萬婷

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330038）

心臟瓣膜病的發(fā)生與心肌梗死、高齡、冠心病、風(fēng)濕等因素密切相關(guān)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心室和（或）左心室血流動力學(xué)改變，若治療不及時，隨著病情進(jìn)展可引起心肌損害，還可引起心臟衰竭，甚至死亡[1-2]。心臟瓣膜置換術(shù)（cardiac valve replacement，CVR）是臨床治療該病患者的主要方式，其技術(shù)成熟、療效肯定，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[3]。LCOS 可直接影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至可增加圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險[4]?；诖耍狙芯刻接慍VR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的危險因素，為后期制定個性化干預(yù)對策提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方式選取2020 年5 月至2021 年5 月于我院行CVR 治療的96 例患者為研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因瓣膜病變實施CVR 治療；凝血功能正常；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史；合并心臟疾病史，如惡性心率失常、嚴(yán)重心力衰竭等；合并惡性腫瘤；合并全身感染、急性腦卒中等嚴(yán)重疾??；住院期間死亡。

1.2 方法

1.2.1 LCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任意兩項即可診斷為LCOS[5]：（1）尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時間≥2 h；（2）體表溫度與中心體溫相差5 ℃以上，持續(xù)時間≥2 h；（3）中心靜脈壓＞1.73 kPa（12.98 mmHg），持續(xù)時間≥2 h；（4）與術(shù)前相比，術(shù)后收縮壓下降大于20%，持續(xù)時間≥2 h；（5）心臟指數(shù)＜2.5 L/min。

1.2.2 一般資料

以調(diào)查問卷與醫(yī)院病歷系統(tǒng)相結(jié)合的方式收集一般資料，包括性別（男、女）、年齡（≤60 歲、＞60 歲）、體質(zhì)量指數(shù)（≤18.5 kg/m2、＞18.5 kg/m2）、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級（Ⅰ～ Ⅱ級、Ⅲ～ Ⅳ級）、術(shù)前合并腎功能不全（是、否）、冠心病史（有、無）、合并高血壓（是、否）、合并糖尿病（是、否）、合并電解質(zhì)紊亂（是、否）、體外循環(huán)時間（≤140 min、＞140 min）、主動脈阻斷時間（≤70 min、＞70 min）、手術(shù)時間（≤250 min、＞250 min）、圍手術(shù)期失血量＞總血量20%（是、否）、術(shù)后呼吸機輔助通氣時間（≤48 h、＞48 h）。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)是否發(fā)生LCOS 將96 例患者分為LCOS組和非LCOS 組，比較兩組一般資料，并分析CVR患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 情況

96 例 患 者 中24 例 發(fā) 生LCOS，72 例 未 發(fā) 生LCOS。

2.2 CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的危險因素

2.2.1 單因素分析

LCOS 組體質(zhì)量指數(shù)≤18.5 kg/m2、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術(shù)前合并腎功能不全、合并電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間＞140 min、圍手術(shù)期失血量＞總血量20%的占比高于非LCOS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

將術(shù)后是否發(fā)生LCOS 作為因變量（是=1，否=0），2.2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的資料作為自變量（賦值情況見表2），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≤18.5 kg/m2、術(shù)前NYHA 心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術(shù)前合并腎功能不全、合并電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間＞140 min、圍手術(shù)期失血量＞總血量20%是CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05），見表2～3。

表2 CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的影響因素變量賦值情況

表3 CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

LCOS 是心臟外科術(shù)后患者死亡的主要原因之一，其特點是心臟泵血功能受損，可引起細(xì)胞水平氧消耗和氧傳遞失衡，誘發(fā)代謝性酸中毒，病死率極高。早期識別術(shù)后LCOS 發(fā)生的相關(guān)危險因素，對指導(dǎo)臨床制定有效防治對策、改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≤18.5 kg/m2、術(shù)前NYHA 心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術(shù)前合并腎功能不全、合并電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間＞140 min、圍手術(shù)期失血量＞總血量20%是CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。究其原因如下：（1）體質(zhì)量指數(shù)低的患者總血容量較低，體外循環(huán)時易發(fā)生控制性休克，且當(dāng)患者術(shù)后伴隨心律失常等癥狀或主動脈阻斷時間過長時，外周臟器有效灌注不足，無法滿足機體代謝需要，心肌長時間缺血而發(fā)生損傷，增加LCOS 的發(fā)生風(fēng)險[6-7]；（2）NYHA 心功能分級越高表示患者的心功能越差，心室擴(kuò)大并加重心肌纖維化，心室重構(gòu)加快，對心肌傳導(dǎo)、電活動、收縮力造成嚴(yán)重影響，極易誘發(fā)LCOS[8]；（3）術(shù)前合并腎功能不全的患者會因心臟功能障礙、腎臟排泄功能障礙引起鈉潴留，致使機體處于高容量狀態(tài)，腹腔內(nèi)靜脈壓明顯升高，誘發(fā)全身低血壓，增加LCOS 的發(fā)生風(fēng)險；（4）若CVR 術(shù)中患者因鉀離子丟失過多發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可致心肌細(xì)胞復(fù)極化時間延長，加重心肌損傷并增加心律失常發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而易誘發(fā)LCOS，加之電解質(zhì)紊亂會增加鈉潴留的發(fā)生風(fēng)險，加重心肌損害，增加術(shù)后心力衰竭的發(fā)生概率，進(jìn)而增加LCOS 的發(fā)生風(fēng)險；（5）體外循環(huán)可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞活化并促進(jìn)內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、補體、一氧化氮等釋放，促使心肌出現(xiàn)舒張、收縮功能障礙，延長復(fù)蘇時間，加重再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)，機體中的氧需求量明顯增加，進(jìn)而增加LCOS的發(fā)生風(fēng)險[9-10]；（6）圍手術(shù)期失血量＞總血量20%會直接影響機體的攜氧能力，并降低術(shù)后動脈血壓，引起冠狀動脈灌注不足，可致心肌出現(xiàn)程度不一的缺血、缺氧，影響心肌的生理功能，進(jìn)而誘發(fā)LCOS。

綜上所述，CVR 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 與體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前NYHA 心功能分級、術(shù)前合并腎功能不全、合并電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間、圍手術(shù)期失血量＞總血量20%有關(guān)。