李云婷，王惠虹，李 芬

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 570311

膿毒癥的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，并且老 年人由于功能儲備減少和免疫系統(tǒng)下降，導(dǎo)致更容易發(fā)生膿毒癥和膿毒癥休克，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院和死亡的主要原因之一[1-2]。近年來，盡管隨著重癥醫(yī)學(xué)支持技術(shù)的不斷進(jìn)步和膿毒癥早期防治意識的不斷提高，膿毒癥病人的早期病死率明顯降低，但與普通病人相比，非計(jì)劃再住院在老年膿毒癥幸存者中具有較高的發(fā)生率，并給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。非計(jì)劃再入院是指病人治療出院后一段時(shí)間內(nèi)由于相同或相關(guān)疾病而發(fā)生計(jì)劃外再次入院，是衡量醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。既往研究顯示，膿毒癥幸存者出院后30 d 和90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率分別為17.5%～32.0%、30.7%～42.6%，尤其以老年病人居多[5-6]。因此，早期識別老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再次入院高危人群并積極給予個(gè)體化干預(yù)措施可能是改善這類人群長期預(yù)后和生活質(zhì)量的重要手段[7]。老年膿毒癥幸存者通常伴有骨骼肌減少，并與長期預(yù)后密切相關(guān)[8]?；诔暤墓伤念^肌厚度（quadriceps muscle thickness,QMT）可以評估肌肉質(zhì)量，具有非侵入性、可重復(fù)性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，并被研究認(rèn)為與ICU 病人不良預(yù)后密切相關(guān)[9]。但迄今為止，少有研究探究QMT 與老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院的關(guān)系。因此，本研究旨在分析老年膿毒癥幸存者QMT 變化與出院后3 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院的關(guān)系，為預(yù)防這類人群發(fā)生非計(jì)劃再入院提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年3 月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU 住院的老年膿毒癥幸存者為前瞻性研究隨訪隊(duì)列，連續(xù)隨訪3 個(gè)月，以首次非計(jì)劃再入院或完成隨訪為觀察終點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥65 歲；2)首次診斷為膿毒癥，診斷符合Sepsis-3 定義中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；3)ICU 住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)住院期間因病情進(jìn)展而死亡、轉(zhuǎn)院、放棄或不配合治療的病人；2)創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)感染和術(shù)后病人；3)既往有癡呆、精神疾病或伴有嚴(yán)重耳聾、視力和語言障礙等不能進(jìn)行溝通和配合隨訪的病人；4)截肢或肢體嚴(yán)重水腫等影響超聲測量的病人；5)伴有慢性器官衰竭、血液病、惡性腫瘤等疾病終末期病人；6)失訪或資料不完整者。本研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄入選病人入住ICU時(shí)的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙情況、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）并計(jì)算Charlson 合 并 癥 指 數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）評分、感染部位、序貫器官衰竭估計(jì)(sequential organ failure assessment，SOFA) 評分等。

1.2.2 治療

所有納入病人入住ICU 后均按照膿毒癥診療指南[1]給予規(guī)范治療，并記錄是否需要血管活性藥物、機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療情況，以及ICU 停留時(shí)間。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

于入ICU 后24 h 內(nèi)采取外周靜脈血檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，Neu）以及血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和血乳酸（lactate，Lac）水平。

1.2.4 QMT 測量

所有納入病人于入住ICU 后24 h 內(nèi)、第7 天時(shí)由超聲科醫(yī)生采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，EPIQ5 型）和高頻探頭（L12-3 型，頻率7～10 MHz）進(jìn)行QMT 測量。受檢者取仰臥位，雙下肢放松伸直并保持髖、膝關(guān)節(jié)無內(nèi)外旋，以髂前上棘和髕骨上緣連線的中下1/3 處為檢測部位，皮膚表面涂醫(yī)用超聲傳導(dǎo)凝膠，探頭垂直輕壓在皮膚上，并通過橫向調(diào)整探頭位置使股直肌及股中間肌同時(shí)顯示于超聲圖像中，并對齊居中，分別測量股直肌厚度和股中間肌厚度3 次取其平均值。本研究中，QMT 被定義為股直肌厚度和股 中 間 肌 厚 度 之 和[10]，QMT 變 化 率=(24 h 內(nèi)QMT值－第7 天時(shí)QMT 值)/24 h 內(nèi)QMT 值×100%。

1.2.5 質(zhì)量控制

參加研究的工作人員需經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用相同型號的儀器和設(shè)備進(jìn)行檢查；QMT 測量由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并具有5 年以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)，且超聲科醫(yī)生不知曉本研究的目的和內(nèi)容。

1.2.6 隨訪與分組

由專職研究人員每周通過電話、微信和郵件等方式對研究對象進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括研究對象的一般情況、病情轉(zhuǎn)歸、是否再住院以及住院原因，以首次非計(jì)劃再入院或完成隨訪時(shí)間為研究終點(diǎn)。根據(jù)出院后3 個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃再入院將老年膿毒癥幸存者分為再住院組和未再住院組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用MedCalc 15.0 和SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)及四分位距[M(P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸模型分析老年膿毒癥幸存者出院后3 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)QMT、QMT 變化率對老年膿毒癥幸存者出院后3 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）、敏感度和特異度，不同指標(biāo)AUC 的差異采用MedCalc 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件中Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院發(fā)生情況

本研究共隨訪了340 例老年膿毒癥幸存者，30 例（8.82%）病人失訪、拒訪或死亡，最終310 例（91.18%）病人納入研究。其中，男196 例（63.23%），女114 例（36.77%）；年齡65～88（73.38±6.98）歲；BMI 20～35（25.50±3.35）kg/m2。出 院 后 隨 訪3 個(gè) 月 中，96 例（30.97%）病人再入院（再入院組），214 例（69.03%）病人未再入院（未再入院組）。

2.2 兩組病人臨床特征比較

兩組病人在年齡≥75 歲比例、BMI、CCI 評分≥3分比例、SOFA 評分以及血清ALB、Lac 水平方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)QMT 及QMT 變化率比較

兩組病人入ICU 后24 h 內(nèi)QMT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與入ICU 后24 h 內(nèi)QMT 比較，兩組病人第7 天時(shí)QMT 均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與未再入院組比較，再入院組第7 天時(shí)QMT 明顯下降，QMT 變化率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 影響老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的多因素分析

以老年膿毒癥幸存者是否發(fā)生非計(jì)劃再入院為因變量(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以單因素分析P＜0.1 的變量為自變量，包括是否年齡≥75 歲(賦值：否=0，是=1)、BMI(實(shí) 際值輸入)、是否CCI 評 分≥3 分(賦值：否=0，是=1)、SOFA 評 分(實(shí) 際 值 輸 入)、血 清ALB(實(shí)際值輸入)、血清Lac(實(shí)際值輸入)、第7 天時(shí)QMT (實(shí)際值輸入)及QMT 變化率(實(shí)際值輸入)，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75 歲(OR=2.086，P=0.036)、第7 天 時(shí)QMT (OR=0.356，P＜0.001)、QMT 變化率 (OR=1.368，P＜0.001)均是老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 影響老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的多因素分析

2.5 第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測老年膿毒癥幸存者3 個(gè)月內(nèi)再入院的效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，第7 天時(shí)QMT、QMT變化率預(yù)測老年膿毒癥幸存者3 個(gè)月內(nèi)再入院的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.758[95%CI（0.706，0.804）]、0.877[95%CI（0.835，0.911）]，當(dāng) 截 斷 值 分 別為16.83 mm、6.04%時(shí)，第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測老年膿毒癥幸存者3 個(gè)月內(nèi)再入院的敏感度分別為82.29%、87.50%，特異度分別為64.95%、82.24%。QMT 變化率的預(yù)測效能高于第7 天QMT 的預(yù)測效能（Z=3.096，P=0.002）。見圖1。

圖1 第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測老年膿毒癥病人3 個(gè)月內(nèi)再入院的ROC 曲線

3 討論

3.1 老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院發(fā)生情況

老年膿毒癥幸存者由于出院時(shí)常伴有持續(xù)的功能狀態(tài)下降、神經(jīng)精神異常、認(rèn)知功能改變等身體和/或神經(jīng)精神障礙，這些損傷不僅影響生活質(zhì)量，并且容易發(fā)生非計(jì)劃性再入院，甚至導(dǎo)致死亡等不良臨床后果，這也給老年病人及其家屬帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[11]。Stenholt 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，老年膿毒癥幸存者出院后3 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院發(fā)生率為35.80%（237/662），這與本研究結(jié)果基本一致。因此，老年膿毒癥幸存者出院后3 個(gè)月內(nèi)是從院內(nèi)到院外過渡的重要階段，容易發(fā)生非計(jì)劃性再入院，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視，并加強(qiáng)這方面預(yù)警研究以早期識別和防治潛在的危險(xiǎn)因素[11]。但鑒于膿毒癥病理生理學(xué)機(jī)制的復(fù)雜性以及影響該類病人非計(jì)劃性再入院的因素繁多，目前尚缺乏有效的識別工具[5]。

3.2 老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院與肌少癥的關(guān)系

既往研究表明，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。然而，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，由改良危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分確定的高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和由主觀整體營養(yǎng)評估診斷的營養(yǎng)不良的ICU 病人并沒有更多地從營養(yǎng)支持中獲益，這可能是由于改良危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分和主觀整體營養(yǎng)評估是營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)狀況的間接評估指標(biāo)，并不能直接反映機(jī)體的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或狀況[13]。此外，由于營養(yǎng)不良是導(dǎo)致骨骼肌減少的主要因素之一，通過直接測量骨骼肌所定義的肌少癥與重癥病人不良預(yù)后獨(dú)立關(guān)聯(lián)，并可以從早期腸內(nèi)營養(yǎng)和較高水平蛋白質(zhì)攝入等營養(yǎng)支持措施中獲益[14]。目前，通過計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)、雙能X 線吸收測定法和磁共振成像等方法測量第三腰椎的橫截面可以準(zhǔn)確評估肌肉質(zhì)量和診斷肌少癥，并被認(rèn)為可作為老年病人非計(jì)劃性再入院的預(yù)測因子[15-16]。隨著床旁超聲技術(shù)在ICU 的廣泛開展，越來越多的證據(jù)表明基于超聲測量的QMT 與上述方法在評估肌肉質(zhì)量和診斷肌少癥方面具有較好的一致性，并且具有非侵入性、可重復(fù)性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，但QMT 與老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再住院之間的關(guān)系尚未檢索到相關(guān)研究[9]。本研究結(jié)果顯示，老年膿毒癥病人入住ICU 后7 d 內(nèi)QMT 出現(xiàn)不同程度的下降，尤其是發(fā)生非計(jì)劃再入院的病人，提示QMT 下降可能與老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院有關(guān)。Lee[17]研究發(fā)現(xiàn)，ICU 入院時(shí)基線QMT 水平與重癥病人60 d病死率密切相關(guān)，并且ICU 入院后1 周內(nèi)QMT 每減少1%，60 d 病死率就會增加5%，與本研究結(jié)果類似。此外，Koga[14]研究表明，膿毒癥伴肌少癥病人比未伴肌少癥病人更能從強(qiáng)化營養(yǎng)治療中獲益，可能原因是肌少癥病人通常伴有營養(yǎng)不良，缺乏谷氨酰胺等關(guān)鍵營養(yǎng)素，從而增加感染的易感性，導(dǎo)致再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率均是老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的獨(dú)立影響因素，提示QMT 下降能較好地反映老年膿毒癥病人的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并與非計(jì)劃再入院有很好的相關(guān)性。隨著年齡的增長，老年人包括消化功能在內(nèi)的身體機(jī)能逐漸減退、肌肉質(zhì)量逐漸下降以及合并多種慢性病，導(dǎo)致容易發(fā)生營養(yǎng)不良，造成免疫功能低下，從而增加膿毒癥易感性和感染失控發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，膿毒癥發(fā)生后機(jī)體需要大量的營養(yǎng)和能量貯備以維持炎癥反應(yīng)所造成的能量消耗，QMT 下降越明顯，說明肌肉質(zhì)量消耗越大，越容易發(fā)生“營養(yǎng)不良-免疫功能低下-感染”的惡性循環(huán)，從而增加非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。由此可見，QMT 可能是老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的重要預(yù)測因子。

3.3 QMT 對老年膿毒癥幸存者非計(jì)劃再入院的預(yù)測價(jià)值

本研究ROC 曲線分析結(jié)果也顯示，第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率預(yù)測老年膿毒癥幸存者3 個(gè)月內(nèi)再入院的AUC 分別為0.758，0.877，敏感度分別為82.29%、87.50%，特異度分別為64.95%、82.24%，說明第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率對老年膿毒癥幸存者3個(gè)月內(nèi)再入院具有一定預(yù)測價(jià)值，且QMT 變化率的預(yù)測效能更高，可作為早期識別工具。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視QMT 監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注入住ICU后7 d 內(nèi)QMT 明顯下降的病人，及時(shí)給予強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療，阻止肌肉質(zhì)量消耗，從而減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生和改善長期預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，老年膿毒癥幸存者是非計(jì)劃再入院的高危人群，第7 天時(shí)QMT 降低、QMT 變化率升高是老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第7 天時(shí)QMT、QMT 變化率均為老年膿毒癥幸存者發(fā)生非計(jì)劃再入院的有效預(yù)測指標(biāo)，并且QMT 變化率的預(yù)測效能更高。早期監(jiān)測老年膿毒癥病人的QMT 變化，并及時(shí)通過采取個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)措施以減少肌肉質(zhì)量進(jìn)一步損失，將有助于改善這類病人的預(yù)后。但本研究僅為單中心研究，納入的樣本量有限，并排除了部分不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，可能會存在選擇偏倚，從而限制了指標(biāo)的預(yù)測范圍。因此，本研究結(jié)果尚需下一步開展多中心、大樣本量的前瞻性研究以驗(yàn)證其可靠性。