李 丹 羅冬冬 趙海林 胡 骕 李佩恒 彭 彪

椎旁腫瘤以神經(jīng)鞘瘤多見，多起源于脊神經(jīng)背根，好發(fā)頸椎椎旁，其次為胸椎，腰椎少見[1，2]。因腫瘤多較大、位置深在，以往多采取后正中手術(shù)入路手術(shù)，需大范圍剝離椎旁軟組織，甚至需要咬除部分椎板、關(guān)節(jié)突、橫突等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，手術(shù)并發(fā)癥較多[3]。椎旁肌肉間隙入路利用最長(zhǎng)肌和多裂肌的自然間隙到達(dá)椎旁區(qū)域，充分保護(hù)椎旁肌肉、神經(jīng)、血管組織，并有充分的手術(shù)操作自由度[4]。2018 年1 月至2021 年12 月經(jīng)椎旁肌肉間隙入路手術(shù)治療胸腰椎旁腫瘤25例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料25例中，男17 例，女8 例；年齡23～59歲，平均46.5歲。多以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀，無明顯肢體乏力。10例有不同程度的神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前MRI顯示胸腰椎旁占位，其中左側(cè)胸椎旁5例，右側(cè)胸椎旁4例，左側(cè)腰椎旁7例，右側(cè)腰椎旁9 例；T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 等高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，邊界清楚（圖1A）；其中5例可見椎間孔擴(kuò)大，脊膜囊有輕度受壓表現(xiàn)（圖1B）。腫瘤最大徑3.0～5.5 cm，平均4.3cm。

圖1 腰椎椎旁腫瘤術(shù)前MRI表現(xiàn)

1.3 手術(shù)方法復(fù)合性吸入全麻后，取俯臥位。根據(jù)術(shù)前定位X線檢查，以目標(biāo)節(jié)段為中心，做皮膚弧形切口，形成皮瓣，辨清確定多裂肌間隙，鈍性分離并用牽開器牽開，顯露橫突區(qū)域。根據(jù)手術(shù)需要咬除部分橫突、部分關(guān)節(jié)突或部分肋骨骨質(zhì)，充分顯露腫瘤，顯微鏡下全切除腫瘤，保護(hù)壁層胸膜或后腹膜完整。若打開了袖套，則需縫合袖套，避免腦脊液漏。不需行內(nèi)固定，充分止血后，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

手術(shù)出血量50～150 ml，平均80 ml；手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均110 min；住院時(shí)間6～10 d，平均6.8 d。25 例腫瘤均完整切除，其中切除部分橫突5例（圖2）。術(shù)后神經(jīng)根放射性疼痛均緩解，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，未出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜瘺等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后隨訪3～48 個(gè)月，椎體穩(wěn)定性良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖2 腰椎椎旁腫瘤手術(shù)前后影像

3 討論

胸腰椎旁腫瘤起源于椎間孔或椎間孔外近硬脊膜的脊神經(jīng)根處，約90%為神經(jīng)鞘瘤，起病隱匿，就診時(shí)腫瘤往往較大。本文病例腫瘤最大徑3.0～6.5 cm，平均4.3 cm。若采用傳統(tǒng)的后正中入路，需作大切口，上下兩極遠(yuǎn)超腫瘤邊界，亦需要大范圍剝離椎旁肌肉及持續(xù)牽拉，極易造成肌肉、血管嚴(yán)重?fù)p傷，甚至缺血壞死。因腫瘤跨節(jié)段生長(zhǎng)，為增加術(shù)野暴露，往往需咬除椎板、椎間孔區(qū)骨質(zhì)，甚至需要離斷部分椎旁肌肉，容易造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定[5]，此時(shí)往往需術(shù)中加行椎體內(nèi)固定術(shù)，增大手術(shù)創(chuàng)傷。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷深入，胸腔鏡或腹腔鏡入路、肌肉間隙入路等手術(shù)技術(shù)被神經(jīng)外科醫(yī)師引入[6]，其原則和目標(biāo)是確保最大安全前提下以最小的創(chuàng)傷、盡可能完全地切除腫瘤。

胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，即在腔鏡直視下進(jìn)行突入體腔部分腫瘤的切除，缺點(diǎn)是處理椎孔區(qū)域腫瘤比較困難，而且對(duì)椎間孔區(qū)的隱匿性出血或腦脊液漏，難以控制，因此，對(duì)于部分與椎間孔區(qū)關(guān)系緊密的椎旁腫瘤，常需聯(lián)合后正中切口入路[7，8]，而且腔鏡手術(shù)本身帶來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦不少見[9]。

椎旁肌肉間隙入路最早由Wiltse 改良而來，也稱Wiltse入路[10]，利用最長(zhǎng)肌與多裂肌或多裂肌肌束之間的自然間隙，通過鈍性分離間隙直接達(dá)到胸腰椎旁區(qū)域，暴露關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)，不需剝離椎旁肌肉，減少破壞周圍組織生理解剖，從而減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間，并有效減少手術(shù)并發(fā)癥[11]。本文病例采用椎旁肌肉間隙入路全切除腫瘤，手術(shù)出血量平均80 ml，手術(shù)時(shí)間平均110 min，而且無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，也未出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜瘺等并發(fā)癥，說明采用肌間隙入路手術(shù)治療椎旁腫瘤是安全的、有效的。

椎旁肌肉間隙入路的優(yōu)點(diǎn)：①自然間隙入路，血管分布少，不切斷、剝離肌肉，手術(shù)出血量少[12]。②顯露容易，避免剝離，縮短術(shù)中顯露時(shí)間，手術(shù)切口小，更加微創(chuàng)[13]。③可直接對(duì)椎間孔區(qū)減壓，從而完成脊神經(jīng)根的松解減壓[14]。④無需強(qiáng)力牽拉椎旁肌，避免肌肉損傷、水腫，術(shù)后腰部肌肉力量無下降，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。⑤縫合胸、腰背部筋膜后肌肉緊密貼附，肌肉間隙可完全封閉，不留死腔，術(shù)后切口滲血少，引流量少。⑥對(duì)于累及椎間孔區(qū)的椎旁腫瘤，若采用后正中切口，常行多層椎板及椎間孔區(qū)骨質(zhì)切除，容易造成脊柱失穩(wěn)，需行椎體內(nèi)固定術(shù)[15]；而椎旁肌肉間隙入多不需椎板切除，從而減少椎體內(nèi)固定術(shù)。⑦可以根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，如雙側(cè)肌間隙入路、微通道輔助肌間隙入路等，適合各類型腫瘤的切除[16]。

在臨床實(shí)踐中，需要注意以下幾方面：①多裂肌在胸背部、腰背部走行方式不一致，距中線距離不等，常規(guī)皮膚切口設(shè)計(jì)繁瑣且容易不到位[17]。本文采用以目標(biāo)節(jié)段為中心的皮膚弧形切口，形成皮瓣，顯露多裂肌筋膜，精準(zhǔn)分離肌肉間隙，同時(shí)避免牽開器對(duì)皮膚的強(qiáng)力擠壓。②對(duì)于累及椎間孔內(nèi)的腫瘤，需咬除部分橫突骨質(zhì)，應(yīng)盡量避免損傷椎體小關(guān)節(jié)，以免影響椎體穩(wěn)定性。③對(duì)于胸椎的跨節(jié)段腫瘤，需咬除部分肋骨骨質(zhì)，不要損傷肋間神經(jīng)，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肋間神經(jīng)痛。④若打開袖套，應(yīng)縫合袖套，避免腦脊液漏。⑤術(shù)中避免損傷璧層胸膜或者后腹膜，若確定有損傷破裂，可術(shù)中修補(bǔ)，必要時(shí)可加行閉式引流。

綜上所述，椎旁肌肉間隙入路利用自然間隙完成腫瘤切除，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少，是一種安全的、有效的治療胸腰椎旁腫瘤的方法。