王 萍，高兵兵，胡燕瑩

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 310000

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球腦積水死亡率高達(dá)20%～87%[2]。腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，V-P)作為臨床常用手術(shù)方式，雖可緩解當(dāng)前癥狀，但術(shù)后常出現(xiàn)切口感染、分流管堵塞等并發(fā)癥，影響預(yù)后生存質(zhì)量[3]，并發(fā)癥的控制除與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)外，還與病人的自我效能及健康行為密切相關(guān)。自我效能作為驅(qū)動自我管理行為的中介變量，在慢性病自我管理評估、行為干預(yù)及效果評價中發(fā)揮重要作用[4]。行為轉(zhuǎn)變理論（behavior change wheel，BCW）采用分類法進(jìn)行描述，在全面分析的基礎(chǔ)上發(fā)展與健康有關(guān)的干預(yù)行為[5]。該理論行為的來源由能力、機(jī)會、動機(jī)三大模塊構(gòu)成；干預(yù)功能主要通過教育、說服、激勵、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模、實(shí)現(xiàn)來完成。有研究顯示，使用BCW 理論模型設(shè)計(jì)開展干預(yù)措施，能有效提升個人的健康行為，提升生活質(zhì)量[6]。目前，該模式較多應(yīng)用于癌癥及慢性病管理[8]、居家護(hù)理計(jì)劃[9]、靜脈溶栓護(hù)理[10]、服藥依從性等[11]，并取得較好的效果。腦積水作為慢性病的一種，具有病程長、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，需要長期自我管理，以控制癥狀進(jìn)展。鑒于此，本研究將基于BCW 理論的健康教育用于腦積水V-P 分流術(shù)后，并取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取自2021年1—12 月就診于三級甲等醫(yī)院并行腦積水V-P 分流術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)檢查診斷為腦積水并行V-P 分流術(shù)的病人；2）病人及家屬具有一定溝通能力；3）自愿簽署知情同意書；4）病人及家屬能夠定時于門診復(fù)查或通過微信、釘釘?shù)溶浖瓿稍和怆S訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人患有其他重大疾病；心、肝、腎嚴(yán)重功能不全。根據(jù)樣本量計(jì)算方法[12]及預(yù)試驗(yàn)20 例病人估算其生存質(zhì)量兩組得分差值為1.90 分，標(biāo)準(zhǔn)差為2.56 分，根據(jù)計(jì)算方法計(jì)算出本研究所需樣本量約為76 例，考慮到10%的失訪率，預(yù)計(jì)納入每組50 例。研究對象均知情同意,自愿參與本研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

1.2.2 干預(yù)組

制定一份腦積水疾病健康手冊，以手冊和二維碼2 種形式呈現(xiàn)，該手冊詳細(xì)介紹了臨床表現(xiàn)、分型、治療方法、術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)、居家自我管理及每日檢測。分類管理病人健康檔案，在院期間分術(shù)前和術(shù)后在病區(qū)示教室舉辦疾病知識講解沙龍活動，邀請?jiān)谠簩φ战M腦積水病人參加，出院后定期利用電話隨訪和微信視頻的方式對病人進(jìn)行出院后指導(dǎo)，包括分流管知識鞏固培訓(xùn)、膳食計(jì)劃、生活指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)、并發(fā)癥早期觀察及預(yù)防等。病人來院復(fù)查時邀請其參加院內(nèi)組織腦積水相關(guān)知識鞏固培訓(xùn)，出院后第1 個月內(nèi)每周電話隨訪，隨訪時間控制在20 min 內(nèi)，1 個月后變?yōu)? 周隨訪1 次，至2 個月后，1 個月隨訪1 次直至出院后半年停止隨訪。

1）病人入科時詳細(xì)記錄病人及家屬的一般資料、疾病相關(guān)資料、聯(lián)系方式、家庭住址、干預(yù)進(jìn)程等。2）病人入院后發(fā)放健康手冊，并將腦積水健康知識二維碼推送至病人或家屬手機(jī)，并約定時間將已出好的試卷發(fā)給病人或家屬進(jìn)行答題，得分較高者，獎勵禮品。3）采用個性化指導(dǎo)方式針對性指導(dǎo)。4）病人住院期間采取床旁教授模式，選取合適的時機(jī)，根據(jù)病人年齡及接受度將制作好的視頻或二維碼進(jìn)行呈現(xiàn)，并問其觀看后的態(tài)度，做好記錄，與下一次干預(yù)時進(jìn)行比對。床旁示范及觀看視頻時間以每次不超過30 min 為宜。病人及家屬照顧者可同時進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)病人的同伴心理。干預(yù)時間點(diǎn)分別定于在院期間和出院10 d、1 個月、3 個月、6 個月（根據(jù)指南規(guī)定時間確定）[13]。院外1個月、3 個月、6 個月的干預(yù)可在病人門診復(fù)查時進(jìn)行，其余可通過電話、微信、釘釘?shù)溶浖M(jìn)行。病人參與該項(xiàng)研究期間，干預(yù)團(tuán)隊(duì)可隨時提供支持。見表1。

表1 基于BCW 理論的健康教育模式

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料問卷包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻情況；疾病資料包括疾病認(rèn)識程度、住院時間。

1.3.2 一般自我效能感量表(GSES)

采用王才康等[14]翻譯修訂的自我效能量表，信度Cronbach's α 系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。此量表為單維度的量表，由10 個條目組成。根據(jù)被調(diào)查者回答完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確計(jì)1～4分。量表總得分為10 個條目得分相加，得分越高自我效能水平越好。

1.3.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOLBREF)中文版

該量表內(nèi)容包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會領(lǐng)域4 個領(lǐng)域和生活質(zhì)量自我評價（G1、G2）2 個單獨(dú)領(lǐng)域，共有26 個條目，采用Likert 5 級評分法，得分越高表示生活質(zhì)量越好。量表總的信度系數(shù)為0.769，表明量表信度較高；WHOQOL-BREF 量表總分與總體生存質(zhì)量的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.746，表明量表效度較好[15]。

1.4 資料收集方法與質(zhì)量控制

成立研究小組對所有參與人員進(jìn)行相關(guān)資料收集并行同質(zhì)化培訓(xùn)，專業(yè)術(shù)語一致的情況下指導(dǎo)病人及家屬填寫調(diào)查問卷，在問卷收回過程中，如有漏填、錯填等問題存在時，應(yīng)立即核實(shí)，若未及時核實(shí)，則不計(jì)入本次研究，保證課題內(nèi)容的客觀性、完整性。調(diào)查時間一般為20～30 min，數(shù)據(jù)結(jié)果采用雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用重復(fù)方差分析和t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)或Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究過程中，對照組3例因個人原因中途放棄，最終97 例腦積水病人納入研究，其中對照組47 例，干預(yù)組50例，均完成出院6 個月的院外隨訪和干預(yù)。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、住院天數(shù)、對疾病認(rèn)識程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組腦積水病人干預(yù)前后自我效能得分比較

采用兩因素重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施隨時間變化對病人自我效能的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)組自我效能得分隨時間變化逐漸升高,至出院6個月，對照組出院后自我效能降低。見表3。

表3 兩組腦積水病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s）單位：分

表3 兩組腦積水病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s）單位：分

注：F 時間＝26.89 ，P＜0.01；F 組間＝61.18，P＜0.01；F 交互＝192.81，P＜0.01。

組別干預(yù)組對照組t 值P出院6 個月29.54±6.90 26.32±3.44 2.88＜0.01例數(shù)50 47入院時22.10±5.71 20.74±4.91 1.25 0.21出院時32.36±5.52 33.23±4.78-0.83 0.41出院3 個月33.56±4.13 31.70±5.44 1.90 0.06

2.3 兩組腦積水病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較

采用兩因素重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施隨時間變化對病人生存質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，時間因素、組間因素及交互因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院3 個月、6 個月后，干預(yù)組病人生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表4。

表4 兩組腦積水病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（±s）單位：分

表4 兩組腦積水病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（±s）單位：分

注：F 時間＝20.34 ，P＜0.01；F 組間＝17.66 ，P＜0.01；F 交互＝50.45，P＜0.01。

組別干預(yù)組對照組t 值P出院6 個月88.2±20.4 70.8±13.2 4.93＜0.01例數(shù)50 47入院時66.4±20.3 68.6±19.8-0.52 0.61出院時86.9±22.0 86.7±19.5 0.04 0.97出院3 個月95.4±19.1 82.9±11.6 4.05＜0.01

2.4 出院3 個月和出院6 個月兩組生活質(zhì)量各維度得分比較

干預(yù)組和對照組在出院3 個月、6 個月后生存質(zhì)量得分均高于對照組（P＞0.05）。對兩時間點(diǎn)各維度得分進(jìn)行進(jìn)一步分析，病人在出院后3 個月時生理維度和心理維度得分高于對照組，病人在出院后6 個月時生理維度和社會維度得分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表5。

表5 兩組出院3 個月、6 個月生存質(zhì)量各維度比較（±s）單位：分

表5 兩組出院3 個月、6 個月生存質(zhì)量各維度比較（±s）單位：分

注：G1、G2 為生存質(zhì)量的兩道獨(dú)立主觀題，分別為您怎樣評價您的生存質(zhì)量？您對自己的健康狀況滿意嗎？分值1～5 分。

時間出院3 個月環(huán)境維度25.32±9.82 23.72±9.85 0.80 0.43 22.85±8.99 18.04±8.31 2.72＜0.01組別干預(yù)組對照組t 值P干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)50 47出院6 個月50 47 G1 3.48±1.25 2.74±1.33 2.81＜0.01 2.86±1.29 2.39±1.24 1.81 0.07 G2 3.04±1.19 2.68±1.14 1.51 0.13 2.79±1.95 2.26±1.19 2.19 0.03生理維度29.04±6.26 26.02±7.65 2.13 0.04 27.88±6.44 24.70±7.96 2.17 0.03心理維度23.64±6.86 20.43±8.36 2.08 0.04 22.59±6.47 15.09±6.43 5.72＜0.01社會維度10.96±3.30 10.89±2.66 0.12 0.91 8.88±3.78 7.87±4.28 1.23 0.22

3 討論

3.1 基于BCW 理論的健康教育可提高腦積水V-P分流術(shù)后病人自我效能

研究顯示，自我效能在角色需求認(rèn)知與自我管理之間有中介效應(yīng)，自我效能可作為健康行為的預(yù)測因子，提高病人自我效能可提高病人管理自身疾病能力，進(jìn)而提高病人預(yù)后水平[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人自我效能水平隨著時間的推移均有所上升，在出院后6 個月均有下降趨勢，但干預(yù)組與對照組相比改善較為明顯，與McEvoy 等[20]通過制定BCW 理論的護(hù)理干預(yù)提高心血管高危病人自我效能及社會支持，進(jìn)而轉(zhuǎn)變飲食行為得出的結(jié)果較一致。Linda 等[21]的研究顯示，病人出院后40%～70%的健康教育內(nèi)容會被直接遺忘，超過 50%的信息被錯誤理解，因此，基于BCW理論的健康教育可提高腦積水病人自我效能的機(jī)制可能是：該健康教育模式從病人角度出發(fā)，運(yùn)用教育、說服、建模等多種干預(yù)功能對病人進(jìn)行個體化、針對性的健康教育，增強(qiáng)了病人對腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥管理重要性的認(rèn)識，健康行為的動機(jī)得以持續(xù)性強(qiáng)化，病人積極參與疾病恢復(fù)的信心隨時間推移不斷上升，自我效能感逐漸增強(qiáng)。

3.2 基于BCW 理論的護(hù)理干預(yù)能有效改善腦積水V-P 分流術(shù)后病人的生存質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，兩組病人的生存質(zhì)量得分與干預(yù)前比較均上升，干預(yù)組在出院后3 個月、6 個月整體生存質(zhì)量得分與對照組相比改善效果更為明顯(P＜0.05)。基于BCW 理論的護(hù)理干預(yù)在短期內(nèi)改善腦積水V-P 分流術(shù)病人預(yù)后效果不顯著，分析原因可能是：病人患病角色需要時間轉(zhuǎn)化，再加上BCW 理論第一層以行為能力、機(jī)會和動機(jī)對人群進(jìn)行行為診斷，第二層將信息選擇、目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)控、反饋、社會支持和激勵作為行為技巧，需要大量時間熟識掌握[22]；但隨著干預(yù)時間的延長，病人表現(xiàn)出較好的預(yù)后水平，分析原因可能為：1）家屬在腦積水并發(fā)癥管理中發(fā)揮著不可忽視的作用，與病人共同學(xué)習(xí)關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測及管理內(nèi)容，加深病人對院外并發(fā)癥管理重要性的認(rèn)識，督促病人遵醫(yī)囑飲食及康復(fù)計(jì)劃，正確對待消極情緒，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時與研究成員溝通交流；2）病友之間互訴感受，相互鼓勵，帶動一部分積極性較差的病人努力達(dá)成目標(biāo)，針對該過程中不能解決的問題由研究小組團(tuán)體給予指導(dǎo)；3）基于BCW 理論的護(hù)理干預(yù)方案以病人為中心，依據(jù)指南、專家共識及病人個體自身狀況制定個體化健康教育，依托線上平臺監(jiān)督、家屬反饋病人執(zhí)行既定方案，并關(guān)注病人的情緒變化情況，滿足病人情感支持的需要，有效提升了病人的疾病認(rèn)知及信心，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。這一研究結(jié)果與彭倩[23]的基于 BCW 理論的健康教育可有效提高冠狀動脈介入術(shù)后病人運(yùn)動康復(fù)依從性一致，且與Beleigoli 等[24]運(yùn)用BCW 理論模型在促進(jìn)超重肥胖人群減肥中取得的良好效果相一致。干預(yù)組在出院后3 個月、6 個月生存質(zhì)量各維度分析中顯示：心理維度、社會維度與對照組相比效果更為明顯(P＜0.05)。這一結(jié)果可能原因是[25]：基于BCW 理論的健康教育對病人從動機(jī)、能力、機(jī)會進(jìn)行重建和塑造，提高病人健康行為的動機(jī)，結(jié)合九大干預(yù)功能，建立了適合腦積水V-P 分流病人的健康教育模式，通過限制、環(huán)境重建及實(shí)現(xiàn)三大干預(yù)功能，增加病人獲取分流管相關(guān)知識及尋求幫助的機(jī)會，培養(yǎng)病人及家屬獨(dú)立處理一般分流管問題的能力，進(jìn)而使其更快地回歸社會，這一結(jié)果與郭靜怡[26]基于BCW 理論的健康教育在腸造口病人中應(yīng)用的研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

基于BCW 理論的護(hù)理干預(yù)方案簡單易行、安全有效，能有效提高腦積水V-P 分流病人院外自我效能和生存質(zhì)量。但由于本研究時限僅6 個月，未對病人遠(yuǎn)期干預(yù)效果進(jìn)行評價，后續(xù)應(yīng)開展多中心、更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，延長隨訪時長，觀察干預(yù)方案對病人的遠(yuǎn)期預(yù)后影響。