王海波，葉海東，林昌永，朱千三，陳益琦，婁朝勝，虞佳瑜

1.溫州市中醫(yī)院泌尿外科，浙江 溫州 325000；2.溫州市中醫(yī)院中醫(yī)外科，浙江 溫州325000

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是經(jīng)皮腎鏡采用氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光及超聲波碎石機(jī)粉碎結(jié)石并取出體外的一種微創(chuàng)手術(shù)[1]。因該手術(shù)屬于微創(chuàng)介入性操作，手術(shù)刺激對患者機(jī)體造成的疼痛感仍較明顯，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和睡眠質(zhì)量。臨床上術(shù)后多采用鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛，但易影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[2]。中醫(yī)外治療法在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果顯著，其中耳穴壓豆法在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究對腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛患者給予耳穴壓豆法治療，取得較好鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰疼，突發(fā)腎絞痛，呈劇烈刀割樣痛，多在深夜至凌晨發(fā)作；可出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿；斷斷續(xù)續(xù)排尿，且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀；少數(shù)患者尿液存在小體積結(jié)石；CT 檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，超聲檢查出現(xiàn)異?；芈暋?/p>

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，有手術(shù)指征；屬完全性或不完全性鑄型腎結(jié)石、有癥狀的憩室內(nèi)結(jié)石；體外沖擊波碎石失敗者；直徑＞1.5 cm 的大結(jié)石，上輸尿管上段及梗阻較重的結(jié)石；年齡18～75 歲；患者對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)采用其他方式鎮(zhèn)痛者；存在惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾??；存在耳穴壓豆相關(guān)禁忌證。

1.4 一般資料選取2019 年2 月—2020 年12 月溫州市中醫(yī)院行腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且術(shù)后疼痛的90 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及試驗(yàn)組各45 例。試驗(yàn)組男26例，女19 例；年齡26～64歲，平均（45.27±8.63）歲；結(jié)石病程3～12 個(gè)月，平均（7.61±2.05）個(gè)月。對照組男24例，女21 例；年齡28～67歲，平均（47.34±7.01）歲；結(jié)石病程5～13 個(gè)月，平均（8.09±2.34）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，操作如下：行常規(guī)硬膜外麻醉后，取患者截石位，將5 F 輸尿管導(dǎo)管沿膀胱置入，并調(diào)整患者體位為俯臥位，將18 G 穿刺針在B 超引導(dǎo)下從腋后線第12 肋下進(jìn)行穿刺，穿刺進(jìn)入腎盂后將導(dǎo)絲插入，退出針鞘，將穿刺通道以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18～30 F，將腎鏡工作鞘置入后使用鈥激光進(jìn)行碎石，在B 超下觀察碎石后結(jié)石的大小，將較大的碎片用夾鉗或取石籃取出，隨后將輸尿管導(dǎo)管拔除，留置雙J 管以利于碎石排出，術(shù)后2 周拔除雙J 管及14 F 腎造瘺管，手術(shù)完畢。

2.1 對照組在麻醉藥效消失，且清醒后給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508）治療，5 mL 氟比洛芬酯注射液加0.9%氯化鈉溶液100 mL 混合，靜脈滴注，40～60 滴/min。治療1次，12 h 后評估療效。

2.2 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療，選取患者交感、神門、輸尿管、腎及膀胱穴位。操作方法：操作者通過視診觀察患者耳部情況，確認(rèn)無耳穴壓豆相關(guān)禁忌證后，根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)穴位。操作者一手輕捻患者耳輪后上方，另一手持探棒自上而下于選取穴位內(nèi)尋找敏感點(diǎn)，通過壓痕以作標(biāo)記。將棉簽蘸取75%乙醇對敏感點(diǎn)常規(guī)消毒后，一只手輕捻患者耳輪后上方，另一只手采用鑷子夾取王不留行籽耳穴貼，于選取穴位處按壓緊貼，雙耳均貼。操作過程中采用棉球塞入患者耳內(nèi)，避免王不留行籽不慎入耳。完成上述操作后，操作者雙手采用對壓法對患者雙耳同一穴位從上而下依次按壓，操作者將拇指與食指置于患者耳廓外側(cè)，挾持王不留行籽，通過一壓一放的按壓手法，反復(fù)對壓，各穴位按壓20次，每5～10 s 加強(qiáng)刺激，按壓力度以患者可耐受為度，待患者耳朵出現(xiàn)酸脹麻熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)詢問患者，以適當(dāng)調(diào)整按壓力度。每次15～20 min，治療時(shí)間為12 h。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間。②疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估2 組治療前后疼痛程度，其中0 分代表無痛；1～3 分代表輕微疼痛，可忍受；4～6 分代表中度疼痛，對睡眠造成影響；7～10 分代表重度疼痛，患者難以忍受，無法睡眠。③患者滿意度。采用醫(yī)院自制術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意調(diào)查表評估患者對本次鎮(zhèn)痛效果的患者滿意度，總分0～100分，＜60 分為不滿意，60～89 分為比較滿意，≥90 分為非常滿意。患者滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④不良反應(yīng)。觀察2 組治療期間惡心嘔吐、嗜睡、眩暈及異常出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，分別采用配對t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)及組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]擬定。臨床治愈：VAS評分加權(quán)值≥75%；顯效：50%≤VAS 評分加權(quán)值＜75%；有效：25%＜VAS 評分加權(quán)值＜50%；無效：VAS 評分加權(quán)值≤25%。VAS 評分加權(quán)值=（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）/治療前VAS 評分×100%?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組術(shù)后恢復(fù)情況比較（） h

表2 2 組術(shù)后恢復(fù)情況比較（） h

注：①與對照組比較，P＜0.05

4.4 2 組治療前后VAS 評分比較見表3。2 組治療前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組治療后VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后VAS 評分比較（） 分

表3 2 組治療前后VAS 評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.5 2 組術(shù)后患者滿意度比較見表4。試驗(yàn)組術(shù)后患者滿意度高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組術(shù)后患者滿意度比較 例（%）

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛因持續(xù)時(shí)間較短，疼痛程度較輕易被臨床忽視，但實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前完成麻醉后，患者需長時(shí)間保持俯臥位，因手術(shù)時(shí)間較長，對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及胃腸道功能等均產(chǎn)生不同程度的影響[7]。以往臨床常用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療術(shù)后疼痛，雖能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但此類藥物不良反應(yīng)較多，患者極易出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，從而降低患者服藥依從性。中醫(yī)將腎結(jié)石歸屬于石淋范疇，認(rèn)為本病多因氣滯血瘀、腎氣不足、下焦?jié)駸崴?，術(shù)后疼痛多因手術(shù)對機(jī)體經(jīng)絡(luò)、血肉、肌膚傷害，致靜脈斷裂，氣血阻滯，不通則痛。故治療應(yīng)以活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)痛安神為主。耳穴壓豆是將王不留行籽貼于穴位，通過按、壓、揉、捏等方式刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)及穴位達(dá)到治療效果，為中醫(yī)常見外治法。王不留行籽有止血定痛、活血通絡(luò)的作用，用于耳穴貼壓，可活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)五臟六腑，以調(diào)暢氣血，達(dá)到止痛的功效[8]。本研究所選穴位中，交感穴位于耳輪下腳的末端與耳輪交界位置，為止酸及內(nèi)臟止痛要穴，刺激該穴位有解痙鎮(zhèn)痛作用；神門穴為手少陰心經(jīng)主要穴位之一，刺激該穴位有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安神作用；輸尿管位于耳甲艇，刺激該穴可清熱、利尿排石；膀胱位于對耳輪下腳內(nèi)下方的耳甲艇前部，刺激膀胱有助于利尿排石；腎位于耳甲艇，對應(yīng)耳輪下腳下方，有補(bǔ)腎、壯陽、強(qiáng)體之功。諸穴合用，有通絡(luò)止痛、活血化瘀的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對照組，VAS 評分低于對照組，提示聯(lián)用耳穴壓豆治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛療效顯著，可進(jìn)一步提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，王不留行籽含黃酮苷類、環(huán)肽類、揮發(fā)油類及皂苷類成分，有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染等作用[10]。王不留行籽耳穴壓豆減輕疼痛作用機(jī)制在于刺激耳穴產(chǎn)生的良性刺激可促進(jìn)交感與副交感神經(jīng)向中樞神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng)，中樞神經(jīng)整合后，并作出反應(yīng)以緩解患者疼痛感，提高痛閾值；通過對交感及神門等穴位進(jìn)行刺激，可促使中樞神經(jīng)釋放阿片肽、5-羥色胺（5-HT）及乙酰膽堿等中樞遞質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效果[11]。

術(shù)后胃腸功能障礙為外科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生頻率較高，持續(xù)時(shí)間長。術(shù)后腸鳴音減弱、肛門排氣排便延遲等均為常見胃腸功能障礙。正常手術(shù)恢復(fù)腸道蠕動(dòng)初始延遲多為1～2 d，而延遲時(shí)間越長，則患者住院發(fā)病率及病死率越高。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間均短于對照組，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)用耳穴壓豆治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后不良反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果患者滿意度高于對照組。表明采用耳穴壓豆能提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物比較，耳穴壓豆操作簡便，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少，易被患者所接受，極大提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

綜上所述，針對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛患者實(shí)施耳穴壓豆法聯(lián)合氟比洛芬酯治療，有利于提高臨床療效，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生，患者滿意度高。