荊晨晨，王淑娟，韓春彥，位蘭玲

青島市市立醫(yī)院，山東 266071

急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）的病理改變是危重癥病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定所導(dǎo)致的急性皮膚血流低灌注。急性皮膚衰竭被認(rèn)為是急危重癥疾病期間，因心肌梗死、腦卒中、膿毒癥、創(chuàng)傷及手術(shù)后并發(fā)癥等而發(fā)生低灌注導(dǎo)致皮膚和（或）皮下組織壞死的過程[1]。急性皮膚衰竭可發(fā)生在身體的任何部位，主要表現(xiàn)為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊，邊緣形狀不規(guī)則。膿毒癥病人隨著感染的加重，病情進(jìn)展，當(dāng)病人全身循環(huán)血容量減少、組織灌注不足時(shí)，為代償心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，皮膚作為人體最大的器官最先有組織灌注不足的表現(xiàn)，相較于失代償時(shí)期乳酸水平的升高，代償期急性皮膚衰竭的臨床癥狀是更早發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人發(fā)生休克的重要預(yù)警指標(biāo)[2]。目前，急性皮膚衰竭的預(yù)測(cè)與評(píng)估主要采用皮膚花斑評(píng)分（Skin Mottling Score，SMS）[3]，但此評(píng)分的臨界值尚未統(tǒng)一，且是以病人臨床癥狀為主的單一預(yù)測(cè)指標(biāo)。探究一種全面、準(zhǔn)確、客觀預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的指標(biāo)對(duì)膿毒癥病人的皮膚護(hù)理和早期休克的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。本研究基于SMS 和乳酸對(duì)膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發(fā)生均具有指導(dǎo)意義，認(rèn)為SMS 評(píng)分聯(lián)合乳酸（簡(jiǎn)稱SMS-Lac）對(duì)急性皮膚衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)效果要優(yōu)于單獨(dú)使用兩者之一進(jìn)行預(yù)測(cè)，故嘗試探索早期預(yù)警急性皮膚衰竭發(fā)生的聯(lián)合指標(biāo)，盡早預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

應(yīng)用病例對(duì)照研究的方法，采用便利抽樣法納入2020 年7 月—2021 年12 月青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院收入急診監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit,EICU）治療且病歷資料完整的病人，根據(jù)是否發(fā)生急性皮膚衰竭分為急性皮膚衰竭組（n=30）和非急性皮膚衰竭組（n=93），所有膿毒性休克病人的疾病診斷均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性皮膚衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)急性皮膚衰竭的病理生理和臨床表現(xiàn)[5]進(jìn)行判定，即皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈端灌注壓＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6-7]且皮膚任何部位短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)邊緣形狀不規(guī)則的梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入住EICU 的時(shí)間≥24 h；診斷為急性皮膚衰竭的膿毒性休克病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重皮膚疾病導(dǎo)致膚色加深或皮膚破潰病人；血管閉塞性脈管炎、下肢血栓、糖尿病足等引起四肢末端血液循環(huán)受阻或發(fā)生壞疽的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷至四肢皮膚缺失病人；淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭、長(zhǎng)期激素治療的病人；慢性病導(dǎo)致全身皮膚慢性衰竭病人；生命終末期的皮膚衰竭病人；病歷資料不完整的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自制的一般資料調(diào)查表收集病人一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，人口學(xué)指標(biāo)包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體表面積。體表面積=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9（m2）[8]。疾病相關(guān)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要疾病診斷種類、入室2 h 內(nèi)首次改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score,MEWS）、英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（National Early Warning Score,NEWS）、動(dòng)脈血乳酸值和SMS 等。

1.2.2 SMS 評(píng)分

SMS 總分為0～5 分：0 分為無花斑；1 分為膝蓋中心有小范圍（硬幣大?。┑幕ò?；2 分為花斑的范圍沒有超過膝蓋骨的邊緣；3 分為花斑的范圍沒有超過大腿的中間；4 分為花斑的范圍沒有超過腹股溝；5 分為花斑的范圍超過腹股溝。其中0～2 分為早期花斑，主要局限在膝蓋[9]。雖然目前SMS 對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥病人的研究尚無統(tǒng)一臨界值，但有研究通過近紅外光譜技術(shù)與激光多普勒技術(shù)證實(shí)了SMS 與皮膚灌注有良好相關(guān)性，是一種簡(jiǎn)單實(shí)用、無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)的皮膚低灌注床旁評(píng)估方法[10]。

1.2.3 MEWS

MEWS 應(yīng)用意識(shí)、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫（腋溫）5 項(xiàng)生理指標(biāo)為參數(shù)，每個(gè)參數(shù)依據(jù)不同范圍劃分為0～3 分，總分15 分。采用病人臨床生理指標(biāo)對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲取病人MEWS 每個(gè)單項(xiàng)參數(shù)所得分值，各項(xiàng)參數(shù)得分和為總分，可評(píng)價(jià)病人病情的潛在危險(xiǎn)性，MEWS 分值越高，提示病人的潛在病情越重[11]。國(guó)內(nèi)研究指出MEWS 在膿毒癥病人早期篩查中的預(yù)測(cè)價(jià)值為受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.732，靈敏度為0.657，特異度為0.658，具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。

1.2.4 NEWS

NEWS 將病人的收縮壓、血氧飽和度、呼吸頻率、是否氧療、心率、腋溫與意識(shí)分別賦值為0～3 分，總分為0～20 分，評(píng)分越高提示病情越嚴(yán)重[13]。NEWS 是一項(xiàng)預(yù)警病情變化的評(píng)估工具，與MEWS 不同的是增加了血氧飽和度指標(biāo)用于識(shí)別具有潛在危險(xiǎn)的病人，目前NEWS 在膿毒癥病人早期篩查的臨床應(yīng)用中與MEWS 的預(yù)測(cè)效果無明顯差異，其AUC 為0.757，靈敏度為0.657，特異度為0.763[12]。

1.3 資料收集方法

研究者根據(jù)自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行收集，根據(jù)收集的病例資料計(jì)算SMS、MEWS、NEWS 和SMS-Lac（SMS 得分與乳酸值的和）的分值。由另1 名研究者每日對(duì)各評(píng)分值再次核算并核查收集的病例資料的準(zhǔn)確性。選擇的資料收集時(shí)間點(diǎn)為病人剛轉(zhuǎn)入EICU 后2 h 內(nèi)首次生命體征監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)庵档葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定后立即收集各項(xiàng)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 和Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，采用AUC 分析各因素的預(yù)測(cè)效果。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克病人發(fā)生急性皮膚衰竭的危險(xiǎn)因素

本研究共收集123 例膿毒性休克病人，年齡21～90 歲；男62 例，女61 例；BMI 為16.3～29.0 kg/m2；體表面積1.20～2.29 m2；乳酸值為3.9～11.9 mmol/L；平均 動(dòng) 脈 壓 為50～125 mmHg；SMS 評(píng) 分0～4 分；MEWS 評(píng)分5～15 分；NEWS 評(píng)分6～17 分；SMS-Lac得分3.9～15.1 分；非急性皮膚衰竭組病人93 例，急性皮膚衰竭組病人30 例。兩組年齡、BMI、乳酸、體表面積、NEWS、MEWS、平均動(dòng)脈壓、SMS、SMS-Lac 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析顯示，體表面積（OR=1.375,P＜0.05）、乳酸（OR=1.068,P＜0.05）、SMS-Lac（OR=2.515,P＜0.01）是發(fā)生急性皮膚衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 SMS-Lac 對(duì)膿毒性休克病人發(fā)生急性皮膚衰竭的預(yù)測(cè)效果

SMS 得分為非正態(tài)性數(shù)據(jù)，乳酸值符合正態(tài)分布，采用Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，SMS 與乳酸呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.669，故本研究以SMS 得分與乳酸值的和作為SMS-Lac 的值。采用AUC 分析各因素及SMS-Lac 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以Youden 指數(shù)最大值為臨界值，結(jié)果SMS-Lac 的AUC 為0.931，95%CI（0.906,0.957），靈敏度為0.867，特異度為0.957，Youden 指數(shù)為0.824，最佳截?cái)嘀禐?.95 分。結(jié)合既往研究報(bào)道[12]，將本研究中篩選出的指標(biāo)SMS-Lac 與MEWS、NEWS 具有預(yù)測(cè)性價(jià)值的指標(biāo)一同繪制ROC 曲線，見圖1。各變量曲線下面積及最佳截?cái)嘀狄姳?。

圖1 膿毒性休克病人SMS-Lac及各因素的ROC 曲線

表2 膿毒性休克病人SMS-Lac 與各變量的曲線下面積及最佳截?cái)嘀?/p>

3 討論

3.1 膿毒性休克病人發(fā)生急性皮膚衰竭的預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.1.1 NEWS

急性皮膚衰竭與膿毒癥病人的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，是膿毒性休克發(fā)生的先兆，表明病人有效循環(huán)血量不能滿足機(jī)體皮膚血液灌注，組織細(xì)胞在缺氧條件下開始產(chǎn)生乳酸，急性皮膚衰竭的發(fā)生可能是膿毒癥疾病進(jìn)展的早期[14]。既往研究報(bào)道MEWS 與NEWS 對(duì)膿毒性休克病人的病情進(jìn)展及預(yù)后均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[12,15-16]，兩者評(píng)分越高則說明病人病情越重，預(yù)后越差，但MEWS 與NEWS 對(duì)急性皮膚衰竭的發(fā)生及預(yù)后的研究卻鮮有報(bào)道。Curry 等[17]的研究表明急性皮膚衰竭的發(fā)生與膿毒性休克病人的疾病進(jìn)展密切相關(guān)。本研究基于NEWS 對(duì)病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)作用探討NEWS 評(píng)分對(duì)膿毒性休克病人發(fā)生急性皮膚衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示NEWS 的曲線下面積為0.843，可有效預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的發(fā)生，具有較高的靈敏度和特異度，表明NEWS 可預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的發(fā)生，預(yù)警膿毒性休克病人的疾病進(jìn)展。這與王春源等[18]關(guān)于NEWS 對(duì)急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克病人預(yù)后的研究結(jié)果相似，該研究結(jié)果顯示NEWS 預(yù)測(cè)死亡的AUC 為0.870。綜合既往研究結(jié)果和本次研究分析可知NEWS 對(duì)急性皮膚衰竭的發(fā)生及膿毒癥的進(jìn)展具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.1.2 MEWS

魏薇等[19]探討MEWS、快速序貫器官衰竭評(píng)分對(duì)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示，MEWS 預(yù)測(cè)AUC為0.679，最佳截?cái)嘀禐? 分，與本次研究MEWS 的AUC 為0.821，最佳截?cái)嘀禐?2.0 分具有較大差異，分析原因是本研究的病例組為急性皮膚衰竭病人，處于膿毒癥病人病情進(jìn)展時(shí)期，而既往研究對(duì)象主要是早期膿毒癥病人，本研究的病例組病人均診斷為膿毒性休克，生命體征較早期膿毒癥病人更加不穩(wěn)定，導(dǎo)致MEWS 的分值較高。本研究MEWS 與NEWS 的ROC 曲線下面積均小于SMS-Lac，SMS-Lac 的ROC曲線下面積為0.931，靈敏度為0.867，特異度為0.957，均優(yōu)于MEWS 和NEWS 預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的效果。

3.1.3 體表面積

急性皮膚衰竭發(fā)生的病理改變是皮膚血液灌注不足，體表面積過大的病人在相同血液灌注條件下，皮膚缺血缺氧的情況更加嚴(yán)重[20]。本研究結(jié)果顯示，體表面積＞1.87 m2的病人其發(fā)生急性皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)要高于體表面積≤1.87 m2的病人。但本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)里包含部分長(zhǎng)期臥床且存在不同分期的壓力性損傷病人，這部分病人體表面積均較大，壓力性損傷而導(dǎo)致皮膚狀況較差，短時(shí)間內(nèi)亦可出現(xiàn)急性皮膚衰竭的臨床表現(xiàn)，符合急性皮膚衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)生急性皮膚衰竭病人的例數(shù)增加，因而單獨(dú)使用體表面積預(yù)測(cè)病人急性皮膚衰竭的發(fā)生具有極高的靈敏度。由于壓力性損傷的影響，單獨(dú)使用體表面積進(jìn)行預(yù)測(cè)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生急性皮膚衰竭風(fēng)險(xiǎn)低的病人減少，特異度較低，本研究?jī)H為0.667。目前，急性皮膚衰竭在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中的概念尚未統(tǒng)一，只針對(duì)急性皮膚衰竭的病理生理和臨床表現(xiàn)進(jìn)行的定義與壓力性損傷較難區(qū)分[21]，兩者之間仍存有較大爭(zhēng)議，體表面積雖然具有較好的靈敏度，但仍無法獨(dú)立科學(xué)預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的發(fā)生。

3.1.4 SMS-Lac

AUC＞0.9 時(shí)，表示預(yù)測(cè)效果極好[22]。SMS-Lac預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的AUC 為0.931，表明具有極好的預(yù)測(cè)效果，靈敏度為0.867，特異度為0.957，最佳截?cái)嘀禐?.95 分，表明SMS-Lac 可以很好地預(yù)測(cè)膿毒癥病人發(fā)生急性皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。本研究未使用SMS 預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭發(fā)生的原因是納入的研究對(duì)象SMS得分?jǐn)?shù)據(jù)不是連續(xù)性數(shù)據(jù)且不符合正態(tài)分布，故仍需大樣本的病例對(duì)其進(jìn)行研究。

3.2 急性皮膚衰竭病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步研究

關(guān)于急性皮膚衰竭的國(guó)際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未提出，本研究是基于急性皮膚衰竭病理生理改變和臨床表現(xiàn)進(jìn)行的診斷，是否因診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠全面而導(dǎo)致病例的誤診仍無法確定，故研究結(jié)果欠理想。乳酸、SMS 評(píng)分及SMS-Lac 是否是獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍值得進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示乳酸作為膿毒癥病人預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的指標(biāo)其預(yù)測(cè)效果中等，但靈敏度僅為0.633，可能原因?yàn)槟摱景Y病人病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)的乳酸升高導(dǎo)致不同病人乳酸水平之間存在較大差異，當(dāng)乳酸明顯升高時(shí)說明機(jī)體已處在失代償期，此期要晚于急性皮膚衰竭發(fā)生的時(shí)期，故對(duì)于急性皮膚衰竭的早期發(fā)現(xiàn)便失去了預(yù)警作用，建議針對(duì)膿毒癥病人不同病情進(jìn)展時(shí)期，分階段利用乳酸預(yù)測(cè)急性皮膚衰竭的發(fā)生。

3.3 SMS-Lac 預(yù)防急性皮膚衰竭的臨床應(yīng)用展望

本研究急性皮膚衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)病理生理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈端灌注壓需維持在25 mmHg 以上，低于此灌注壓會(huì)致毛細(xì)血管動(dòng)脈端關(guān)閉從而引起局部皮膚缺血壞死，皮膚短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)邊緣形狀不規(guī)則的梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊。當(dāng)病人SMS-Lac 得分＜8.95分時(shí)，發(fā)生急性皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低，采取的護(hù)理措施除重點(diǎn)關(guān)注心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、乳酸等指標(biāo)的變化趨勢(shì)外，還需針對(duì)皮膚表皮溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等監(jiān)測(cè)皮膚低灌注的情況。當(dāng)SMS-Lac 得分≥8.95 分時(shí)，病人發(fā)生急性皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高，在采取血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的同時(shí)應(yīng)預(yù)防性地對(duì)病人進(jìn)行低灌注的翻身策略，在病人改變體位時(shí)緩慢翻身至15°，停留15 s后以每次增加15°并停留15 s 的翻身角度及速度完成初步翻身，復(fù)位時(shí)采用同樣的方法最終將病人安置在斜面傾角約30°的翻身枕上，并在每次翻身后監(jiān)測(cè)10 min病人血流動(dòng)力學(xué)情況及抬高部位皮膚灌注情況[23]。采用SMS-Lac 對(duì)不同的膿毒癥病人進(jìn)行皮膚監(jiān)測(cè)及護(hù)理，可及早發(fā)現(xiàn)或預(yù)防急性皮膚衰竭的發(fā)生，監(jiān)測(cè)膿毒癥病人的病情變化。

4 小結(jié)

基于急性皮膚衰竭病理生理和臨床表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究顯示，SMS-Lac 可以有效預(yù)測(cè)膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發(fā)生，可為急診醫(yī)護(hù)人員早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人休克的發(fā)生及皮膚衰竭的護(hù)理提供借鑒，也為早期、及時(shí)干預(yù)膿毒性休克提供可能。