劉曉廣，曹靜飛，詹玉華，朱春明

1.寧波市康復(fù)醫(yī)院骨、關(guān)節(jié)與脊髓損傷康復(fù)科，浙江 寧波 315040；2.寧波北侖長(zhǎng)征骨科醫(yī)院，浙江 寧波315040

肩袖解剖位置在肩峰和三角肌下方，外傷、缺血缺氧、血供等均可引起肩袖損傷。鈣化性肌腱炎是肩袖常見(jiàn)非創(chuàng)傷病，發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)區(qū)域劇烈疼痛，上肢外展時(shí)疼痛加重，肩關(guān)節(jié)功能受損[1-2]。肩袖鈣化性肌腱炎好發(fā)于岡上肌，該區(qū)域血運(yùn)較差，肌腱受損后恢復(fù)慢，同時(shí)伴隨無(wú)菌性炎癥的發(fā)生，最終引起劇烈疼痛和功能損傷。目前，臨床尚無(wú)法統(tǒng)一鈣化機(jī)制，考慮與損傷后肩袖修復(fù)過(guò)程中血運(yùn)差，導(dǎo)致微環(huán)境改變，鈣質(zhì)沉積多過(guò)吸收，逐步形成鈣化灶，侵蝕纖維軟骨有關(guān)[3]。由于該病的自限性，臨床優(yōu)先考慮保守治療，療效不佳或病情嚴(yán)重者則選擇手術(shù)治療。常見(jiàn)療法有藥物注射、關(guān)節(jié)鏡、物理因子療法以及體外沖擊波療法等。近年來(lái)，沖擊波用于肩袖鈣化性肌腱炎的治療取得顯著療效，具有無(wú)創(chuàng)、安全性高等特點(diǎn)[4]。但該治療依賴(lài)時(shí)間，且具有明顯劑量累積效應(yīng)，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)止痛。本研究采用舒筋活血方熏洗輔助體外沖擊波治療肩袖鈣化性肌腱炎，效果較滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床骨科學(xué)》[5]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂型鈧坊蚣绮柯詣趽p；發(fā)病于成年人，病程進(jìn)展緩慢；肩關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)展性疼痛，活動(dòng)受限；肩峰下、肱骨大結(jié)節(jié)壓痛明顯；經(jīng)影像學(xué)檢查部分患者征象可見(jiàn)肱骨大結(jié)節(jié)處鈣化灶，病灶數(shù)量、大小不一，經(jīng)X 線片可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩關(guān)節(jié)損傷瘀滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：肩關(guān)節(jié)脹痛，夜間加重，痛有定處，拒按，肩關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞及摩擦音。舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌苔薄黃或白，脈細(xì)澀或呈弦脈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18 周歲及以上；肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不受限，無(wú)粘連；未接受其他治療，能堅(jiān)持完成隨訪；患者對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有手術(shù)治療史、岡上肌撕裂者；肩袖感染、骨折、腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕、肩關(guān)節(jié)有內(nèi)固定等患者；凝血異常、心肝腎功能不全等；女性患者排除妊娠期及哺乳期。

1.5 一般資料選取2019 年6 月—2021 年6 月寧波市康復(fù)醫(yī)院收治的96 例肩袖鈣化性肌腱炎患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各48 例。對(duì)照組男30例，女18 例；年齡37～75歲，平均（52.61±8.34）歲；病程7 d～3 個(gè)月，平均（1.59±0.38）個(gè)月；發(fā)病部位：左肩20例，右肩28 例。觀察組男32例，女16 例；年齡35～72歲，平均（52.77±8.92）歲；病程5 d～3 個(gè)月，平均（1.62±0.45）個(gè)月；發(fā)病部位：左肩22例，右肩26 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用體外沖擊波治療。開(kāi)始治療后患者保持健側(cè)臥位或坐位，充分暴露患肩；患側(cè)上臂外旋或內(nèi)旋，在肌骨關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)下，分別沿回旋肌腱袖內(nèi)各個(gè)腱的方向移動(dòng)探頭，行超聲動(dòng)態(tài)檢查，注意區(qū)分鈣化及骨縫，精準(zhǔn)定位患者的肩袖鈣化灶；通過(guò)旋轉(zhuǎn)患側(cè)上肢，將鈣化灶定位在相應(yīng)平面，通過(guò)超聲觀察，選擇避開(kāi)大血管、重要神經(jīng)干及肺組織的體表投影點(diǎn)為主要沖擊點(diǎn)予以標(biāo)記；以標(biāo)記點(diǎn)為中心并結(jié)合肩部痛點(diǎn)，每次治療選擇其中2～3 個(gè)點(diǎn)，涂抹耦合劑，便于治療頭貼合皮膚，完成縱向治療和橫向治療。設(shè)置頻率為4～8 Hz，探頭長(zhǎng)度15 mm，壓力設(shè)定1.5 mJ/mm2，每個(gè)治療點(diǎn)次數(shù)達(dá)到2 000～2 500次，手持壓力設(shè)定至中高水平，共完成6 次治療。痛點(diǎn)不明確或區(qū)域性疼痛患者，治療點(diǎn)選擇岡上肌腱或?qū)录‰?，同時(shí)配合疼痛最為劇烈部位完成治療。每周1次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用舒筋活血方熏洗治療。處方：梔子40 g，赤芍、川芎、紅花、白芷、乳香、沒(méi)藥、皂角刺、伸筋草各30 g，莪術(shù)、三棱、桃仁、三七、川牛膝各20 g，丁香10 g，牛黃5 g。由寧波市康復(fù)醫(yī)院藥房統(tǒng)一抓取上述藥物，每劑熬制1 200 mL 藥汁混合均勻后分裝成每袋200 mL。每次將3 袋藥液倒入熏洗儀，預(yù)熱10 min 后探頭對(duì)準(zhǔn)疼痛部位進(jìn)行熏洗，每次30 min，每天2 次。1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2 組均治療1 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②肩關(guān)節(jié)功能。分別在治療前后采用Constant-Murley（CMS）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。分別從疼痛（P，0～15 分）、日常生活能力（ADL，0～20 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM，0～40 分）、肌力（MMT，0～25 分）評(píng)價(jià)，總分100分，總分越高預(yù)示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。治療前后評(píng)定2 組患者疼痛程度，總分值0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；并經(jīng)尼莫地平計(jì)算法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=（治療前VAS 評(píng)分-治療后VAS 評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，無(wú)壓痛，活動(dòng)不受限，療效指數(shù)≥90%；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)疼痛和壓痛緩解，肩關(guān)節(jié)功能改善，30%≤療效指數(shù)＜90%；未愈：肩關(guān)節(jié)癥狀無(wú)改善，療效指數(shù)＜30%。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，觀察組治療總有效率93.75%，高于對(duì)照組79.17%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能P、ADL、ROM、MMT 評(píng)分及總分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組肩關(guān)節(jié)功能P、ADL、ROM、MMT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述評(píng)分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能P、ADL、ROM、MMT 評(píng)分及總分比較（） 分

表2 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能P、ADL、ROM、MMT 評(píng)分及總分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組VAS 評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（） 分

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

5 討論

肩袖鈣化性肌腱炎因鈣鹽沉積誘發(fā)無(wú)菌炎癥反應(yīng)，引起疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，急性期發(fā)病疼痛劇烈。目前，主要發(fā)病因素有遺傳、代謝異常、細(xì)胞異常增殖等[7]。病理改變包括鈣化前階段，纖維軟骨化生后成為病灶底物；鈣化階段，纖維軟骨化生引導(dǎo)形成鈣化灶，影像學(xué)檢查可在肌腱組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶，經(jīng)靜止期后開(kāi)始吸收，鈣化灶周?chē)霈F(xiàn)毛細(xì)血管，免疫細(xì)胞吞噬鈣化物形成肉芽腫，該階段發(fā)生無(wú)菌性炎癥，對(duì)應(yīng)臨床急性發(fā)作期；鈣化后階段，吸收后修復(fù)成纖維細(xì)胞，此階段與吸收階段同時(shí)發(fā)生，新生肉芽組織直至康復(fù)。體外沖擊波治療該病屬于物理療法，通過(guò)物理沖擊波靶向作用于疼痛點(diǎn)，刺激激素生成，改善血液微循環(huán)，為肉芽組織的修復(fù)提供充足營(yíng)養(yǎng)；且操作簡(jiǎn)單、安全，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。肌骨超聲是近年來(lái)新興的超聲檢查技術(shù)，應(yīng)用高頻超聲來(lái)診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周?chē)窠?jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變，治療時(shí)能準(zhǔn)確定位鈣化灶[9-10]。

根據(jù)臨床癥狀肩袖鈣化性肌腱炎歸屬于中醫(yī)痹證范疇。肩關(guān)節(jié)損傷，極易遭受外邪侵襲，寒濕淫邪侵入機(jī)體，瘀滯患處，血行不暢，氣血瘀阻，不通則痛。治療上遵循行氣止痛、活血化瘀的原則。中藥熏洗是中醫(yī)特色療法，通過(guò)熱感將藥效和熱力經(jīng)皮膚經(jīng)絡(luò)傳送至傷處，發(fā)揮雙重作用。組方中梔子涼血止血、消腫止痛為君。赤芍散瘀止痛、清熱涼血，川牛膝活血祛瘀、祛風(fēng)利濕，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，桃仁活血化瘀，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛。川牛膝、川芎、桃仁、紅花搭配增強(qiáng)調(diào)經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、行氣止痛之功，共為臣藥。白芷活血祛風(fēng)、生肌止痛，乳香與沒(méi)藥搭配活血定痛、消腫生肌，皂角刺祛風(fēng)消腫，伸筋草祛風(fēng)除濕、消腫活絡(luò)，莪術(shù)與三棱搭配破血行氣、消積止痛，三七補(bǔ)血活血、祛瘀定痛，丁香溫中降逆，牛黃解熱定驚、熄風(fēng)開(kāi)竅。諸藥合用共奏行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫生肌之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，川芎能調(diào)節(jié)血管舒縮，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于改善局部組織代謝[11]；紅花、牛黃、白芷、皂角刺、川牛膝等能抗炎、疏通血管，從而改善血液循環(huán)[12-15]；丁香為芳香類(lèi)藥物，可促進(jìn)血液循環(huán)[16]；伸筋草可抗炎消腫[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明舒筋活血方熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療肩袖鈣化性肌腱炎可有效緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能，有利于預(yù)后。