俞寧寧，葛金林

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科，浙江 溫州325000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以不完全可逆性的氣流受限為主要特征，患者常常有咳嗽咳痰、氣促等癥狀，可因感染等因素導致急性加重發(fā)作，嚴重時發(fā)展為呼吸衰竭和肺性腦病而使患者的生命受到威脅[1]。肺性腦病是由于機體低氧和高碳酸血癥時所引起的一種以中樞神經系統(tǒng)功能障礙為表現(xiàn)的臨床綜合征，一旦發(fā)生肺性腦病則治療較為困難，患者的病死率高[2]。納洛酮是臨床上常用的一種特異性阿片類受體拮抗劑，可以通過結合內啡肽來阻斷解除呼吸中樞受到的抑制，進而減輕和解除機體的缺氧和二氧化碳（CO2）潴留情況，在COPD 合并肺性腦病的治療中應用愈加廣泛[3]。近年來，中醫(yī)藥在COPD及其各種并發(fā)癥的治療中取得了較大的進展[4]。本研究觀察益氣活血化痰通絡方聯(lián)合納洛酮在COPD 合并肺性腦病治療中的應用價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[5]中COPD 的診斷標準。存在咳嗽、咳痰、喘息氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀與體征；進行肺功能測定后，確定發(fā)生不可逆氣流受限；第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%。符合《呼吸病學》[6]中肺性腦病的診斷標準。COPD 導致體內氧含量不足和CO2滯留，患者出現(xiàn)計算能力減退、記憶力減退、精神錯亂、躁動、嗜睡、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀。

1.2 辨證標準符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[7]中肺腎氣虛證的辨證標準。癥見：喘息氣短，動則更甚，易感冒，乏力，自汗，惡風，腰膝酸軟，耳鳴，面目虛浮，小便頻數(shù)，夜尿多，咳而遺溺；舌淡、苔白；脈沉細或細弱。

1.3 納入標準符合以上診斷及辨證標準；患者或家屬同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并間質性肺炎、肺癌、支氣管擴張、支氣管哮喘等其他肺部疾病者；合并免疫缺陷性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭者；合并精神障礙、腦血管意外、肝性腦病等疾病引起的認知功能障礙者。

1.5 一般資料選擇2018 年1 月—2021 年1 月溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科收治的78 例COPD 合并肺性腦病患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各39 例。觀察組男23例，女16 例；平均年齡（68.93±14.21）歲；COPD 平均病程（14.21±3.23）年。對照組男26例，女13 例；平均年齡（69.15±13.27）歲；COPD 平均病程（13.91±3.35）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組患者均給予吸氧、抗生素抗感染、支氣管擴張、維持水電解質平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，必要時氣管插管機械通氣治療。

2.1 對照組取4 mg 鹽酸納洛酮注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準字H20055758，規(guī)格2 mg∶2 mL）加入到30 mL 0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20043271，規(guī)格：10 mL/支）中，靜脈微泵注射，每天1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合益氣活血化痰通絡方治療。處方：黃芪、丹參各20 g，紫石英15 g，黨參、白術、茯苓、廣地龍、浙貝母、白芥子各10 g，紅景天、細辛各6 g。每天1劑，水煎取汁200 mL，口服或者胃管注入，分早晚2 次服用。

2 組均連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血氣分析指標。監(jiān)測2 組患者在治療過程中動脈血氣指標的變化，比較2 組治療前及治療3 d 后動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血pH值的變化。②炎癥因子指標。2 組均在治療前后抽取空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用免疫比濁法測定超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平。③臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定。顯效：患者治療后咳嗽、喘息、咳痰、氣短等癥狀明顯改善，意識狀態(tài)轉為正常清醒狀態(tài)；有效：患者上述臨床癥狀較為穩(wěn)定，患者意識狀態(tài)較治療前有明顯改善；無效：達不到上述標準甚至病情進一步惡化、死亡者。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后動脈PaO2、PaCO2、動脈血pH值比較見表1。治療前，2 組動脈PaO2、PaCO2及動脈血pH 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d后，2 組動脈PaO2、動脈血pH 值均上升（P＜0.05），PaCO2均下降（P＜0.05），且觀察組動脈PaO2、動脈血pH 值高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后動脈PaO2、PaCO2及動脈血pH 值比較（）

表1 2 組治療前后動脈PaO2、PaCO2及動脈血pH 值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療3 d 后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

4.3 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較見表2。治療前，2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組臨床療效比較見表3。治療后，觀察組治療總有效率89.74%，高于對照組71.79%（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較 例

5 討論

COPD 患者急性加重發(fā)作可引起氣道阻力進一步增高、呼吸肌做功增加，進而導致肺通氣功能障礙，嚴重時可發(fā)展至呼吸衰竭。合并呼吸衰竭的患者機體氧分壓降低及CO2潴留可導致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧改變而損傷腦細胞，最終使患者出現(xiàn)肺性腦病。肺性腦病是COPD 患者最嚴重的并發(fā)癥之一。臨床上早期表現(xiàn)為頭暈、頭痛、表情淡漠和嗜睡、神志恍惚，病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)意識模糊、抽搐、撲翼樣震顫、昏迷等癥狀，嚴重時可導致患者死亡[9]。COPD 合并肺性腦病的治療原則為控制感染，改善呼吸功能，糾正低氧血癥與CO2潴留，治療并發(fā)癥。β-內啡肽拮抗劑納洛酮可通過競爭抑制β-內啡肽受體，對β-內啡肽起到阻滯和逆轉的作用，然后增加和恢復呼吸中樞神經對CO2的敏感性、解除呼吸抑制，從而改善肺通氣功能。納洛酮還可以改善大腦皮層的組織缺血及氧供，改善腦細胞代謝，降低氧自由基損傷的損害，減輕腦水腫，促進肺性腦病患者的蘇醒[10-11]。但是由于肺性腦病的發(fā)病機制復雜，單純應用納洛酮的治療效果不佳。

COPD 歸屬于中醫(yī)學肺脹、咳嗽、痰飲及喘證等疾病范疇。其為本虛標實以及虛實夾雜之病，也就是肺脾腎之虛，痰飲瘀阻之實[12]。肺氣虛還可以促使機體產生痰瘀，痰濁內阻，進而引起氣機失常并阻礙肺氣的宣發(fā)肅降。因此，治療本病應重視標本同治，治療原則為益氣、活血化痰、通絡[13]。本研究所用益氣活血化痰通絡方中黃芪、白術、黨參補益元氣，茯苓健脾化濕，細辛、廣地龍、白芥子、浙貝母溫肺、平喘、化痰通絡，丹參、紅景天滋補元氣、活血化瘀，紫石英納氣補腎。諸藥合用，共奏益氣行血、化痰通絡的功效[14]。何忠紅等[15]研究表明益氣活血化痰通絡法聯(lián)合納洛酮治療慢性肺源性心臟病并肺性腦病，可有效改善肺通氣功能，緩解患者的臨床癥狀。本研究結果顯示，治療3 d 后觀察組動脈PaO2、pH 值高于對照組，動脈PaCO2低于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組。說明益氣活血化痰通絡方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病，對改善患者動脈血氣指標及臨床癥狀有利，進而促進疾病的恢復。此外，COPD 合并肺性腦病的發(fā)病機制復雜，其中炎癥反應在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，且患者普遍存在血清TNF-α、hs-CRP 水平的升高[16-17]。本研究結果顯示，治療后2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低，但是觀察組降低更加明顯。說明益氣活血化痰通絡方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病的臨床療效可能與降低炎癥因子水平有關。

綜上所述，益氣活血化痰通絡方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病，可以有效改善患者肺通氣功能，抑制炎癥反應、提高臨床療效。