王雨晨，楊姝怡，張丹，齊華光

1.西安市紅會(huì)醫(yī)院功能檢查科，陜西 西安 710054；

2.西安市第五醫(yī)院科教科，陜西 西安 710082；

3.西安市紅會(huì)醫(yī)院B超室，陜西 西安 710054

肘管綜合征是由于肘部尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓所致的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，發(fā)病后患者以手無力、手肌肉萎縮、手尺側(cè)麻木等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，對患者健康及生活質(zhì)量造成負(fù)面影響[1]。因此，選擇一種合理、有效的診斷方式提高肘管綜合征診斷準(zhǔn)確率，并早日進(jìn)行治療，是患者早日恢復(fù)及保障生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。神經(jīng)電生理檢測技術(shù)是一種功能性檢查手段，于1954年由Dawson發(fā)明，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。神經(jīng)電生理檢測能夠明確受累神經(jīng)，定位作用良好，可通過測定感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢測手段了解神經(jīng)損傷程度。但其為有創(chuàng)檢查，部分患者因電刺激、針電極檢測方式不能耐受而導(dǎo)致依從性降低，缺乏客觀診斷依據(jù)，無法判斷神經(jīng)功能狀態(tài)[3]。高頻超聲是一種無創(chuàng)、實(shí)惠、安全、可靠的顯像方法，可清晰顯示尺神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)信息，具有較高的空間和對比度分辨率，廣泛地應(yīng)用于肌肉、肌腱、軟組織等的診斷[4-6]。但高頻超聲對操作者的技能要求較高，且容易受到受壓尺神經(jīng)的深層結(jié)構(gòu)成像、受檢者肥胖程度等因素的影響，存在一定局限性?；诖?，本研究通過分析神經(jīng)電生理與高頻超聲在肘管綜合征中應(yīng)用效果及診斷效能，以探討適用于臨床肘管綜合征的有效診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月西安市紅會(huì)醫(yī)院收治的70 例肘管綜合征患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《手外科學(xué)(第三版)》[7]中肘管綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①環(huán)、小指出現(xiàn)麻痹等尺神經(jīng)支配區(qū)感覺異常；②小指對掌無力、小魚際肌和骨間肌萎縮、夾紙?jiān)囼?yàn)陽性、尺神經(jīng)溝Tinel 征陽性等尺神經(jīng)損傷體征；③肌電圖顯示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等異常結(jié)果；(2)年齡20～70歲；(3)性別不限；(4)均接受神經(jīng)電生理及高頻超聲檢查；(5)均同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腕管綜合征或其他周圍神經(jīng)病。(2)合并上肢骨折者。(3)無法耐受神經(jīng)電生理檢查者。(4)外傷致肘部尺神經(jīng)病變者。(5)肘管綜合征術(shù)后。選擇同期我院30 例健康體檢者作為對照組。觀察組中男性49例，女性21例；年齡23～66 歲，平均(45.84±9.66)歲；患側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)23例，雙側(cè)27例。對照組中男性18例，女性12例；年齡22～67 歲，平均(42.17±10.74)歲。兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 兩組受檢者均行神經(jīng)電生理與高頻超聲檢查。(1)神經(jīng)電生理：使用肌電誘發(fā)電位儀(日本光電四通道肌電圖誘發(fā)電位儀)進(jìn)行檢測，協(xié)助受檢者保持平臥位，上肢稍微向外伸展，掌心朝上，地線固定在腕部記錄電極與刺激電極之間。①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：記錄電極置于小魚際肌，檢測肘上至肘下的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)，以及腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅(CMAP)。②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：應(yīng)用順向法，用環(huán)狀電極對小指中間、遠(yuǎn)段指骨關(guān)節(jié)進(jìn)行刺激，于腕部記錄尺神經(jīng)腕部至小指的感覺傳導(dǎo)波幅(SNAP)及感覺傳導(dǎo)速度(SCV)。③針極肌電圖：使用同心圓針電極，收集第一骨間肌、小指展肌及尺側(cè)腕屈肌靜息狀態(tài)和大力收縮時(shí)的電信號，分別觀察肌肉是否出現(xiàn)自發(fā)電位情況和募集相情況。(2)高頻超聲：采用超聲診斷儀(GE，型號E9)進(jìn)行操作，選擇肌骨條件，探頭選擇6～15 L，頻率5～12 MHz。協(xié)助受檢者保持平臥位，上肢伸直，肩關(guān)節(jié)外展約65°，掌心朝上取旋后位。將探頭放于肘部后內(nèi)側(cè)，找到尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)的走向進(jìn)行橫向面和縱向面掃查，對其結(jié)構(gòu)形態(tài)、走行及與周圍組織關(guān)系進(jìn)行觀察，并在肘管入口處測量尺神經(jīng)的前后徑、左右徑及橫截面積(CSA)，共5 次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)：比較兩組受檢者肘上至肘下的MCV，腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP，腕部至小指的SNAP，SCV 以及針極肌電圖檢測結(jié)果。(2)尺神經(jīng)指標(biāo)：比較兩組受檢者高頻超聲檢查中尺神經(jīng)前后徑、左右徑和CSA 值。(3)診斷效能：以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算神經(jīng)電生理、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合檢查對肘管綜合征的診斷準(zhǔn)確率，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陽性)例數(shù)×l00%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性)例數(shù)×l00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較 觀察組患者肘上至肘下的MCV以及腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP 明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

表1 兩組受檢者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

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2.2 兩組受檢者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較 兩組受檢者腕部至小指的SNAP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者腕部至小指的SCV明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

表2 兩組受檢者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

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2.3 兩組受檢者的針極肌電圖檢測結(jié)果比較 觀察組35 例(50.00%)患者行第一骨間肌肌電圖檢測靜息狀態(tài)時(shí)有纖顫、正相電位，大力收縮時(shí)20 例(28.57%)呈單純相或單混相；20 例(28.57%)患者行小指展肌肌電圖檢測靜息狀態(tài)時(shí)有纖顫、正相電位，大力收縮時(shí)11 例(15.71%)呈單純相或單混相；11 例(15.71%)患者行尺側(cè)腕屈肌肌電圖檢測靜息狀態(tài)時(shí)有纖顫、正相電位，大力收縮時(shí)7例(10.00%)呈單純相或單混相。對照組的各運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限、波幅及相位均無異常。

2.4 兩組受檢者的尺神經(jīng)指標(biāo)比較 觀察組患者尺神經(jīng)前后徑、左右徑、CSA明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組受檢者的尺神經(jīng)指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

表3 兩組受檢者的尺神經(jīng)指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

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2.5 神經(jīng)電生理與高頻超聲對肘管綜合征的診斷效果 以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)電生理、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肘管綜合征的陽性預(yù)測值分別為95.24% (60/63)、95.00% (57/60)、98.51% (66/67)，陰性預(yù)測值分別為42.86% (3/7)、50.00% (5/10)、33.33%(1/3)，見表4。

表4 神經(jīng)電生理與高頻超聲對肘管綜合征的診斷效果(例)Table 4 Comparison on the diagnosis effects of nerve electrophysiology and high frequency ultrasound for cubital tunnel syndrome(n)

3 討論

肘管具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、重體力工作、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉組織異常、腱鞘囊腫、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕免疫性疾病等因素均會(huì)增加肘管內(nèi)壓力，導(dǎo)致尺神經(jīng)受到壓迫和/或牽拉，從而引發(fā)肘管綜合征[8-9]。肘管綜合征早期癥狀為間歇性的無名指和小指感覺異常，這種癥狀在夜間往往會(huì)發(fā)展為持續(xù)癥狀，表現(xiàn)為手指笨拙、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙；如果無法及時(shí)治療，肘管綜合征會(huì)引起手部肌肉萎縮，造成手部功能障礙，嚴(yán)重者還可能致殘，影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。因此，如何早期診斷肘管綜合征，是臨床骨科醫(yī)生的重點(diǎn)研究內(nèi)容。

神經(jīng)電生理檢查可利用記錄和刺激電極、同心針電極等不同檢測方式，通過神經(jīng)肌肉的反應(yīng)和信號對人體神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行判斷，并檢測尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺傳導(dǎo)，可為診斷神經(jīng)病變提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肘上至肘下的MCV，腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP 及腕部至小指的SCV明顯小于對照組，但兩組腕部至小指的SNAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者行第一骨間肌、小指展肌及尺側(cè)腕屈肌肌電圖檢測靜息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)纖顫、正相電位的比例分別為50.00%、28.57%、15.71%，大力收縮時(shí)呈單純相或單混相的比例分別為28.57%、15.71%、10.00%；對照組的各運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限、波幅及相位均無異常。MCV、CMAP、SNAP 及SCV 是臨床常用的神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)：肘管綜合征患者伴有肘部尺神經(jīng)卡壓，局部神經(jīng)纖維存在脫髓鞘改變，對神經(jīng)沖動(dòng)的跳躍式前進(jìn)過程產(chǎn)生了抑制作用，會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，從而表現(xiàn)為MCV、SCV降低[12]。嚴(yán)重的情況還可能存在神經(jīng)軸索損害，本研究中表現(xiàn)為患者運(yùn)動(dòng)纖維CMAP降低。但SNAP與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能是納入的肘管綜合征患者感覺纖維軸索變性輕微，感覺神經(jīng)的損害較小。

高頻超聲逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)卡壓疾病的臨床診斷，其能夠直觀地顯示神經(jīng)形態(tài)、神經(jīng)走行及受壓位置，為臨床疾病診斷和治療措施的擬定提供精準(zhǔn)、詳細(xì)的影像學(xué)資料[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尺神經(jīng)前后徑、左右徑、CSA 明顯高于對照組。高頻超聲檢測尺神經(jīng)的定量指標(biāo)包括前后徑、左右徑及CSA：肘管綜合征早期以神經(jīng)內(nèi)水腫為主要病理改變，而到了晚期，則以神經(jīng)外膜增厚，束間結(jié)締組織出現(xiàn)增生為主。隨著神經(jīng)卡壓時(shí)間延長和程度加劇，髓神經(jīng)纖維會(huì)發(fā)生華勒變性，并使神經(jīng)束間形成黏連及永久性瘢痕，在超聲診斷中會(huì)表現(xiàn)為前后徑、左右徑及CSA值升高。但由于尺神經(jīng)形狀不規(guī)則，左右徑、前后徑無法有效反映尺神經(jīng)的真實(shí)狀況，而通過測定CSA可避免上述現(xiàn)象對結(jié)果造成的影響，更能夠反映尺神經(jīng)腫脹和受卡壓程度[14-15]。

本研究以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)電生理、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷肘管綜合征的陽性預(yù)測值分別為95.24%、95.00%、98.51%，陰性預(yù)測值分別為42.86%、50.00%、33.33%。據(jù)報(bào)道，當(dāng)肘管綜合征患者處于疾病的動(dòng)態(tài)缺血階段時(shí)，由于尺神經(jīng)的壓迫，尺神經(jīng)灌注減少，對神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度無明顯影響，神經(jīng)電生理檢查可能會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果[16]。同時(shí)，神經(jīng)電生理只能反映檢測當(dāng)時(shí)的尺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，隨病情進(jìn)展不同時(shí)期可能出現(xiàn)不同表現(xiàn)；而當(dāng)病變處于神經(jīng)水腫早期，不足以引起神經(jīng)變性改變時(shí)，神經(jīng)電生理檢查結(jié)果可能處于正常范圍之內(nèi)。此外，高頻超聲可根據(jù)神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)改變，對疾病進(jìn)行鑒別與判斷；但當(dāng)有些患者存在臨床癥狀，神經(jīng)水腫增粗卻不明顯時(shí)，超聲檢查可能會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。因此，這兩種方法用于肘管綜合征的診斷雖具有一定應(yīng)用價(jià)值，但單獨(dú)診斷的誤診率或漏診率仍較高。將這兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，可互相彌補(bǔ)之間的不足，有效提高診斷準(zhǔn)確率，為此病治療措施的擬定提供準(zhǔn)確、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，神經(jīng)電生理與高頻超聲在診斷肘管綜合征中均具有一定應(yīng)用價(jià)值，且二者聯(lián)合檢查對肘管綜合征的診斷更具參考價(jià)值。