馮夢軒，喬遠靜*，李丹丹，王 旭，夏玉雪，梁文娜，秦光雅，劉小菲

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東 250300；2.山東省精神衛(wèi)生中心

臨床推理（clinical reasoning,CR）是指將已收集的信息與專業(yè)人員的知識和既往經(jīng)驗相結(jié)合并用于做出高效決策的智力活動，是衛(wèi)生健康專業(yè)人員的核心能力[1]。隨著醫(yī)療保健需求的不斷提升和診療護理技術(shù)的迅速變革，在復(fù)雜和不確定的條件下做出決策已成為當前臨床護理實踐的規(guī)范，而健全的臨床推理能力則成為護理專業(yè)學(xué)生（簡稱護生）必須發(fā)展的一項關(guān)鍵技能[2-3]。研究結(jié)果顯示，我國新入職的護理人員普遍欠缺臨床推理能力，這可能會導(dǎo)致護理不良事件的風(fēng)險增加，從而影響護理工作質(zhì)量和病人安全[4-5]。因此，在校期間如何盡早對學(xué)生的臨床推理能力進行清晰、有效的培訓(xùn)和評估成為護理教育實踐中亟待解決的問題。國內(nèi)外護理教育者通過開發(fā)啟發(fā)式教學(xué)、案例教學(xué)、床邊教學(xué)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（PBL）、小組學(xué)習(xí)、角色扮演、撰寫反思報告等教育策略來促進護理學(xué)生臨床推理的發(fā)展。這些教育策略雖然在一定程度上促進了護生臨床推理的發(fā)展，但未能很好地關(guān)注臨床實踐所具有的不確定性，忽略了護理人員需要根據(jù)臨床狀況的實時變化及時調(diào)整干預(yù)措施而做出最佳選擇[6]，因而存在教學(xué)效果的局限性。同時，如何清晰、客觀地評價護生臨床推理能力的發(fā)展水平也是護理教育者所面臨的難題。

腳本一致性測試（the script concordance test，SCT）是基于腳本理論開發(fā)的一種測評工具，旨在評估在不確定條件下的臨床推理和決策質(zhì)量，該測試允許學(xué)習(xí)者在案例所模擬的不確定情境中通過評估、判斷以促進其臨床推理能力的發(fā)展。國外大量研究證明，腳本一致性測試具有培養(yǎng)和評估臨床推理的雙重功能，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、護理學(xué)教育等領(lǐng)域。我國尚未檢索到關(guān)于腳本一致性測試研究與應(yīng)用的相關(guān)報道?，F(xiàn)對腳本一致性測試的起源、發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，探討腳本一致性測試對我國護理教育的啟示，以期豐富國內(nèi)護理教育中促進臨床推理能力提升的教學(xué)策略和評價工具，進一步提升護理專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 腳本一致性測試概述

1.1 起源

腳本一致性測試是20 世紀90 年代由Charlin 根據(jù)腳本理論開發(fā)的一種測評工具，旨在評估學(xué)習(xí)者腳本的發(fā)展，起初主要是基于案例考核形式來評估醫(yī)學(xué)生的臨床推理能力[7]。腳本是基于現(xiàn)實世界中反復(fù)出現(xiàn)的典型情境和活動而形成的知識結(jié)構(gòu)[8],可以幫助人們在面臨相同場景時動員記憶儲備從而快速做出最佳決策。隨著腳本理論的發(fā)展，腳本這一術(shù)語應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并將醫(yī)生所具有的以治愈病人疾病為導(dǎo)向的知識結(jié)構(gòu)稱為疾病腳本[9]。根據(jù)腳本理論，特定臨床情境下，臨床醫(yī)師會自動在腦海中激活一系列疾病腳本，這些疾病腳本幫助醫(yī)生初步確定病人可能存在的臨床表現(xiàn)或干預(yù)方案的假設(shè)，然后醫(yī)生通過進一步收集、分析病人的新信息，從而判斷新信息對初始假設(shè)的影響進而做出臨床決策[10]。此外，該理論認為疾病腳本的豐富程度與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)，并隨著經(jīng)驗增加而不斷完善。腳本一致性測試是將有經(jīng)驗的醫(yī)生的疾病腳本與學(xué)生的疾病腳本進行比較，通過觀察學(xué)生答案與該領(lǐng)域?qū)＜掖鸢傅南嗨贫葋頊y量評價學(xué)生臨床推理能力的水平[11]。

1.2 基本結(jié)構(gòu)和特征

腳本一致性測試是對臨床推理的定量測量[12]，旨在探究參與者的知識在面對臨床問題時能否有效地組織起來[13]。與其他以高階思維評估為目標的評估方法相比，腳本一致性測試具有有效、簡便、可行的優(yōu)勢，成本低，可操作性強。腳本一致性測試由一系列的臨床情境及其下設(shè)的評估項目組成。腳本一致性測試借助不完整、模糊的臨床情境文本為被測試者呈現(xiàn)復(fù)雜多變和不確定的臨床問題；每個情境下設(shè)3 個或4 個評估項目，這些項目根據(jù)人文關(guān)懷的人的方面、治療關(guān)系和護理行為3 個維度組合在一起。每個項目又分為3 個部分：臨床干預(yù)的假設(shè)或選擇、新信息（描述臨床情境的演變過程）以及5 分的李克特式量表。具體結(jié)構(gòu)見表1。在測評時要求被測試者必須對每個項目進行分析，判斷新信息的出現(xiàn)對已設(shè)定的假設(shè)起到了加強或是削弱作用，做出臨床決策[14]。但需注意每個場景中的項目都是相互依存的，被測試者必須反思每個項目才能做出決定[15]。此外，腳本一致性測試的評分方法具有獨創(chuàng)性，在制定評分原則時腳本一致性測試考慮到專家之間推理過程的可變性，其評分系統(tǒng)采用組合評分法，即測試中沒有標準的正確答案，每個答案的賦分由選擇該答案的專家數(shù)量決定，選擇該答案的專家越多，其賦分越高[16]。

表1 腳本一致性測試案例示例

2 腳本一致性測試的開發(fā)

2.1 選擇需要應(yīng)用的臨床推理情境

選擇臨床推理情境是開發(fā)腳本一致性測試的首要環(huán)節(jié)。選擇情境時需充分考慮本次測試的評估目的（如形成性評估、認證維護等）、目標群體（如學(xué)生、護士、住院醫(yī)生等)和涉及的知識領(lǐng)域（如老年醫(yī)學(xué)、急危重癥護理學(xué)等）等[17]。且開發(fā)者開發(fā)前應(yīng)構(gòu)建測試的總體知識點結(jié)構(gòu)圖，確保測試問題能夠全面涵蓋預(yù)期的知識領(lǐng)域，提高測試結(jié)果的內(nèi)容有效性。

2.2 編寫案例情境和測試項目

案例編寫過程是保障測試有效性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通常選取常見且具有代表性的案例情境作為素材，且為了優(yōu)化測試的創(chuàng)造性，腳本一致性測試案例情境以及測試項目應(yīng)由兩名專業(yè)人員共同編寫[17]。在案例情境設(shè)計中，編寫者須系統(tǒng)地描述出有利于專家做出正確臨床決策所必要的情境信息，編寫項目時應(yīng)遵循關(guān)鍵特征方法，即對問題進行描述時要集中于解決臨床問題最有用的要素。通常標準化腳本一致性測試應(yīng)包含20個案例及其下設(shè)的60個項目，測試時間為60～90 min，此時，測試的Cronbach 's α 系數(shù)大于0.75，具有良好的內(nèi)部一致性[18]。

2.3 腳本一致性測試案例專家驗證

在進行測試之前，應(yīng)將構(gòu)建的初稿發(fā)送給2 名或3 名獨立評審專家進行測試項目的反饋，以此來提高腳本一致性測試案例的內(nèi)容效度[19]。Fournier 等[20]設(shè)計了腳本一致性測試項目的質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)，從方案、問題和專家小組3 個方面進行把控，專家可以參考質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)條目來評估腳本一致性測試項目質(zhì)量，刪除重復(fù)或低質(zhì)量的問題或案例，進一步提升案例質(zhì)量。

2.4 制定評分網(wǎng)絡(luò)

2.4.1 專家小組測評腳本一致性測試案例經(jīng)評審專家驗證后需招募專家小組單獨進行測試，通常由10～20 名專家組成的小組可以保證學(xué)生在測試中能夠獲得客觀、可靠的評價分數(shù)[18]。對于專家的遴選標準目前尚無明確規(guī)定，但腳本一致性測試開發(fā)指南中建議根據(jù)評估目的選擇在本領(lǐng)域內(nèi)有多年實踐經(jīng)驗以及具有較好臨床敏銳性的專家進行測評，以保證測評分數(shù)的有效性[17]。

2.4.2 構(gòu)建評分鍵

專家小組測試的答案會被用于構(gòu)建評分鍵。腳本一致性測試的獨創(chuàng)性在于使用組合評分法，其測試中沒有正確答案，每個答案的賦分由選擇該答案的專家數(shù)量決定，選擇該答案的專家越多，其賦分越高。如10 名專家參加測試，某個項目選擇+1 分的專家為8人，選擇+2 分的為1 人，選擇0 分的為1 人，-1 分、-2分選項無專家選擇。那么，+1 分選項的賦分為0.8（8/10）分，+2 分、0 分選項的賦分分別為0.1（1/10）分,-1 分、-2 分選項的賦分為0 分。測試的總分是每個項目獲得的分數(shù)之和，最終對得分進行標準化，轉(zhuǎn)化為百分制?？忌牡梅衷礁?，代表其疾病腳本與專家的疾病腳本越接近，臨床推理能力就越強[21]。

2.5 檢驗信效度，優(yōu)化腳本一致性測試案例

優(yōu)化測試的第一步是要分析專家小組的答案，主要是通過離均值法分析完成腳本一致性測試小組成員的分數(shù)分布和方差，確定最終用來構(gòu)建評分鍵的專家小組成員[22]。此外，還需要根據(jù)考生的回答進行項目分析來優(yōu)化腳本一致性測試，主要是對所設(shè)立臨床情境的數(shù)目、每個情境下設(shè)問題的數(shù)目以及問題所涵蓋的維度進行深入研究來確定最終的腳本一致性測試情境和項目[17]。根據(jù)學(xué)生測試的結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，用Pearson 相關(guān)系數(shù)計算每個項目的得分與總得分的相關(guān)性，然后逐步校正相關(guān)性低或呈負相關(guān)的項目。采用Cronbach's α 系數(shù)檢驗?zāi)_本一致性測試的內(nèi)部一致性，逐步剔除信效度偏低的項目，使測試的Cronbach's α 系數(shù)大于0.75，形成最終版的腳本一致性測試案例。

3 腳本一致性測試在國外的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 腳本一致性測試在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

腳本一致性測試最初應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床推理能力的評估，在臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、麻醉學(xué)、精神病學(xué)、口腔等領(lǐng)域得到有效驗證[14,23-25]。目前，腳本一致性測試在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍進一步拓展，涵蓋了醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)評估、住院醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，在臨床推理教學(xué)和評估方面發(fā)揮了重要作用[26-28]。Steinberg 等[19]將急診醫(yī)學(xué)中的腳本一致性測試（SCT-EM）用于評估急診住院醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)其可以有效區(qū)分住院醫(yī)師和專家小組的臨床推理水平，且大多數(shù)考生認為該測試易于理解，測試實踐充足，題目符合真實臨床實踐場景，有利于評判其臨床思維能力的發(fā)展。2017 年，Cooke 等[29]開發(fā)了一種新型的腳本一致性測試病例設(shè)計，即演化版的腳本一致性測試(E-SCT),通過逐步嵌入正在演變的臨床問題對住院醫(yī)師進行測評，結(jié)果表明其可有效區(qū)分不同級別的住院醫(yī)師，是記錄住院醫(yī)師培訓(xùn)期間推理過程的有效工具。

此外，近年來有專家認為腳本一致性測試是對臨床推理的定量測量，若增加有聲思維的定性成分可使學(xué)生臨床推理的評價體系更為豐富[30]。Ottolini 等[14]讓兒科住院醫(yī)師通過腳本一致性測試進行自我評估，并要求回答問題時口述自己的思維過程（稱之為“有聲思維”或“大聲思考”），結(jié)果顯示醫(yī)師回答腳本一致性測試問題時“大聲思考”可顯著提高認知水平，這有利于鍛煉醫(yī)師深度思考的臨床決策能力。

國外學(xué)者亦將腳本一致性測試應(yīng)用于醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)課程中來培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理能力，如Funk 等[31]在藥學(xué)專業(yè)的糖尿病和代謝綜合征藥物治療課程中將10 個案例作為形成性活動呈現(xiàn)給學(xué)生，在學(xué)生小組討論并做出答案總結(jié)后，教師通過深度分析學(xué)生與專家之間思維產(chǎn)生差異的原因，幫助學(xué)生糾正錯誤的思維方式，從而優(yōu)化學(xué)生的思維構(gòu)建。

綜上所述，腳本一致性測試應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較早且廣泛，主要用于醫(yī)學(xué)生的期末考試評測或用于區(qū)分住院醫(yī)師的經(jīng)驗程度。經(jīng)驗證，腳本一致性測試能夠簡便、直接、客觀、充分地測量評價學(xué)習(xí)者的臨床思維能力，是一個標準化程度較高的測量工具。同時，對發(fā)展學(xué)習(xí)者的臨床推理能力具有積極推動作用。

3.2 腳本一致性測試在護理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

腳本一致性測試在護理領(lǐng)域的應(yīng)用較晚，目前仍處于起步階段。2010 年以來，美國、加拿大、英國、澳大利亞、菲律賓、泰國等國家的護理教育者開始嘗試使用腳本一致性測試培養(yǎng)、測試護生的臨床推理能力，已在人文關(guān)懷、護理管理、兒科護理、臨床病情惡化以及老年人群藥物治療等方面對其有效性進行了研究[22,32-35]。2014 年，Dawson 等[22]開 發(fā) 了 涵 蓋 護 理 專 業(yè)所特有的人文關(guān)懷維度的腳本一致性測試案例，并對護生進行評估，研究結(jié)果證實了腳本一致性測試在測量護生臨床推理方面的可靠性和有效性，認為腳本一致性測試可清晰評估、區(qū)分學(xué)習(xí)小組和學(xué)生個人的臨床推理能力，并且證實了經(jīng)驗是發(fā)展護理臨床推理的關(guān)鍵因素，這為腳本一致性測試在護理教育中的應(yīng)用提供了有效證據(jù)。此外，Power 等[30]將“有聲思維”與腳本一致性測試相結(jié)合，讓護生為每個測試項目選項的答案寫下理由，幫助教師確定所選答案的理由是否正確，并且讓學(xué)生對選定案例進行匯報，幫助學(xué)生澄清了錯誤的臨床推理過程，鍛煉了學(xué)生臨床推理能力，收到了學(xué)生良好的反饋。美國1 名學(xué)者在兒科護理學(xué)中基于腳本一致性測試的原則開發(fā)了腳本協(xié)調(diào)活動結(jié)合“有聲思維”方法，并指出此方法可通過創(chuàng)造積極的課堂學(xué)習(xí)環(huán)境，鼓勵提問、討論及分享臨床場景的不同觀點，幫助學(xué)生適應(yīng)臨床過程的復(fù)雜性，進一步提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，為培養(yǎng)和評估學(xué)生臨床推理提供了一種認知激勵教學(xué)策略[12]。

腳本一致性測試在護理領(lǐng)域的有效性驗證進一步拓展了該工具的使用范圍，并在研究中將腳本一致性測試的定量考察與“有聲思維”的定性考察相結(jié)合來培養(yǎng)和評估護生的臨床推理能力，豐富了腳本一致性測試的應(yīng)用與發(fā)展。

4 腳本一致性測試對國內(nèi)護理教育的啟示

4.1 腳本一致性測試可作為評估國內(nèi)護生臨床推理能力的可靠工具

當前臨床實踐環(huán)境日趨復(fù)雜化，使護理人員在工作中面臨巨大的挑戰(zhàn)，護生作為未來臨床實踐的主要人員，應(yīng)盡早培養(yǎng)和有效評估其臨床推理能力，從而幫助其快速分析臨床情況并準確做出決定，確保為病人提供高質(zhì)量的護理[36]。而考核評價體系是檢驗護生培養(yǎng)質(zhì)量的標尺,對“教”和“學(xué)”均具有重要的導(dǎo)向作用。臨床推理作為一種復(fù)雜的高階思維，如何準確、有效評估其發(fā)展水平在護理教育中是持續(xù)存在的難題[37]。目前，教學(xué)中測評護生臨床推理能力的方法包括直接觀察法、口試、客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE)、床邊綜合能力測試和多項選擇題（MCQ）等，但實踐中都存在一定的局限性[38]。如多項選擇題作為一種常用的評估方法，可以在短時間內(nèi)有效評估學(xué)生的知識儲備量，但學(xué)生選擇的均為預(yù)先確定的正確答案，與復(fù)雜的、不確定的護理臨床實踐相違背，不足以準確、充分、系統(tǒng)地評價臨床思維能力?？陀^結(jié)構(gòu)化考試可通過直接觀察模擬臨床情況下護生的行為和技能來有效評估臨床推理過程，但其考核程序比較復(fù)雜，考核時間較長，給考生帶來了一定壓力，且費用較高，需要大量的人力、財力和物力，具有一定的實施難度。

腳本一致性測試旨在提供一種簡便、可靠、標準化的方法來評估臨床判斷能力，是一種更高水平的評估工具。與傳統(tǒng)的評測方法相比，腳本一致性完成測試和評分所需的時間更少，需要的設(shè)備或人力資源較少，易于管理和評分。并且案例文本是在真實臨床實踐背景下構(gòu)建，基于情境的反思決策過程實現(xiàn)了在高度不確定的臨床情況下評估護生推理能力的目的。因此，腳本一致性的測評形式更符合實際臨床實踐，是以解決臨床問題為導(dǎo)向的測試方法，可以簡便、有效地考察護生在面對復(fù)雜的臨床問題時知識的組織能力和解決護理實踐問題能力。雖在開發(fā)高質(zhì)量的腳本一致性測試臨床場景以及招募合適的專家小組成員方面存在一定難度，但仍不可否認腳本一致性測試為客觀量化考生的臨床推理能力提供了新思路。因此，腳本一致性測試在我國護理教育評價體系中的引入與應(yīng)用應(yīng)得到重視。

4.2 腳本一致性測試聯(lián)合“有聲思維”可作為一種培養(yǎng)護生臨床推理能力的教學(xué)策略

“有聲思維”是指學(xué)生通過寫作和口頭陳述理由，以確定所選答案的理由是否基于合理的臨床推理，并讓學(xué)生參與討論，以澄清錯誤的臨床推理或?qū)?shù)據(jù)的誤解[39]。腳本一致性測試聯(lián)合“有聲思維”是指讓學(xué)生書寫或口述每個情景中的新信息如何影響了他們的思維過程，以及解釋選擇答案的原因。與單一使用腳本一致性測試比較，結(jié)合“有聲思維”可以進一步優(yōu)化腳本一致性測試，彌補腳本一致性測試評價的單一性，尤其對于臨床推理實例分析有誤的考生，“有聲思維”提供了可以針對性糾正考生錯誤思維過程的機會；其次，將學(xué)生提交的書面思考與專家小組的思維過程進行比較，學(xué)生可以獲得專家反饋，促進了學(xué)生和專家之間的對話，幫助學(xué)生增強臨床情境意識和提升臨床推理能力，具有教學(xué)價值。但此方式仍處于起步階段，需要進一步研究和驗證。

5 小結(jié)

培養(yǎng)護生臨床推理能力的重要性目前已達成共識，而如何更好地開展教學(xué)研究需要考核評價體系的支撐與指導(dǎo)。腳本一致性測試作為一個標準化程度較高的測量工具，不僅能夠簡便、直接、客觀、充分地評價學(xué)生的臨床推理能力，且在測評時能夠優(yōu)化護生臨床推理的思維構(gòu)建，促進其臨床實踐能力的發(fā)展。腳本一致性測試既是可靠的臨床推理評價工具，也是有效的臨床推理訓(xùn)練方法，對豐富我國評價和培養(yǎng)護生臨床推理能力具有重要意義和實用價值。因此，我國應(yīng)積極引入腳本一致性測試并進行開發(fā)和應(yīng)用，為進一步客觀、科學(xué)地評價護生臨床推理能力提供可靠的評估工具，進一步提升護理專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量。