洪妙璇，張 容

1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）；3.廣東省第二榮軍醫(yī)院

Stanford A 型主動脈夾層是最復雜、最危險的心血管疾病之一[1]。突發(fā)的嚴重疾病使病人心理韌性迅速降低，導致負性情緒發(fā)生率的上升，個體生存質量明顯下降，甚至出院后難以融入社會[2]。Chaddha 等[3]研究表明，主動脈夾層病人的心理問題突出，心理健康現(xiàn)狀不容樂觀。心理韌性作為保護性心理資源，能夠潛在地增強病人對疾病的應對能力，提高自我護理能力與治療依從性，起到重要的情緒調(diào)節(jié)作用[4-5]。研究表明，主動脈夾層病人術后生活質量與心理韌性密切相關，心理韌性的增加能夠降低病人緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，心理韌性水平越高的病人往往對戰(zhàn)勝疾病有更強的信念感，能更好地堅持治療，獲得較好的預后[6]。因此，尋找有效的保護性因素改善病人術后的心理韌性，提高長期生活質量極為重要。既往針對其他疾病的研究結果顯示，積極的應對方式和社會支持是影響心理韌性的重要影響因素[7-8]，但是否對Stanford A 型主動脈夾層病人產(chǎn)生同樣影響尚不明確?；诖耍岢黾僭O1：社會支持在醫(yī)學應對方式和心理韌性的關系中起中介作用。在變量間關系方面，自我效能感可以影響個體的社會支持水平[9-10]和心理韌性[11-12]。根據(jù)Bandura 的自我效能理論[13]，自我效能是指個體相信自己有能力從事促進健康的行為。提高自我效能可以使病人更加有信心面對疾病，積極尋求他人的幫助，從而減少個體的壓力體驗和心理痛苦程度，進而提高心理韌性。基于此，提出假設 2：自我效能感可能調(diào)節(jié)醫(yī)學應對方式與心理韌性以及醫(yī)學應對方式與社會支持的關系。提出有調(diào)節(jié)的中介模型以探討醫(yī)學應對方式與心理韌性之間的關系見圖1。探討Stanford A 型主動脈夾層病人醫(yī)學應對方式對心理韌性的影響機制，一方面可豐富和發(fā)展醫(yī)學應對方式與心理韌性的理論機制；另一方面可為Stanford A 型主動脈夾層病人的治療和預后提供新的干預策略。

圖1 假設模型圖

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年9 月—2022 年3 月在廣東省某所三級甲等綜合性醫(yī)院治療的Stanford A型主動脈夾層術后病人125 例，于出院前1～2 d 對病人進行問卷調(diào)查。納入標準：1）經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影診斷為Stanford A 型主動脈夾層，住院期間行外科手術治療；2）年齡≥18 歲，病人意識清楚，能夠自行完成或通過協(xié)助完成調(diào)查；3）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：1）有精神疾病史；2）聽說功能障礙；3）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準實施,倫理批號為KY-Z2022-093-01。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

本研究采用問卷調(diào)查法。1）一般人口學資料調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及家庭月收入等。2）社會支持評定量表(SSRS)：于1986 年由肖水源[14]編制，該量表共10 個條目，分別為主觀支持、客觀支持和支持利用度3 個維度，得分越高表示得到的社會支持越多。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.815。3）自我效能感量表(GSES)[15]：共10 個條目，為單維結構量表，得分越高者其自我效能水平越高。該量表Cronbach's α系數(shù) 0.87。4）心理韌性量表(CD-RISC)[16]：共25 個條目，包括堅韌、力量和樂觀3 個維度，得分越高表明其心理韌性越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91。5）醫(yī)學應對方式問卷：由Feifel 等編制并由沈曉虹等[17]對該問卷進行翻譯和修訂，該問卷共20 個條目，包括面對、回避和屈服3 個維度。得分越高，說明表明個體越傾向于采用該種應對方式。

1.3 質量控制

本課題組全體成員經(jīng)過全面的培訓，采用統(tǒng)一指導語向Stanford A 型主動脈夾層術后病人說明填寫方法，并對有疑問的地方給予一致的解釋，研究對象自行填寫。若研究對象無法自行填寫問卷，則由研究者為其閱讀問卷并詢問以及記錄病人所選答案。問卷填寫完畢后，由研究者當場收回并檢查問卷，如發(fā)現(xiàn)遺漏及時補充。本次調(diào)查共發(fā)放130 份問卷，回收130 份，回收率100%?；厥諉柧碇杏行柧?25 份，問卷有效率96.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)雙人雙錄入，保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。采用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計，定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述；采用 Pearson 相關分析判斷變量間的相關性；采用PROCESS3.3 程序，選擇模型4 和模型8 檢驗假設1 和假設2[18-19]。設定Bootstrap 樣本量為5 000，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 Stanford A 型主動脈夾層術后病人的一般資料

125 例Stanford A 型主動脈夾層術后病人年齡18～79（52.29±12.89）歲；男104 例，女21 例；文化程度：小學及以下35 例，初中35 例，高中/中專36 例，?？萍耙陨?9 例；已婚116 例，未婚/離異或喪偶9 例；家庭人均月收入＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69例，＞5 000 元32 例。

2.2 共同方法偏差的控制與檢驗

因為采用問卷調(diào)查的研究方法，所以可能存在共同方法偏差，采用Harman 單因素方法進行共同方法偏差檢驗，對所有項目進行未旋轉的探索性因素分析。結果顯示，共有21 個特征值＞1 的公共因子被提出，最大因子方差解釋率為18.51%，小于Podsakoff 等提出的40%的判斷標準[20],因此，說明本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 Stanford A 型主動脈夾層病人社會支持、自我效能、醫(yī)學應對方式與心理韌性得分

本研究中Stanford A 型主動脈夾層術后病人心理韌性總分為(63.78±2.29)分，病人社會支持總分為(43.77±6.82)分，自我效能感總分為(27.22±5.16)分，醫(yī)學應對方式中以面對方式的維度得分最高，說明本研究中Stanford A 型主動脈夾層術后病人傾向于采用面對方式。具體見表1。

表1 Stanford A 型主動脈夾層病人社會支持、自我效能、醫(yī)學應對方式與心理韌性得分（±s）單位：分

表1 Stanford A 型主動脈夾層病人社會支持、自我效能、醫(yī)學應對方式與心理韌性得分（±s）單位：分

變量心理韌性堅韌力量得分范圍29～96 14～49 10～31樂觀社會支持總分主觀支持2～16 29～58 15～32客觀支持3～16得分63.78±2.29 32.38±7.37 21.26±4.38 10.14±2.91 43.77±6.82 25.89±4.31 10.66±2.42支持利用度面對方式屈服方式回避方式自我效能感總分4～12 11～29 5～15 11～22 13～37 7.22±1.61 18.95±3.32 10.67±2.23 17.04±2.60 27.22±5.16條目均分2.55±0.49 2.49±0.57 2.66±0.55 2.54±0.73 4.38±0.68 6.47±1.08 3.55±0.81 2.41±0.54 2.37±0.15 2.13±0.45 2.43±0.38 2.72±0.52

2.4 Stanford A 型主動脈夾層術后病人各變量的相關性

Stanford A 型主動脈夾層術后病人社會支持、自我效能、面對方式與心理韌性均呈正相關(P＜0.01)，見表2。

表2 Stanford A 型主動脈夾層術后病人各變量的相關性（r 值）

2.5 Stanford A 型主動脈夾層術后病人面對應對方式與心理韌性的關系: 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗

首先，運用SPSS 宏中的 Model 4 中介模型，對Stanford A 型主動脈夾層術后病人社會支持在面對方式與心理韌性水平之間的中介作用進行檢驗。結果提示，Stanford A 型主動脈夾層術后病人所具備的面對方式對其心理韌性水平有顯著正向預測作用（P＜0.01），同時其面對方式對社會支持水平具有顯著正向預測作用（P＜0.01），見表3。將社會支持代入上述方程模型后發(fā)現(xiàn)面對方式對心理韌性水平的正向預測作用仍然顯著 (P＜0.05) ，社會支持對心理韌性水平的正向預測作用也顯著（P＜0.01) 。此外，面對方式對心理韌性水平的直接效應及社會支持的中介效應的 Bootstrap95%CI 的上下限均不包含0，表明面對方式不僅能夠直接預測心理韌性，而且能夠通過社會支持的中介作用預測心理韌性。具體效應分解分析結果見表4，直接效應以及中介效應分別占總效應的51.02%、48.98%。

表3 社會支持的中介模型檢驗

表4 總效應、中介效應及直接效應

其次，采用SPSS 宏中的 Model 8( Model 8 假設中介模型的前半段及直接路徑受到調(diào)節(jié)，與本研究的理論模型一致) ，對有調(diào)節(jié)的中介模型進行檢驗。結果表明，將自我效能感引入模型后，面對方式與自我效能感的乘積項對社會支持及心理韌性的正向預測作用均顯著(P＜0.01)，說明自我效能感水平不僅能夠在面對方式和心理韌性的直接預測中起調(diào)節(jié)作用，而且能夠調(diào)節(jié)面對方式對社會支持的預測作用。具體見表5、表6。

表5 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗

進一步行簡單斜率分析表明，自我效能感水平較低(x-s)的被試，面對方式對社會支持預測作用不顯著（斜率=-0.24，t=-0.97，P＞0.05）；自我效能感水平較高(x＋s)的被試，面對方式對社會支持具有顯著正向預測作用（斜率=0.67，t=3.52，P＜0.01），表明隨著病人自我效能感水平的提高，面對方式對社會支持的預測作用呈逐漸升高趨勢。自我效能感水平較低（x-s)被試者，面對方式對心理韌性預測作用不顯著（斜率=-0.58，t=-1.59，P＞0.05）；而對于自我效能感水平較高(x＋s)的被試者，面對方式對心理韌性具有顯著正向預測作用（斜率=0.95，t=3.28，P＜0.01），表明隨著個體自我效能感水平的提高，面對方式對心理韌性的預測作用呈逐漸升高趨勢。見圖2、圖3。

圖2 自我效能感水平在面對方式與社會支持之間的調(diào)節(jié)作用

圖3 自我效能感水平在面對方式與心理韌性之間的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 Stanford A 型主動脈夾層術后病人面對方式與心理韌性的關系

本研究顯示，Stanford A 型主動脈夾層術后病人以面對方式為主，回避和屈服的消極應對方式較少。選擇面對方式能夠幫助病人盡快接受自身病情,并以積極的態(tài)度對待因手術引發(fā)的各種不適,降低負性心理因素對生活造成的不利影響。根據(jù)Lazarus 等[21]的壓力與應對理論，應對是人們在自我評估后選擇合適的應對方法來管理壓力的心理過程。在之前的一項研究中發(fā)現(xiàn)，良好的應對策略對心血管病人的恢復能力有積極的影響[22]。不同的應對方法對疾病的發(fā)展、恢復和預后有不同程度的影響。因此，明確病人在面對疾病相關壓力源時的應對方式，是疾病康復和醫(yī)生進行適當干預的關鍵。Pearson 相關分析結果顯示，Stanford A 型主動脈夾層術后病人的心理彈性程度與其醫(yī)療應對方式有關，即Stanford A 型主動脈夾層術后病人越積極面對病情，心理韌性水平越高，抗壓能力越強。心理韌性是心理健康的一個保護性因素，可以減輕壓力源的有害影響，這意味著臨床醫(yī)務人員和病人家屬應該采取相關措施幫助病人調(diào)整心態(tài)，采用積極面對的應對方式來面對疾病，提高心理韌性水平，促進病人心理健康的改善和生活質量的提高。

3.2 社會支持的中介效應

相關研究顯示，社會支持是影響心理韌性的重要影響因素[23]。社會支持是他人對個體精神和物質上的關心、支持和幫助，是幫助個體調(diào)節(jié)和適應、擺脫困境的重要外部力量[24]。Stanford A 型主動脈夾層術后病人的社會支持處于中等偏上水平，高于相關研究[(34.56±3.73)分][25]。其中主觀支持維度條目均分最高, 說明個體感知到自己所處的環(huán)境及情感能被理解和尊重。根據(jù)社會支持作用機制模型中的緩沖器模型[26]，社會支持作用于壓力事件與主觀評價的中間環(huán)節(jié)。在本研究中，社會支持的中介效應量占48.98%，說明面對方式可以直接影響心理韌性，也可以通過社會支持間接影響心理韌性。換言之，Stanford A 型主動脈夾層術后病人得到的社會支持越多，他將得到更多的生活照顧和情感支持，能夠積極配合各種術后康復治療操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強其自信心，最終提高心理韌性水平。因此,護理人員應鼓勵其采取積極的應對方式面對疾病,并提供多途徑的社會支持，提高Stanford A 型主動脈夾層術后病人的心理韌性水平。

3.3 自我效能感的調(diào)節(jié)效應

本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能調(diào)節(jié)了面對方式通過社會支持影響心理韌性這一中介過程的直接路徑和前半路徑，自我效能既調(diào)節(jié)了面對方式與社會支持的關系，又調(diào)節(jié)了面對方式與心理韌性之間關系。主動脈夾層手術風險高，難度系數(shù)極大，對病人而言是巨大應激，且該疾病術后并發(fā)癥多，病人擔心生活自理水平無法恢復，害怕自己出院后無法重返工作崗位，從而降低了對康復的信心。不同自我效能感的個體解決由壓力引起的不良身心反應的策略和方法不同。對壓力的體驗也不同，照顧者表現(xiàn)出的情緒反應不同。本研究結果表明，高自我效能感能有效增強Stanford A 型主動脈夾層術后病人的面對方式對心理韌性的積極影響，與既往針對其他疾病的研究結果[27]一致。高自我效能感的個體在面臨應激時，勇于去采取積極的方式去面對，努力尋求解決問題的辦法，從而重組心理韌性。這與以往多數(shù)心理韌性理論模型[28]的研究結論一致，說明在面臨此種類似情景時，自我效能感對個體應激時的心身反應起重要作用。此外，本研究結果還表明高自我效能感能有效增強Stanford A 型主動脈夾層術后病人的面對方式對社會支持的積極影響，即高自我效能感的個體內(nèi)在認知資源較為豐富，遇到困難會首先運用自身能力解決問題，而這種思維模式給病人充分的信心和勇氣以積極的方法面對疾病帶來的諸多心理精神方面的不良反應，最終提高心理韌性水平。

4 小結

本研究提出的有調(diào)節(jié)的中介模型比較深入地揭示Stanford A 型主動脈夾層術后病人對心理韌性的影響機制，結果顯示，面對方式通過社會支持影響心理韌性，并且這一過程受到自我效能感的影響。因此，重視Stanford A 型主動脈夾層病人術后心理韌性的變化，充分了解病人心理韌性的相關影響因素，醫(yī)護人員盡早給予干預措施，進而改善病人生活質量，幫助病人順利回歸社會。