翟巾幗，呂海榮，李 靜，王文娟

1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東510000；2.西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

規(guī)范化的孕期保健結(jié)合產(chǎn)前檢查，能夠及早防治 妊娠期合并癥及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時機和分娩方式，保障母兒安全［1］。回顧性隊列研究顯示，有妊娠期并發(fā)癥/合并癥組母親分娩的子代發(fā)生早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、1 min Apgar 評分≤7 分和生后住院或死亡率顯著升高［2］。我國常見的孕期保健模式是以產(chǎn)科醫(yī)生進行定期產(chǎn)前檢查為主和助產(chǎn)士開展孕婦學(xué)校或助產(chǎn)士一對一門診的形式對孕婦進行集中健康教育和指導(dǎo)為輔的孕期保健模式。但孕婦學(xué)校局限于授課形式，孕期保健人員與孕婦或孕婦群體內(nèi)部的社會化關(guān)系構(gòu)建有待加強，孕婦的知識獲取程度需要進一步提升。在當前多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的情況下，助產(chǎn)士一對一門診則會增加醫(yī)療成本，服務(wù)效率較低。新形勢下孕產(chǎn)婦助產(chǎn)士門診服務(wù)需求關(guān)注點已經(jīng)改變［3］。2018 年，世界衛(wèi)生組織的“獲得積極分娩的產(chǎn)時服務(wù)”的建議，提出以助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)服務(wù)［4］。全球群組化母嬰保健（group care global, GCG）機構(gòu)所倡導(dǎo)的以中心為基礎(chǔ)的群組化母嬰保健模式，是在傳統(tǒng)孕期保健模式的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療人員介入，孕婦共同分享和學(xué)習(xí)彼此經(jīng)驗并參與，以自我為主導(dǎo)的母嬰保健模式[5-6]。全球群組化母嬰保健模式被證實可促進孕婦情感交流，增加孕婦對分娩的信心，提高護理滿意度、對妊娠體重增長及產(chǎn)后體重減輕具有積極作用[7-10]等。本研究課題組在國內(nèi)首次引入全球群組化母嬰保健機構(gòu)標準化師資培訓(xùn)后，將近3 年的運行經(jīng)驗進行總結(jié)，評估群組化母嬰保健服務(wù)模式在我國開展的可行性和有效性，為其在中國不同地區(qū)的推廣提供依據(jù)；同時，采用階梯設(shè)計試驗(stepped wedge trials，SWTs)開展臨床研究，以期為全球群組化母嬰保健服務(wù)模式在我國實施推廣的臨床研究提供新的研究方法學(xué)思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，在深圳市1 所三級甲等綜合醫(yī)院進行一項階梯式楔形隨機對照試驗。孕婦納入標準：1）年齡20～40 歲；2）單胎、頭位妊娠；3）孕12～16周建檔時無妊娠合并癥；4）定期參加群組活動；5）在知情同意前提下愿意接受訪談。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）溝通有嚴重障礙；3）患有嚴重妊娠合并癥。利用Stata 軟件程序進行階梯整群隨機對照試驗（SW-CRT）樣本量計算，得出兩組各需170 例，共340例，考慮12%樣本脫落率，故本研究最終納入386 例孕婦，隨機分為干預(yù)組和對照組，每組193 例，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 階梯設(shè)計試驗方法

具體實施步驟中，采用整群隨機抽樣納入39 組研究對象，每組8～10 名孕婦，編號為1～39。將干預(yù)的時間劃分為10 個時間段。通過查閱隨機排列表獲得數(shù)字1～39 的隨機排列順序。在試驗開始時，所有孕婦都進行常規(guī)產(chǎn)前服務(wù)模式。按照順序，在第1 個時間段，編號為8 的組將開始接受干預(yù)，其余的組則處于“等待干預(yù)”狀態(tài) ；在第2 個時間段，編號為1 的組將開始接受干預(yù)，此前已經(jīng)接受干預(yù)的8 組仍繼續(xù)接受干預(yù)或保持干預(yù)后狀態(tài)，其余的幾個組“等待干預(yù)”；同理，在第3 個時間段，編號為8，1，4 的3 個組接受干預(yù)或保持干預(yù)后狀態(tài)，其余的幾個組“等待干預(yù)”；以此類推，至第10 個時間段結(jié)束時，所有組都成了干預(yù)組。在本研究周期中，將39 組隨機分配到10 個時間點（步驟）中，步驟間隔的時間為1 個月。按照順序依次接受干預(yù)或等待干預(yù)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 成立研究小組

本研究小組由群組化母嬰保健機構(gòu)認證資質(zhì)的培訓(xùn)師擔(dān)任課題組組長，為本研究主要干預(yù)者，并負責(zé)研究對象納入、干預(yù)方案和活動主題的審核和監(jiān)督；2 名接受群組化母嬰保健機構(gòu)培訓(xùn)后的主要促導(dǎo)者和輔助促導(dǎo)者協(xié)助干預(yù)者完成；由專人負責(zé)對相關(guān)數(shù)據(jù)收集，按照要求及時、準確地完成統(tǒng)計分析報告，課題組組長不定期對課題開展情況進行抽檢，以確保課題能夠順利進行。

1.3.2 具體干預(yù)措施

1.3.2.1 對照組

給予常規(guī)孕期保健服務(wù)模式。按《孕前和孕期保健指南（2018）》［1］常規(guī)產(chǎn)前檢查后，指導(dǎo)孕婦自愿參加醫(yī)院的孕婦學(xué)校的課程，并增加孕晚期28 周后助產(chǎn)士門診學(xué)習(xí)。助產(chǎn)士門診由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資(≥5年)助產(chǎn)士出診。由助產(chǎn)士制定、完善門診宣教內(nèi)容與措施，為每位孕婦建立個體化孕期管理檔案。由助產(chǎn)士門診對孕產(chǎn)婦提供一對一指導(dǎo)，并鼓勵家屬或丈夫參與門診指導(dǎo)，定期舉辦孕婦課堂。分階段實施干預(yù)：妊 娠 6～13+6周、14～19+6周、20～24 周、25～28 周、29～32 周、33～36 周、37～41 周，孕婦于產(chǎn)檢后前往助產(chǎn)士門診［11］。

1.3.2.2 干預(yù)組

給予常規(guī)孕期保健服務(wù)模式+助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組化母嬰保健服務(wù)模式。群組化母嬰保健服務(wù)自孕12～16 周開始，共開展10 期的活動，直至產(chǎn)后4～6 周。根據(jù)不同的孕周進行有針對性的教育，通常每次活動包括3 min 的體格檢查、生育知識教育和家庭及社會關(guān)系的促進。在小組活動時，一般按照圍產(chǎn)期檢查和特定主題小組活動的標準流程來進行，但并不是固定不變的。如在孕16～20 周關(guān)注孕期的常見不適癥狀的識別與處理、身體活動和口腔健康等；在孕24～28 周關(guān)注家庭暴力、胎兒腦部發(fā)育、早產(chǎn)預(yù)防、不良征兆的識別等；在孕32～36 周孕晚期則關(guān)注父母角色的轉(zhuǎn)變、情緒管理、為分娩做準備等。該群組化母嬰保健服務(wù)具有連續(xù)性、充分孕產(chǎn)婦賦權(quán)、服務(wù)內(nèi)容規(guī)范和系統(tǒng)、循證依據(jù)支持等特點，在活動過程中充分關(guān)注孕婦的感受，鼓勵孕婦自主參與和家庭成員的互動。

干預(yù)組在常規(guī)孕期保健服務(wù)模式中，孕婦按時到產(chǎn)科門診進行孕期各項常規(guī)檢查。在群組化母嬰保健服務(wù)模式中，除了高危孕婦需要增加門診檢查次數(shù)外，孕期檢查全部在小組內(nèi)進行。群組化母嬰保健中將8～12 名孕周相近的孕婦于孕12～16 周起組建小組，通過定期舉行小組活動使婦女接受母嬰保健服務(wù)和特定主題的小組討論，同時促導(dǎo)者進行生育和保健知識宣教。小組聚會時長通常為1.5～2.0 h。每次活動圍繞一個主題開展，包括：相互認識、建立信任伙伴關(guān)系；孕期身體變化；營養(yǎng)與運動；壓力與情緒管理；認識分娩；減輕分娩疼痛的方法；母乳喂養(yǎng)的技巧；新生兒照護；產(chǎn)褥期母嬰健康等。助產(chǎn)士可根據(jù)孕婦提出的問題對主題進行適當?shù)恼{(diào)整。該課程具有連續(xù)性，所討論主題均在下次課時復(fù)習(xí)和鞏固。具體內(nèi)容見表1。

表1 10 個測量時間點的全球群組化母嬰保健服務(wù)模式內(nèi)容概述

1.4 觀察指標

1.4.1 人口學(xué)基本特征

包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、學(xué)歷、就業(yè)狀況和醫(yī)療保險等。

1.4.2 妊娠風(fēng)險評估

按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范》要求，遵照妊娠風(fēng)險評估分級原則進行分級。風(fēng)險嚴重程度分別以綠（低風(fēng)險）、黃（一般風(fēng)險）、橙（較高風(fēng)險）、紅（高風(fēng)險）、紫（傳染病）5 種顏色進行分級標識。1）綠色標識：妊娠風(fēng)險低。孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。2）黃色標識：妊娠風(fēng)險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。3）橙色標識：妊娠風(fēng)險較高。孕婦年齡≥40 歲或BMI≥28 kg/m2，或患有較嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅。4）紅色標識：妊娠風(fēng)險高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。5）紫色標識：孕婦患有傳染性疾病。紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風(fēng)險標識［12］。

1.4.3 妊娠期合并癥

包括妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期抑郁癥等。采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)［13］測 評抑郁，EPDS 最初是為產(chǎn)后使用而開發(fā)的，已被檢驗可用于產(chǎn)前和產(chǎn)后，是最常用的一種產(chǎn)前抑郁篩查工具。敏感度為70%～100%，特異度為74%～97%，陽性預(yù)測值為22%～75%［14］。包含10 個項目，4 個維度，總得分0～30 分，總分10～12 分有可能為抑郁癥，總分超過13 分，極有可能患有抑郁癥［15］。

1.4.4 滿意度

分娩前，研究小組成員參考顧青等［16-17］的病人滿意度調(diào)查問卷量表自制孕婦對群組化母嬰保健服務(wù)模式滿意度問卷，內(nèi)容包括基本資料（性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)等），對群組化母嬰保健服務(wù)模式的組織方式的滿意度（群組化母嬰保健服務(wù)模式的總體印象、活動設(shè)計）、對群組化母嬰保健服務(wù)模式過程滿意度、對群組化母嬰保健服務(wù)模式質(zhì)量的滿意度以及對護理人員服務(wù)態(tài)度的滿意度。除性別及年齡為填空題，其余均為選擇題；非常滿意、基本滿意及不滿意依次計2～0 分，總分＞8分為非常滿意，總分4～7分為基本滿意，總分≤3 分為不滿意。前期對50 名孕婦進問卷信效度檢驗，問卷的Cronbach's α 系數(shù)為 0.897。

1.5 資料收集方法

在孕婦入組時由研究小組成員收集一般資料（包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、基礎(chǔ)BMI 等），作為干預(yù)前的基線資料。告知孕婦研究目的及量表填寫的注意事項，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)孕婦填寫，對無法自行填寫者，由研究者逐項讀出，解釋每個條目，研究者根據(jù)孕婦的回答代為填寫。干預(yù)后由研究者從醫(yī)院病歷系統(tǒng)記錄提取妊娠合并癥等相關(guān)資料，對資料進行雙人核對及錄入。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。對研究對象的人口學(xué)基本特征（學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、經(jīng)濟狀況）、妊娠期合并癥等定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 精確檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組孕婦基礎(chǔ)BMI 與分娩前BMI 的對比使用兩因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦人口學(xué)特征比較

2019 年3 月—2021 年11 月 共 納 入 并 評 估 了386 名孕婦。28 名(7.2%)孕婦不符合條件。在358 名符合條件的孕婦中，168 名(46.9%)孕婦被分配到接受群組化母嬰保健服務(wù)模式的干預(yù)組，190 名(53.1%)孕婦被分配到接受常規(guī)孕期保健模式對照組。在干預(yù)組中，有3 名(1.8%)孕婦沒有完成隨訪，因此該組中有165 名(98.2%)孕婦被納入分析。在對照組中有6 名(3.2%)孕婦未完成隨訪，因此該組中有184 名(96.8%)孕婦被納入分析。兩組年齡、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、經(jīng)濟狀況、孕前體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦人口學(xué)特征資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組孕婦BMI比較

兩組孕婦BMI基線比較時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)到住院分娩時，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的BMI 低于對照組（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 干預(yù)前后兩組孕婦BMI 變化趨勢

表3 兩組孕婦干預(yù)前后BMI 比較 單位：kg/m2

2.3 干預(yù)前后兩組孕婦妊娠風(fēng)險評估比較

結(jié)果顯示，基線時，兩組孕婦的妊娠風(fēng)險評估比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；住院分娩時，干預(yù)組與對照組孕婦的妊娠風(fēng)險比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組孕婦從基線到住院分娩時的妊娠風(fēng)險 均上升。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組孕婦妊娠風(fēng)險比較 單位：人（%）

2.4 兩組孕婦住院分娩時妊娠期合并癥發(fā)生率比較

住院分娩時兩組孕婦妊娠期合并癥發(fā)生率中，干預(yù)組的妊娠期貧血發(fā)病率（10.3%）低于對照組（21.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期抑郁癥的發(fā)病率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組孕婦住院分娩時妊娠期合并癥發(fā)生率比較 單位：人（%）

2.5 兩組孕婦對群組化母嬰保健服務(wù)模式滿意度比較

干預(yù)組孕婦對群組化母嬰保健服務(wù)模式滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組孕婦對群組化母嬰保健服務(wù)模式滿意度比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 群組化母嬰保健服務(wù)模式對孕婦妊娠期合理控制BMI 具有積極作用

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦基線BMI 為（19.83±2.29）kg/m2,對照組為（20.28±2.65）kg/m2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但干預(yù)組孕婦住院分娩時BMI 為（24.92±2.93）kg/m2，對照組為（25.75±3.21）kg/m2，干預(yù)組孕婦從基線到住院分娩時的BMI 增長低于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，群組化母嬰保健服務(wù)模式對孕婦妊娠期合理控制BMI 具有積極作用，這與Magriples 等[10]的研究結(jié)果相似。懷孕期間體重可反映母親的營養(yǎng)狀況。孕期體重增長不足和體重增長過度與孕婦和胎兒的不良結(jié)局都存在相關(guān)性。對于母親來說，體重增長過度的長期不良影響可能有代謝綜合征、2 型糖尿病和心血管疾?。?8］。對嬰兒來說，孕婦體重增長過多與大于胎齡兒、低血糖、紅細胞增多癥、低Apgar 評分、癲癇以及難產(chǎn)造成產(chǎn)傷有關(guān)［18］，且新生兒對新生兒重癥監(jiān)護病房的需求增加［19］。孕期體重增長不足與低出生體重兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率增高以及不能開展母乳喂養(yǎng)有關(guān)[18,20］。群組化母嬰保健服務(wù)模式擁有專業(yè)的團隊[21]，能夠給予專業(yè)的知識指導(dǎo)，通過賦權(quán)模式管理，幫助孕婦挖掘其自身能力，促使其對自我健康進行管理負責(zé)。孕婦通過參與中心群組活動的主題討論，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提升自我保健意識及自我效能感，從而有效均衡孕期營養(yǎng)與運動。

3.2 群組化母嬰保健服務(wù)模式可降低妊娠期貧血發(fā)生率

本研究中，干預(yù)組孕婦妊娠期貧血的發(fā)生率（10.3%）低于對照組（21.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。妊娠期貧血發(fā)病的高危因素將對妊娠結(jié)局造成不良的影響，如妊娠期貧血孕婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高[22］。群組化母嬰保健服務(wù)模式自我健康管理的重點是營養(yǎng)與運動[23］。該模式核心內(nèi)容包括風(fēng)險評估、健康教育和社會支持3 個組成部分，并將其合并到一個實體中[24］。群組化母嬰保健服務(wù)模式幫助孕產(chǎn)婦建立良好的飲食習(xí)慣，促進健康行為的改變。小組活動過程中孕婦可以通過看到他人成功克服障礙，完成期望的行為改變，通過替代學(xué)習(xí)和榜樣的作用來增強病人的自我效能感[25-26]。而本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組的孕婦從基線到住院分娩時的妊娠風(fēng)險評估均有所上升，這可能與妊娠是一個復(fù)雜的過程，會受到許多因素影響，存在不可預(yù)測的危險因素有關(guān)。

3.3 群組化母嬰保健服務(wù)模式可提高孕婦對產(chǎn)前護理的滿意度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組中95.2%的孕婦表示對群組化母嬰保健服務(wù)模式非常滿意，3.6%表示基本滿意，1.2%不滿意，而對照組84.2%的孕婦表示對群組化母嬰保健服務(wù)模式非常滿意、13.0%表示基本滿意、2.7%不滿意。提示群組化母嬰保健服務(wù)模式的實施有助于提高孕婦對產(chǎn)前護理服務(wù)的滿意度。與Patil等[9］的研究結(jié)果一致。圍生期孕婦往往伴隨著情感、心理和認知的方面的極大變化。助產(chǎn)士可通過協(xié)調(diào)家庭關(guān)系調(diào)整孕婦的心理狀態(tài)，提升孕婦及其家屬的幸福感[27]。群組化母嬰保健助產(chǎn)士門診服務(wù)摒棄了傳統(tǒng)的灌輸式保健模式，以孕產(chǎn)婦為中心，相比傳統(tǒng)的一對一的孕期保健模式，群組化母嬰保健助產(chǎn)士門診服務(wù)能夠提供每次90～120 min、8～12 次的連續(xù)性服務(wù)。在每次的小組活動中要求孕婦的配偶學(xué)習(xí)孕期相關(guān)知識和生活照顧，能有效地調(diào)節(jié)家庭關(guān)系，減少家庭矛盾，促進夫妻間情感交流，給予孕婦極大的情感支持[28-29]。孕婦通過參與群組活動，母親角色的認同感增強。助產(chǎn)士的專業(yè)支持及同伴和家屬的情感支持可增強孕婦的分娩信心。群組化母嬰保健助產(chǎn)士門診服務(wù)作為一種創(chuàng)新的、高效的護理模式，有助于提高孕產(chǎn)婦對醫(yī)護工作服務(wù)的滿意度，實現(xiàn)更好的服務(wù)結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究采用的是階梯式楔形隨機對照試驗，其優(yōu)點是在沒有設(shè)立專門的對照組，且允許分多步進行干預(yù)的情況下，仍能保持傳統(tǒng)隨機對照試驗（RCT）的優(yōu)勢[30]，在研究中，所有研究對象均被干預(yù)，保證公平性[31]。然而本研究有以下不足之處：本研究未能對群組化母嬰保健服務(wù)模式的成本進行研究，且只收集到單個區(qū)域中心的資料，尚缺乏多中心的研究。因此，需要繼續(xù)對群組化母嬰保健服務(wù)模式在我國的推廣進行更深入的研究來豐富研究結(jié)果。

總之，我國群組化母嬰保健助產(chǎn)士門診服務(wù)自翟巾幗博士于2018 年9 月首次引入[28-29]，經(jīng)過近3 年的本土化運行，通過健康評估、健康教育及社會支持3 個方面，有利于控制孕婦孕期BMI 的合理增長，降低孕婦妊娠期貧血的發(fā)病率，提高孕婦對助產(chǎn)士產(chǎn)前服務(wù)的滿意度。