后排除文獻(xiàn)360 篇，包括研究對(duì)象不符62 篇、干預(yù)方法不符24 篇、研究類型不符108 篇、結(jié)果不符166 篇，最終納入文獻(xiàn)37 篇，提取耳穴處方44 項(xiàng)。

2.1.1 耳穴療法基本特征分析

納入的耳穴治療方法涉及耳穴按摩、耳穴毫針?lè)ǎㄆ胀ê玲?、耳金針）、耳穴貼壓法（王不留行貼壓、磁珠貼壓）、耳穴埋針及經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激5 類，其中耳穴貼壓法是最主要的耳穴干預(yù)方式，占77.3%，22 項(xiàng)處方采用王不留行貼壓，5 項(xiàng)處方采用磁珠貼壓，7 項(xiàng)處方未描述具體的刺激物，總體而言，耳穴貼壓法在用穴數(shù)量、處方量均為最高。44 項(xiàng)耳穴療法處方中有23項(xiàng)處方聯(lián)合其他干預(yù)方式，其中14 項(xiàng)處方聯(lián)合其他護(hù)理措施，如穴位貼敷、艾灸、體針及運(yùn)動(dòng)療法等，9 項(xiàng)處方聯(lián)合中西醫(yī)藥物療法如歸脾湯、小柴胡湯等。

2.1.2 耳穴療法在不同疲勞種類中的應(yīng)用

耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用共涉及6 種疲勞類型：癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征、視疲勞、術(shù)后疲勞綜合征、運(yùn)動(dòng)性疲勞及慢性病相關(guān)疲勞，具體疲勞類型詳見(jiàn)表1。其中癌因性疲乏包含8 項(xiàng)肺癌、2 項(xiàng)乳腺癌、2 項(xiàng)多癌癥、2 項(xiàng)胃腸道腫瘤及1 項(xiàng)血液惡性疾病疲勞處方，慢性病相關(guān)疲勞包含1 項(xiàng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、2 項(xiàng)腦卒中后、1 項(xiàng)透析相關(guān)、1 項(xiàng)慢性阻塞性肺疾病及1 項(xiàng)新型冠狀病毒感染后遺癥疲勞處方。

表1 耳穴療法在不同疲勞種類中的應(yīng)用

2.1.3 高頻腧穴穴位和頻數(shù)

44 項(xiàng)耳穴處方共用穴18 種，應(yīng)用頻次較高的穴位有脾、肝、腎、皮質(zhì)下、神門(mén)等。出現(xiàn)頻數(shù)≥10 次的穴位共10 個(gè)，累計(jì)頻數(shù)232 次，占總頻數(shù)的89.2%，出現(xiàn)頻次＜10 次的穴位共8 個(gè)，累計(jì)頻數(shù)28 次，僅占總頻數(shù)的10.8%，具體穴位名稱及數(shù)量見(jiàn)表2。

表2 耳穴療法在疲勞中的高頻穴位及頻數(shù)（n=44）

2.1.4 耳穴刺激量

耳穴刺激量包括總干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及總次數(shù)、單日刺激頻數(shù)、單次刺激時(shí)長(zhǎng)。耳穴療法干預(yù)時(shí)長(zhǎng)根據(jù)不同疲勞種類變化，癌因性疲乏干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2 個(gè)或3 個(gè)化療周期；慢性疲勞綜合征總干預(yù)次數(shù)為8～14 次，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為1～3 個(gè)月；視疲勞干預(yù)次數(shù)為2～4 次，干預(yù)時(shí)間為2～3 周；術(shù)后疲勞綜合征干預(yù)次數(shù)為3 次或4 次，干預(yù)時(shí)間為7～10 d；慢性病中慢性阻塞性肺疾病疲勞干預(yù)長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，但未說(shuō)明具體干預(yù)頻次，其余均為20～30 d，干預(yù)次數(shù)為10 次左右。耳穴貼壓?jiǎn)稳沾碳ゎl數(shù)及單次刺激時(shí)長(zhǎng)差異較大，單日刺激頻數(shù)為3～10 次，單次刺激時(shí)長(zhǎng)從10～15 s 到5～6 min，耳穴療法刺激量詳見(jiàn)表3。耳穴毫針?lè)?、耳穴按摩法及?jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激單次刺激時(shí)長(zhǎng)為20～30 min，4～7 d 干預(yù)1 次，刺激量差異較小。同一篇文獻(xiàn)產(chǎn)生的不同耳穴處方具體刺激量相同，因此合并分析。

表3 耳穴療法在疲勞中的刺激量 單位：篇

2.2 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.1 疲勞總體腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

18 種耳穴穴位中產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，13 條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則涉及脾、肝、腎、心、內(nèi)分泌、交感及皮質(zhì)下7 個(gè)穴位，脾穴、肝穴、腎穴之間具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，詳見(jiàn)表4。

表4 疲勞耳穴療法穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.2 不同類型疲勞穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

出現(xiàn)頻次較高的疲勞類型穴位關(guān)聯(lián)分析顯示，癌因性疲乏有6 條穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)，涉及肝、脾、神門(mén)、胃及交感5 個(gè)穴位，其中肝、脾、神門(mén)3 穴共現(xiàn)頻率較高，相互支持。慢性疲乏綜合征有7 條穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，涉及心、脾、皮質(zhì)下、腎、胃5 個(gè)穴位，具體見(jiàn)表5。

表5 癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征耳穴療法穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 療效指標(biāo)及隨訪

37 篇文獻(xiàn)中，共涉及16 種療效指標(biāo)，其中簡(jiǎn)易疲乏量表中國(guó)版（BFI-C）得分是最常用的療效指標(biāo)，其次為Piper 疲乏修訂量表、癌因性疲乏量表及視疲勞量表得分。37 篇文獻(xiàn)中，僅1 篇進(jìn)行隨訪，但未說(shuō)明具體的隨訪時(shí)間。

3 討論

3.1 耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用

中醫(yī)將癌因性疲乏、慢性疲勞綜合征等皆歸于“虛勞”范疇，虛勞又稱虛損，由于缺乏明確的器質(zhì)性病理變化，多認(rèn)為其是臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，以五臟虛損為主要癥狀的多種慢性疾病的總稱[7]。汪綺石[8]的《理虛元鑒》是中國(guó)最早的關(guān)于虛勞的專著，該論著記載了“治肺、脾、腎是治虛的三要素”，即先清金后調(diào)土，終補(bǔ)腎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疲勞分為原發(fā)性疲勞（如視疲勞、肌肉疲勞）和繼發(fā)性疲勞（如慢性疲勞綜合征、疾病相關(guān)疲勞）等，原發(fā)性疲勞機(jī)制可能與多巴胺能參與的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）軸紊亂、谷氨酸/γ-氨基丁酸（GABA/Glu）通路機(jī)制失衡、補(bǔ)償效應(yīng)及交感神經(jīng)異常放電有關(guān)[7]，繼發(fā)性疲勞可能與免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和能量代謝異常有關(guān)[9]。

3.2 耳穴治療方式

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓是干預(yù)疲勞的主要方式，這與張青穎等[10]研究結(jié)果相似，可能與耳穴貼壓有著規(guī)范的技術(shù)操作流程、操作步驟合理等有關(guān)，同時(shí)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮便于推廣和應(yīng)用，其他耳穴療法如埋針?lè)?、耳穴毫針?lè)ㄓ捎诋?dāng)前護(hù)理人員對(duì)其認(rèn)識(shí)率較低、掌握度不夠、缺乏相關(guān)中醫(yī)侵入性操作技術(shù)的資格認(rèn)證等并受限于臨床環(huán)境及政策支持，因此臨床應(yīng)用率不高。耳穴貼壓刺激物的選擇共涉及王不留行籽、磁珠兩種刺激物，多數(shù)耳穴療法處方采用王不留行籽進(jìn)行刺激。研究顯示，王不留行籽在緩解癌因性病人生理疲勞和心理疲勞的療效優(yōu)于磁珠，可能與普通貼壓磁珠磁力多為0.02～0.05 特斯拉有關(guān)[11]，研究顯示，磁珠要攜帶至少0.15 特斯拉以上的磁力才能形成磁場(chǎng)[6]，因此達(dá)不到耳穴磁療效果，且相較于王不留行籽，磁珠性質(zhì)不穩(wěn)定，容易與耳部皮膚發(fā)生反應(yīng)，因此，目前臨床上多選用王不留行籽貼壓。耳毫針?lè)ù碳の锷婕捌胀ê玲樇敖疳槂煞N，十二經(jīng)絡(luò)循經(jīng)或別絡(luò)皆上行于耳，針刺相應(yīng)耳穴可聯(lián)系臟腑及四肢，從而達(dá)到治療效果。古有金補(bǔ)銀泄說(shuō)法，金質(zhì)軟性穩(wěn)，對(duì)局部組織損傷較小，金針與陽(yáng)相對(duì)應(yīng)，因此多用于調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)不足。許藝燕等[12]研究顯示，耳穴金針聯(lián)合耳穴貼壓優(yōu)于單用耳穴貼壓組，金針對(duì)虛勞病人補(bǔ)虛作用及改善癥狀、提高抵抗力等方面療效較好。經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激發(fā)展于迷走神經(jīng)刺激術(shù)，神經(jīng)解剖學(xué)顯示耳甲是體表唯一有迷走神經(jīng)分布的區(qū)域[13]，其在治療疲勞的伴隨障礙如抑郁癥、認(rèn)知障礙的應(yīng)用較為廣泛，但目前其在疲勞中的應(yīng)用有待加強(qiáng)[14]。

3.3 脾穴、肝穴、腎穴是干預(yù)疲勞的主要穴位

總體分析耳穴選穴總頻數(shù)、耳穴腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，肝穴、脾穴、腎穴為較為突出的分布在對(duì)耳輪內(nèi)側(cè)緣的3個(gè)穴位。從中醫(yī)角度來(lái)分析，肝、脾、腎均為耳穴中五臟六腑之要穴，其中腎穴為強(qiáng)健保健要穴，其藏精主骨生髓，常用在多種慢性虛弱型疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，因此在多種慢性疾病中其電測(cè)阻值常為弱陽(yáng)性表現(xiàn)，為“一穴多病”的反應(yīng)穴；脾穴為后天之本，與胃互為表里，脾胃之氣是正氣長(zhǎng)盛關(guān)鍵，也是人體免疫能力的主力軍，其主肉并可提補(bǔ)中氣，耳穴脾常用于治療肌肉萎縮、四肢無(wú)力等癥狀，耳穴診斷時(shí)陽(yáng)性反應(yīng)多反映脾虛；肝主筋，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活，雖然在穴位探測(cè)中該穴位除肝病之外多為陰性，但亦不能忽視其在配伍中的重要作用。從西醫(yī)角度來(lái)分析，一方面，肝穴、脾穴及腎穴均受迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及面神經(jīng)混合支支配，體表刺激作用于筋膜結(jié)締組織，可改變局部微環(huán)境，引起交感神經(jīng)興奮的內(nèi)臟效應(yīng)[15]。研究顯示，刺激耳迷走神經(jīng)后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人疲勞程度明顯降低，同時(shí)血漿P 物質(zhì)下降，但未檢測(cè)到疲乏相關(guān)炎癥介質(zhì)或趨化因子的減少[16]，可能與刺激療程僅4 d 有關(guān)。另一方面，肝穴、腎穴、脾穴所處動(dòng)脈來(lái)源頸動(dòng)脈前分支的顳淺動(dòng)脈，其所處?kù)o脈通過(guò)顳淺靜脈注入頸外靜脈，頻繁的刺激可引起穴位充血皮溫升高，通過(guò)德?tīng)査瓷湟鹣鄳?yīng)臟腑皮溫增高，促進(jìn)局部微循環(huán)[17]。

3.4 耳穴刺激量及治療時(shí)間

在耳穴刺激量方面，尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的指南，臨床應(yīng)用多根據(jù)操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)干預(yù)。疲勞是一種長(zhǎng)期且緩慢進(jìn)展的癥狀或體征，尤其對(duì)于老年病人來(lái)講，引起疲勞的原因是多樣的[18]，目前耳穴總體治療疲乏時(shí)間相對(duì)較短，多集中在8～30 d，且僅1 項(xiàng)研究治療后進(jìn)行隨訪，因此應(yīng)對(duì)耳穴療法干預(yù)疲乏的即時(shí)療效進(jìn)行鞏固和加強(qiáng)，長(zhǎng)期的治療及隨訪也有助于探究耳穴療法、年齡及生理變化之間的關(guān)系。單日刺激頻數(shù)多集中在1～3 次。有研究顯示，不同刺激頻次在治療失眠療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]，目前相關(guān)研究多結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的擇時(shí)治療，但目前該模式指導(dǎo)耳穴療法在疲乏中應(yīng)用療效尚未可知。單次刺激時(shí)長(zhǎng)多集中在每次3～6 min；范軍臣等[20]研究顯示，當(dāng)耳穴按壓程度相同時(shí)，不同按壓時(shí)間對(duì)胃腸點(diǎn)圖指標(biāo)影響差異不大，同時(shí)結(jié)果顯示當(dāng)按壓時(shí)間相同時(shí)，按壓強(qiáng)度影響胃腸電圖指標(biāo)，從側(cè)面說(shuō)明單次刺激量應(yīng)以病人最大耐受疼痛度為準(zhǔn)，總刺激量應(yīng)因人而異。

3.5 耳穴穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

癌因性疲乏穴位關(guān)聯(lián)中“肝→脾”具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，肝的疏泄失能在癌因性疲乏的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著核心作用，歷代醫(yī)家認(rèn)為肝為罷極之本[21]，體現(xiàn)了肝臟在對(duì)抗疲勞中發(fā)揮著重要的作用，肝藏血為體是其對(duì)抗疲勞的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝疏泄是其對(duì)抗疲勞的功能保證，因此，癌因性疲乏病人多選用耳穴肝。慢性疲勞綜合征病人穴位關(guān)聯(lián)中“脾→心”具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，可能與慢性疲勞綜合征病人常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，與軀體癥狀相互影響，互為因果。心為君主之官，刺激耳心穴有養(yǎng)血益心，以奏清心安神之功[22]，故多選耳穴心。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，目前耳穴療法在疲勞中的應(yīng)用較為局限，多集中在癌因性疲勞、慢性疲勞綜合征、視疲勞、慢性病相關(guān)疲勞以及術(shù)后疲勞綜合征5 個(gè)方面，多采用耳穴貼壓法進(jìn)行干預(yù)，脾、肝、腎是主要的干預(yù)耳穴，總穴位關(guān)聯(lián)分析中得到13 條強(qiáng)關(guān)聯(lián)配伍規(guī)則，耳穴總刺激量多分布在8～30 d、單日刺激頻數(shù)多集中在1～3 次及單次刺激時(shí)長(zhǎng)多集中在每次3～6 min，并探討了耳穴療法干預(yù)疲勞臨床研究存在的不足，可為臨床耳穴療法干預(yù)疲勞提供參考依據(jù)。