馬 茗

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,河南省南陽市 473058

醫(yī)院感染管理主要是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門和醫(yī)務(wù)人員在開展診療活動(dòng)期間針對(duì)存在的醫(yī)源性感染、醫(yī)院感染以及相關(guān)危險(xiǎn)因素采取的預(yù)防、診斷和控制性措施,對(duì)提升醫(yī)療安全性,保障患者身心健康,改善醫(yī)療資源浪費(fèi)問題均有積極意義[1]。消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院的“心臟”,主要負(fù)責(zé)定時(shí)定量為醫(yī)院各個(gè)部門提供消毒/無菌物品,同時(shí)還擔(dān)負(fù)著“肝臟”的作用,需要定人定點(diǎn)對(duì)各種臟污器械進(jìn)行回收處理,一旦出現(xiàn)消毒滅菌管理不到位就可能引發(fā)醫(yī)院大范圍的感染問題[2]。為此,消毒供應(yīng)中心一直都是醫(yī)院進(jìn)行感染控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)消毒、清洗、滅菌質(zhì)量均有著非常高的要求。SHEL模式又可稱之為SHEL事故分析法,是日本醫(yī)療事故委員會(huì)Edward教授于20世紀(jì)末期提出的理論體系,是一種針對(duì)醫(yī)療安全保障的系統(tǒng)性理論架構(gòu),其中S、H、E、L分別用于表示軟件因素、硬件因素、環(huán)境因素、當(dāng)事人與他人因素[3]。Marcilly等[4]強(qiáng)調(diào)醫(yī)療工作除了與當(dāng)事人的意識(shí)、能力有關(guān)之外,同時(shí)也直接受醫(yī)院管理、環(huán)境等因素的影響。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),基于SHEL理論下改進(jìn)的醫(yī)療管理方案,均能夠有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的差錯(cuò)警惕性,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療問題的有效控制[5-6]。本研究結(jié)合我院消毒供應(yīng)中心的管理情況,以醫(yī)院感染管理為主要目的,對(duì)SHEL模式應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),旨在為消毒供應(yīng)中心提供一套全新的感染管理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2022年1月開始實(shí)施 SHEL模式下消毒供應(yīng)中心管理模式,以此作為臨界點(diǎn),選取2021年7—12月供應(yīng)中心處理后器械100套作為參照組,選取2022年1—6月供應(yīng)中心處理后器械100套作為實(shí)驗(yàn)組。我院消毒供應(yīng)中心共有34名工作人員,其中男1名,女33名;年齡26～51歲,平均年齡(38.6±3.5)歲;工作年限3～22年,平均工作年限(6.6±1.7)年;研究生1名,本科16名,大專14名,中專3名;副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師17名,護(hù)師11名,護(hù)士5名。消毒供應(yīng)中心工作人員對(duì)本研究內(nèi)容了解并自愿簽署知情同意書,且本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 參照組采取常規(guī)管理。按科室規(guī)章制度,依照常規(guī)清洗消毒流程,將器械浸泡在全效多酶清洗劑中,浸泡完成后采用超聲清洗機(jī)或人工刷洗進(jìn)行預(yù)處理,最后將器械置于清洗網(wǎng)中行自動(dòng)清洗。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施 SHEL模式管理。具體為：

1.2.1 組建干預(yù)小組：以消毒供應(yīng)中心為中心組建立SHEL醫(yī)院感染控制小組,以科室主任作為小組總負(fù)責(zé)人,護(hù)士長擔(dān)任執(zhí)行組長,由2名院感醫(yī)生、1名消毒供應(yīng)中心護(hù)士、2名院感控制護(hù)士,組成干預(yù)小組。小組成員調(diào)取2021年全年度與消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染事件,共有9個(gè)相關(guān)因素,從中篩取關(guān)鍵信息,其中2個(gè)因素屬于S項(xiàng),4個(gè)因素屬于H項(xiàng),1個(gè)因素屬于E項(xiàng)、2個(gè)因素屬于L項(xiàng)。根據(jù)分析結(jié)果完成管理方案進(jìn)行優(yōu)化,并組織消毒供應(yīng)中心就優(yōu)化方案安排培訓(xùn)和監(jiān)督落實(shí)。

1.2.2 SHEL模式下管理方案：根據(jù)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院消毒供應(yīng)中心相關(guān)報(bào)道、專家工作經(jīng)驗(yàn),制定全新的SHEL模式下醫(yī)院感染管理控制方案,具體如下。(1)因素S(軟件因素)?，F(xiàn)存問題：①專業(yè)操作技術(shù)掌握不牢固。②學(xué)習(xí)培訓(xùn)參與度較差。原因分析：①工作人員流動(dòng)性較強(qiáng),新入職護(hù)士工作之后才進(jìn)行培訓(xùn)。②培訓(xùn)周期相對(duì)較長導(dǎo)致專業(yè)操作知識(shí)和要求被遺忘。③老員工在參與培訓(xùn)期間,所學(xué)內(nèi)容一直是老生常談,并無法獲取更多新內(nèi)容。對(duì)策與實(shí)施：①所有新入職的護(hù)理人員均必須接受為期1周的入職培訓(xùn),且要求在考核合格,獲得相應(yīng)資格證書后,才能夠安排上崗。②針對(duì)老員工,重視日常培訓(xùn)工作,將培訓(xùn)周期調(diào)整為每個(gè)月安排1次培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容除了回顧重點(diǎn)操作技能和知識(shí)外,及時(shí)引入全新的管理理念和操作技能。③在供應(yīng)中心入口位置,張貼供應(yīng)中心整體流程運(yùn)作圖;在進(jìn)入工作崗位前的消毒室內(nèi),張貼七步洗手法以及消毒清潔要點(diǎn);在各崗位區(qū)域范圍內(nèi)張貼該環(huán)節(jié)的操作流程圖和操作要點(diǎn)圖文。通過醒目的圖文配置,時(shí)刻提醒護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)化操作要點(diǎn)。(2)因素H(硬件因素)。現(xiàn)存問題：①空氣凈化系統(tǒng)排風(fēng)口格柵及過濾網(wǎng)清潔消毒頻率不達(dá)標(biāo)。②操作流程不規(guī)范。③清洗消毒滅菌效果檢測(cè)不合格。④缺乏有效的工作質(zhì)量信息監(jiān)督管理模式或者硬件設(shè)施設(shè)備。原因分析：①導(dǎo)致設(shè)備運(yùn)行不合理的問題,主要是由于保潔人員缺乏對(duì)濾網(wǎng)清潔消毒和頻率相關(guān)知識(shí)。②消毒供應(yīng)中心所采取的運(yùn)作流程多年未做調(diào)整,操作流程冗長多余,在保證效率的情況下極易忙中出錯(cuò)。③消毒供應(yīng)中心涉及的滅菌物品繁多、裝載量也相對(duì)較大,滅菌干燥的時(shí)間若不足,就可能對(duì)滅菌質(zhì)量帶來影響。④消毒供應(yīng)中心的管理模式相對(duì)落后,仍然是以人工檢查管理為主,但在繁忙的工作中,很難實(shí)現(xiàn)跟蹤式管控,同時(shí)對(duì)硬件設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)也很難落到實(shí)處。對(duì)策與實(shí)施：①重視起對(duì)保潔人員的集中培訓(xùn),對(duì)其具體工作職責(zé)內(nèi)容和具體要求進(jìn)行明確,安排消毒供應(yīng)中心培訓(xùn)教師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)保潔人員正確的排風(fēng)口格柵以及過濾網(wǎng)清潔消毒方法,并將消毒清潔頻率納入職責(zé)考核范圍內(nèi),警惕保潔人員按照要求落實(shí)。②對(duì)以往操作流程進(jìn)行優(yōu)化,結(jié)合中心的實(shí)際情況,對(duì)消毒供應(yīng)中心工作流程進(jìn)行重新優(yōu)化,采取從“污”到“凈”的全新運(yùn)作流程,基于SPD物流管理模式,打造消毒供應(yīng)中心操作流程的閉環(huán)管理、無縫銜接。由SPD專人接收器械之后,通過掃碼登記的方式錄入信息追溯系統(tǒng),隨后將其送入內(nèi)部完成消毒清洗—包裝—滅菌—生物監(jiān)測(cè)。所有手術(shù)器械均安排專人負(fù)責(zé),啟動(dòng)緊急物品處理流程,將“加急”的物品以紅色標(biāo)牌跟隨同行,在確認(rèn)監(jiān)測(cè)合格后,聯(lián)系手術(shù)室進(jìn)行后續(xù)交接。對(duì)包裝方式進(jìn)行優(yōu)化,針對(duì)植入物和器械實(shí)施分開包裝處理,起重器械包分解成獨(dú)立的小包。植入物均采取雙層紙塑袋處理,包裝時(shí)必須將有基本信息的頁面向豎面,方便進(jìn)行核對(duì)處理;包裝內(nèi)部化學(xué)指示卡則標(biāo)注明確的滅菌質(zhì)量。護(hù)理人員在進(jìn)行消毒、清洗、包裝以及供應(yīng)等各個(gè)環(huán)節(jié),均必須根據(jù)所制定的管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí),將科學(xué)管理方案與各環(huán)節(jié)工作結(jié)合起來,形成一體化管理模式,確保器械管理質(zhì)量與安全性均能夠得到提升。③落實(shí)日常滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)。生物測(cè)試包必須采取側(cè)放處理,針對(duì)無標(biāo)準(zhǔn)生物測(cè)試包的小型壓力蒸汽滅菌器,根據(jù)制作要求將嗜熱脂肪桿菌芽孢菌制作成標(biāo)準(zhǔn)的生物測(cè)試包,滅菌器必須始終保持在滿載的狀態(tài)下。為了避免指示劑發(fā)生破裂泄漏情況,應(yīng)當(dāng)配置2袋指示劑,并對(duì)生產(chǎn)批號(hào)、日期進(jìn)行檢查,同時(shí)做到精準(zhǔn)放置。在實(shí)施監(jiān)測(cè)的過程中,需要對(duì)其進(jìn)行反復(fù)數(shù)次的巡視,同時(shí)對(duì)是否有異常情況存在進(jìn)行查看,簽字確認(rèn)。若檢測(cè)結(jié)果顯示為陽性,那么就必須再次進(jìn)行處理,若提示結(jié)果為陰性即可視為合格,在該環(huán)節(jié)實(shí)施雙人核實(shí)模式,并將相關(guān)結(jié)果做好記錄簽字確認(rèn)。所有不合格的滅菌器械均需要重新完成消毒清潔等各環(huán)節(jié),且需要進(jìn)行3次監(jiān)測(cè),確認(rèn)其達(dá)標(biāo)之后才能夠投入使用。④在內(nèi)部進(jìn)行小組劃分,小組組長每周不定期對(duì)組內(nèi)成員的運(yùn)作情況進(jìn)行檢查;副組長每月進(jìn)行1次質(zhì)量檢查;組長則每季度進(jìn)行1次質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容包括：滅菌包標(biāo)識(shí)清晰度、包裝完整性、器械表面清潔度等。⑤引入現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)管理模式,將中心消毒滅菌檢測(cè)信息與醫(yī)院感染管理系統(tǒng)相對(duì)接,形成信息化跟蹤管理模式。(3)因素E(環(huán)境因素)?，F(xiàn)存問題：區(qū)域布局不合理。原因分析：格局相對(duì)分散,且生活區(qū)域與清潔區(qū)域較為接近。對(duì)策與實(shí)施：對(duì)以往區(qū)域進(jìn)行重新規(guī)劃,并以不同的地面顏色強(qiáng)調(diào)區(qū)域功能,具體位置：以紅色為去污區(qū),藍(lán)色為檢查包裝滅菌區(qū),綠色為無菌物品儲(chǔ)備發(fā)放區(qū),黃色為下收車停放區(qū),灰色為生活區(qū),紫色為下發(fā)車停放區(qū)。所有工作人員在進(jìn)入不同區(qū)域時(shí),均有一個(gè)相應(yīng)的過渡區(qū),并在過渡區(qū)中有嚴(yán)格的防護(hù)要求操作指示,必須保障穿戴、防護(hù)落實(shí)到位之后才能夠進(jìn)入相應(yīng)區(qū)域。在各區(qū)域安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)該區(qū)域的日常清潔消毒工作。(4)因素L(當(dāng)事人與他人因素)?，F(xiàn)存問題：①工作人員感染控制意識(shí)欠缺。②發(fā)放管理與要求不相符。原因分析：工作量較大,在應(yīng)對(duì)繁忙工作時(shí)很難有效估計(jì)手衛(wèi)生以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施等執(zhí)行要求。對(duì)策與實(shí)施：①以小組為單位形成供應(yīng)中心感染問題與考核的對(duì)接模式,并將日常考核結(jié)果作為醫(yī)護(hù)人員績效福利、晉升的重要指標(biāo),增強(qiáng)人員感染控制意識(shí)。②在末端安排專門的管理人員對(duì)滅菌包的包裝情況、信息填寫情況進(jìn)行再次核對(duì),在確認(rèn)無誤之后,再根據(jù)各科室申請(qǐng)情況進(jìn)行無菌包配發(fā),在這個(gè)過程中,需要發(fā)放人員和科室人員雙方核對(duì)簽字。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組器械處理合格情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),同時(shí)對(duì)比兩組消毒供應(yīng)中心的消毒清潔、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制情況。(1)器械處理合格率：對(duì)兩組回收、清洗、包裝、滅菌、存儲(chǔ)與發(fā)放的合格率進(jìn)行比較。(2)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果：根據(jù)消毒供應(yīng)中心感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)值進(jìn)行控制效果評(píng)價(jià),主要包括感染影響嚴(yán)重度(S)等級(jí)、發(fā)生率(O)與可探測(cè)度(D),該評(píng)價(jià)量表由小組成員根據(jù)文獻(xiàn)和實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)討論制作,S、O、D均為1～10分,其中S、O為正向評(píng)分,評(píng)分越高越嚴(yán)重,D為反向評(píng)分,評(píng)分越低越嚴(yán)重。RPN=S×O×D。RPN值范圍為1～1 000,RPN值越大表明該風(fēng)險(xiǎn)的安全隱患越大[7]。

2 結(jié)果

2.1 器械合格率 兩組器械包裝、滅菌、存儲(chǔ)與發(fā)放的合格率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組器械合格情況比較[套(%)]

2.2 消毒供應(yīng)中心感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果 對(duì)比消毒供應(yīng)中心各感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的RPN對(duì)比結(jié)果來看,實(shí)驗(yàn)組建筑布局不合理、人員管理與要求不相符、操作流程不規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行失效、消毒滅菌監(jiān)測(cè)不合格RPN結(jié)果均明顯低于參照組(P<0.01)。同時(shí),實(shí)驗(yàn)組各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)RPN結(jié)果均出現(xiàn)顯著下降,且均低于125,即表明改進(jìn)效果顯著。見表2。

表2 兩組消毒供應(yīng)中心感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果比較分)

3 討論

消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量與患者安危、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量直接掛鉤,常規(guī)管理能在一定程度上保證器械管理質(zhì)量,但易忽視系統(tǒng)失誤因素,管理效果一般。消毒供應(yīng)中心通過回顧分析既往不良事件發(fā)生原因,制訂相關(guān)解決方案,可達(dá)到減少失誤發(fā)生、改進(jìn)工作程序的目的。

本研究基于SHEL事故分析法,以消毒供應(yīng)中心的實(shí)際情況出發(fā),對(duì)其存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分析和評(píng)價(jià),構(gòu)建起以醫(yī)院感染控制為主要目的的全新管理體系,提出了建筑布局不合理、人員管理與要求不相符、操作流程不規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行失效、消毒滅菌監(jiān)測(cè)不合格五大管理痛點(diǎn)、通病,基于五大痛點(diǎn)上摸排出關(guān)鍵性的各個(gè)分支管理細(xì)節(jié),形成軟件、硬件、環(huán)境、人為四項(xiàng)因素的科學(xué)、全面、系統(tǒng)分析與處理,打造起從“污”到“凈”的主動(dòng)式管理模式,高度重視對(duì)工作人員管理能力、意識(shí)、技能的增強(qiáng),對(duì)具體運(yùn)作流程進(jìn)行優(yōu)化處理,推動(dòng)消毒供應(yīng)中心運(yùn)作流程、區(qū)域規(guī)劃更為科學(xué)、簡化;對(duì)日常監(jiān)督管理體系、模式進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)增強(qiáng)空氣凈化的防護(hù)管控,形成人防—物防—技防的“三位一體”的預(yù)防性控制體系;引入現(xiàn)代化信息技術(shù)手段,打造起全新的信息跟蹤管控模式,從而不斷增強(qiáng)消毒供應(yīng)中心的管控質(zhì)量與效率,并更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)感染問題的控制。通過對(duì)兩組的器械合格率結(jié)果對(duì)比來看,實(shí)驗(yàn)組器械包裝、滅菌、存儲(chǔ)與發(fā)放的合格率分均高于參照組(P<0.05)。即表明在推行SHEL模式下的全新管理模式,可促使消毒供應(yīng)中心在器械包裝、滅菌、存儲(chǔ)與發(fā)放上實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步優(yōu)化。自我國首次發(fā)布關(guān)于消毒供應(yīng)中心的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以后,隨著時(shí)代的轉(zhuǎn)變,對(duì)消毒供應(yīng)中心格局調(diào)整、設(shè)備更新?lián)Q代、器械清洗消毒以及滅菌操作程序的規(guī)范化要求也在隨之提升,為此,持續(xù)優(yōu)化是消毒供應(yīng)中心始終面臨的重要課題[8]。為進(jìn)一步了解SHEL模式下的全新管理模式的效果,本研究引入了風(fēng)險(xiǎn)值RPN來進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)結(jié)果來看,實(shí)驗(yàn)組建筑布局不合理、人員管理與要求不相符、操作流程不規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行失效、消毒滅菌監(jiān)測(cè)不合格RPN結(jié)果均明顯低于參照組(P<0.01)。RPN值是失效模式風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)計(jì)算值,能夠客觀反映風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn),而在實(shí)施全新模式后,實(shí)驗(yàn)組五大主要因素得到了顯著下降,證實(shí)了該模式的有效性。有研究者表示[9],針對(duì)消毒供應(yīng)中心存在管理流程問題,打造起風(fēng)險(xiǎn)管理體系,定量評(píng)估存在的問題,可促使消毒供應(yīng)中心各方面均能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化。分析原因?yàn)椋篠HEL模式通過全面收集資料找出作業(yè)流程中系統(tǒng)設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn),對(duì)根本原因進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)和完善,細(xì)化操作流程,可保證清洗消毒過程更加科學(xué)合理,提高器械清洗和消毒質(zhì)量;加強(qiáng)對(duì)工作人員的規(guī)范化管理,獎(jiǎng)懲等制度的建立,能夠增強(qiáng)工作人員工作責(zé)任心和質(zhì)量監(jiān)控意識(shí),避免盲目及隨意性操作;定期召開質(zhì)量例會(huì),能夠?qū)ζ餍迪举|(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性分析和改進(jìn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足,實(shí)現(xiàn)清洗消毒質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述,基于SHEL模式下消毒供應(yīng)中心管理模式可有效提升醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果,同時(shí)促進(jìn)消毒供應(yīng)中心的器械合格率得到顯著提升,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率、院感管理效果的全面提升,值得推廣。