鄭栓，鄭建國，程寧寧，王東海

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店463000

隨著糖尿病病情的長期發(fā)展，常會出現(xiàn)眼部、腎臟、血管、周圍神經(jīng)的慢性損害，糖尿病腎病為糖尿病進展至一定階段累及腎臟的常見微血管并發(fā)癥，危害最大，同時也是導致終末期腎病的主要原因[1]。糖尿病腎病發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、糖脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙、炎癥反應、氧化應激反應、細胞因子異常表達等均是引起糖尿病腎病發(fā)病及進展的重要因素[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療糖尿病腎病方面，主要是在改善生活方式基礎(chǔ)上，以控制血糖、血脂、尿酸等危險因素、護腎降肌酐、改善微循環(huán)等綜合手段為主，能一定程度上延緩糖尿病腎病的病情進展，但仍有部分患者最終發(fā)展為終末期腎病而不得不接受腎臟替代治療[3]。中醫(yī)在整體觀念、辨證論治思想理論指導下，根據(jù)患者體質(zhì)進行針對性治療，注重標本兼顧，重在補腎固本，同時不忘清熱解毒、行氣活血、化瘀祛痰，在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本研究觀察降糖益腎方聯(lián)合西藥治療2 型糖尿病腎病的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準2 型糖尿病符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[4]的診斷標準?？崭寡牵‵BG）＞7.0 mmol/L，糖耐量試驗（OGTT）2 小時血糖＞11.1 mmol/L，或隨機血糖＞11.1 mmol/L，同時伴有口干、多飲、多尿癥狀，或不同日2 次FBG＞7.0 mmol/L。糖尿病腎病診斷參照Mogensen 分期標準[5]，分期為Ⅰ～Ⅲ期。

1.2 辨證標準符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中脾腎氣虛證的辨證標準。癥見：乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，視物昏花，納呆；大便溏薄，小便頻多或清長，或渾濁如脂膏；舌淡紅苔薄白，脈細弱。

1.3 納入標準符合以上診斷及辨證標準；年齡＜75 歲；臨床資料完整，依從性良好；患者如實掌握本研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1 型糖尿?。灰蚰I小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、缺血性腎病、高血壓性腎病、遺傳性腎病等原因所致腎臟損害；合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；合并心、肝、肺、腦等其他重要臟器嚴重病變；合并嚴重感染；有血液系統(tǒng)疾病者；免疫缺陷者；智力、認知、精神障礙者；妊娠或哺乳期者。

1.5 一般資料選取2017 年6 月—2020 年6 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的2 型糖尿病腎病患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50 例。對照組男27例，女23 例；平均年齡（59.26±7.29）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)25.28±4.15；平均病程（8.16±2.35）年。觀察組男28例，女22 例；平均年齡（61.07±6.35）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)24.75±3.94；平均病程（7.95±1.94）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均參照參考文獻[6]給予規(guī)范化治療，指導患者合理膳食。

2.1 對照組控制血糖。口服科蘇厄貝沙坦片（揚子江藥業(yè)集團北京海燕藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100164，規(guī)格：75 mg），每天1次，每次75～150 mg；口服羥苯磺酸鈣膠囊（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030088，規(guī)格：0.5 g），每天3次，每次0.5 g。連續(xù)服用4 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服降糖益腎方。處方：熟地黃、山茱萸、山藥各18 g，枸杞子、芡實各15 g，益母草、黃芪各30 g，當歸、金櫻子各12 g，紅花、地龍、大黃各10 g，炙甘草6 g。脾失健運胃納不佳加木香、砂仁；元陽不足多寒加附子（先煎）、肉桂、炮姜；滑泄加五味子、烏梅、干姜；血虛重用熟地黃、當歸，加雞血藤；氣虛、氣短、乏力明顯重用黃芪，加人參、白術(shù)。每天1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2 次溫服。連續(xù)服用4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①FBG、餐后2 小時血糖（P2hBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。治療前后，采用手指血糖儀檢測2 組FBG、P2hBG；抽取2 組靜脈血，采用化學發(fā)光法檢測HbA1c。②24 小時尿蛋白定量（24hPRO）、微量蛋白尿（mAlb）、β2-微球蛋白（β2-MG）及胱抑素C（CysC）水平。治療前后采集2 組尿液，采用免疫比濁法檢測上述指標以評估蛋白尿及腎功能指標。③血清一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。治療前后采集2 組肘靜脈血5 mL，采用放射免疫分析法檢測。④全血高切黏度（ηbH）、全血中切黏度（ηbM）、全血低切黏度（ηbL）、血漿黏度（ηp）、纖維蛋白原（FIB）。治療前后采集2 組肘靜脈血5 mL，采用旋轉(zhuǎn)式黏度測定法檢測。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較見表1。治療前，2 組FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組FBG、P2hBG、HbA1c 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbAlc 水平比較（）

表1 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbAlc 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.2 2 組治療前后24hPRO、mAIb、β2-MG、CysC 水平比較見表2。治療前，2 組24hPRO、mAlb、β2-MG、CysC 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組24hPRO、mAlb、β2-MG、CysC 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后24hPRO、mAIb、β2-MG、CysC 水平比較（）

表2 2 組治療前后24hPRO、mAIb、β2-MG、CysC 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清NO、ET-1 水平比較見表3。治療前，2 組血清NO、ET-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清NO 水平升高（P＜0.05），ET-1 水平下降（P＜0.05），且觀察組血清NO 水平高于對照組（P＜0.05），ET-1 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清NO、ET-1 水平比較（）

表3 2 組治療前后血清NO、ET-1 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組治療前后ηbH、ηbM、ηbL、ηp、FIB 水平比較見表4。治療前，2 組ηbH、ηbM、ηbL、ηp、FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組ηbH、ηbM、ηbL、ηp、FIB 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后ηbH、ηbM、ηbL、ηp、FIB 水平比較（）

表4 2 組治療前后ηbH、ηbM、ηbL、ηp、FIB 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

5 討論

糖尿病腎病不僅是糖尿病常見并發(fā)癥，也是終末期腎病重要病因。雖然糖尿病腎病發(fā)病機制眾說紛紜、尚不明確，但普遍認為，內(nèi)皮功能紊亂在本病發(fā)病中扮演著重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能障礙是促進糖尿病腎病進展的關(guān)鍵因素，臨床上多數(shù)血管病變以血管內(nèi)皮損傷為起始，血管舒張功能障礙是血管內(nèi)皮功能障礙的中心環(huán)節(jié)，而內(nèi)皮源性NO合成和釋放減少是引起血管舒張功能障礙的主要原因。NO 參與調(diào)節(jié)血管緊張度，能夠舒張小動脈平滑肌，同時還具有細胞防御、抑制多種細胞因子表達進而介導內(nèi)皮損傷、抗血栓等作用[7-8]。內(nèi)皮細胞刺激而形成的ET-1 能調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄水平。血栓素、血管緊張素、血管加壓素、細胞因子、胰島素、血管壁切應力改變、缺氧等因素可刺激ET-1 的生成，而NO、心房利鈉肽、前列環(huán)素I2 等物質(zhì)可對ET-1 的生成產(chǎn)生抑制[9]。內(nèi)皮細胞損傷可引起ET-1 增高，血漿ET-1 水平可反映血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)。在糖尿病腎病患者中，ET-1 可影響血液動力學，引起水鹽代謝失調(diào)，同時作為一種炎癥介質(zhì)，還會介導糖尿病腎病發(fā)病及進展過程中的炎癥反應[10]。研究發(fā)現(xiàn)，腎臟ET-1 可造成足細胞損害，加重蛋白尿，同時還會引起腎小球后毛細血管收縮，造成腎小管間質(zhì)損傷[11]。糖尿病腎病的本質(zhì)是一種微血管病變，血液流變學異常在其病程進展中發(fā)揮著重要作用。受糖尿病高糖狀態(tài)影響，糖尿病患者會出現(xiàn)血漿滲透壓升高，繼而發(fā)生紅細胞脫水及剛性、聚集性增強。同時，紅細胞變形能力會下降，在滲透性利尿作用下血細胞比容會升高，繼而造成血液黏度增加，減緩血流速度，導致微循環(huán)障礙，還可對血管內(nèi)膜造成一定損傷，出現(xiàn)微血管病變，最終引起糖尿病腎病發(fā)生和進展。糖尿病腎病以蛋白尿為主要表現(xiàn)，當丟失大量蛋白后又會使血液黏稠度升高，形成惡性循環(huán)，導致病情進展加快[12-13]。糖尿病腎病的發(fā)展是一個漸進過程，及時在疾病的早期進行有效干預治療能延緩病情進展，防止終末期腎病發(fā)生。目前，針對糖尿病主要以控制血糖、降低危險因素、減少蛋白尿等為主要手段。厄貝沙坦為常用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，可增加足細胞數(shù)量及密度，改善腎小球濾過，減少蛋白尿。厄貝沙坦還能夠特異性拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ受體，阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ受體與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，抑制醛固酮分泌，繼而抑制血管收縮，改善腎臟血流，延緩腎小球硬化進展，保護腎臟[14-15]。

糖尿病腎病歸屬于中醫(yī)消渴范疇。病機在于五臟氣血虧虛導致陰陽失調(diào)，繼而出現(xiàn)相應寒熱錯雜臨床癥狀。五臟血氣虧虛，以致津液枯竭，繼而出現(xiàn)消渴。本病為本虛標實之證，腎虛為本，瘀熱痰阻為標[16]。腎氣虧虛、氣陰兩虛，病情遷延不愈，以致陰損及陽。腎虛則不能化氣行水，水液代謝失常；腎虛則不能固攝，則精微物質(zhì)外泄。同時，瘀血、痰濕、氣滯、熱結(jié)等病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，阻于腎絡，形成脈絡瘀阻，精氣不暢，壅而濁阻[17]。針對本病本虛標實的病機特點，治療當益腎固本，兼以清熱、活血、化濕、降濁。本研究益腎降糖方中熟地黃、山茱萸、枸杞子補腎固精、滋陰養(yǎng)血，山藥健脾益腎，芡實除濕健脾、固精益腎，黃芪補氣、消腫利尿，金櫻子固精縮尿、止遺泄，兼用芡實、山藥、蓮子、薏苡仁，止遺精而反澀，用澀于利之中，用補于遺之內(nèi)。本方在益腎固精的同時，還用到了活血祛瘀之品，當歸活血祛瘀、養(yǎng)血和營，益母草活血祛瘀、調(diào)經(jīng)、消水，紅花、地龍活血通經(jīng)，大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)。炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，熟地黃、山茱萸在減少蛋白尿、抗炎、抗氧化、抗凝、降壓等多方面具有顯著作用，能有效改善腎臟病理損害[18-19]。山藥具有清除自由基，降低腎臟組織損傷，促進受損組織再生的作用[20]。芡實可調(diào)節(jié)糖尿病腎病大鼠腎臟基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）等細胞因子表達，抑制細胞外基質(zhì)積聚，延緩腎小球硬化，減少蛋白尿[21]。黃芪多糖可增強早期糖尿病腎病患者免疫力，減少蛋白尿，改善腎臟病理狀態(tài)[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血糖指標、尿蛋白及腎功能相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組，提示益腎降糖方在控制2 型糖尿病腎病患者血糖水平、減少蛋白尿、保護腎功能等方面效果顯著。此外，治療后觀察組血清NO 水平高于對照組，ET-水平低于對照組，提示益腎降糖方可有效調(diào)節(jié)糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮功能，保護血管內(nèi)皮，抑制內(nèi)皮功能損傷進一步發(fā)展。治療后，觀察組血液流變學指標均低于對照組，表明該方能更好地降低糖尿病腎病患者血液高黏狀態(tài)，抑制病情進展。

綜上所述，益腎降糖方在控制2 型糖尿病腎病患者血糖水平、減少蛋白尿、保護腎功能等方面效果顯著，機制可能與該方能有效調(diào)節(jié)糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮功能，保護血管內(nèi)皮，改善血液流變學，降低血液高黏狀態(tài)有關(guān)。