許興輝，侯凱，王世華，劉一飛

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，陜西 寶雞 721001

下肢深靜脈血栓(DVT)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥[1]，由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉因素等引起凝血異常，導(dǎo)致下肢深靜脈腔內(nèi)形成血栓，影響靜脈回流受阻，引發(fā)下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張或潰瘍等癥狀，嚴重則可致肺栓塞甚至死亡。因此，對于該并發(fā)癥的防治不可忽視。目前西醫(yī)主要以低分子肝素等抗血小板聚集藥物防治或彈力襪等物理防治方法為主，DVT發(fā)生率仍較高，且西藥治療會增加出血風險，不利于患者的整體健康[2]。有研究證實益氣活血類中藥方治療在預(yù)防下肢骨科手術(shù)后DVT形成中效果明顯[3]。在中醫(yī)學中，DVT 屬于脈痹、腫脹范疇，氣虛血瘀、濕阻脈絡(luò)是主要病機，依據(jù)辨證施治原則需益氣活血、祛濕通絡(luò)[4]。但目前尚缺少中藥方在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防應(yīng)用研究?；诖?，本研究將自擬健脾益氣湯方用于防治膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT，以探討健脾益氣湯對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021 年3 月至2022年3月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的150例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，以住院號末位數(shù)字奇偶區(qū)別進行分組，末位數(shù)為奇數(shù)者納入對照組，共76例；末位數(shù)字為偶數(shù)者納入觀察組，共74例。納入標準：(1)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)年齡45～75歲；(3)符合中醫(yī)診斷標準，屬脾腎陽虛型[5]：主證為患肢腫脹、沉重脹痛、青筋迂曲擴張，次證為腰酸畏寒、食欲差、倦怠無力、舌胖大苔白膩、脈沉細；(4)認知正常，可配合治療。排除標準：(1)既往DVT病史或肺栓塞病史者；(2)存在其他嚴重功能性疾病或癌癥者；(3)存在其他出血性創(chuàng)口或合并消化性潰瘍者；(4)近1 個月內(nèi)有使用抗凝藥物治療者；(5)對本研究所用藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準號：BJSZYYY-LWTG-20221102)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均由同組醫(yī)師進行手術(shù)，術(shù)中均采用膝關(guān)節(jié)正中切口+內(nèi)側(cè)髕旁入路，均采用全麻；術(shù)后均常規(guī)予以抗炎及營養(yǎng)支持等治療。

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)方法預(yù)防血栓。具體方法：抬高患肢，并使用梯度壓力彈力襪促進靜脈回流。術(shù)后12 h 進行皮下靜脈注射低分子肝素鈣注射液0.4 mL (深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國藥準字H20060191；規(guī)格0.5 mL：5000AXa IU)0.5 mL·次-1·d-1，至術(shù)后10 d，術(shù)后第11 天開始改為口服利伐沙班片(齊魯制藥有限公司；國藥準字H20213382)10 mg·次-1·d-1，至術(shù)后14 d。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益氣方治療。湯方組成：白術(shù)30 g、山藥20 g、人參20 g、當歸15 g、黃芪30 g、澤蘭10 g、茯苓10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、延胡索10 g、川穹10 g、澤瀉10 g、甘草5 g。濃煎(留300 mL 左右)，早晚分服，術(shù)后1 d 開始，1劑/d，7 d為一個療程，共治療兩個療程。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法

1.3.1 凝血功能 分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、14 d 取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理后使用TSA800 全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和活化部分凝血酶原時間(APTT)。

1.3.2 患肢大小腿周徑 分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、14 d采用卷尺測得大腿周徑(平臥放松位姿勢，下肢伸直，利用卷尺在髕骨上緣15 cm 處平行繞一周所得數(shù)值)、小腿周徑(平臥放松位姿勢，下肢伸直，利用卷尺在脛骨結(jié)節(jié)下15 cm處平行繞一周所得數(shù)值)。

1.3.3 中醫(yī)臨床癥候積分 分別于治療前、治療14 d 后參考文獻[6]標準將中醫(yī)癥候主次證(主證：患肢腫脹、患肢刺痛或拒按、青筋迂曲擴張，次證：聲音低弱、口淡不渴、倦怠無力)按嚴重程度進行評分，無、癥狀輕微、癥狀中度、癥狀明顯分別以0分、1分、2分、3分表示。

1.3.4 患肢功能的臨床療效 治療14 d 后，參考文獻[5，7]制定標準：站立30 min、行走1.5 km 后無明顯腫脹、疼痛或壓痛感，且患肢同健側(cè)比周徑差＜2 cm則提示為顯效；站立10 min以內(nèi)、行走500 m后腫脹或疼痛較治療前明顯改善，周徑差略有好轉(zhuǎn)則提示為有效；上述標準均未達到則提示無效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 DVT 治療14 d，采用彩色多普勒檢查是否有DVT形成。診斷標準[8]：彩超顯示：頻譜血流平直無波動，且存在彩色窄束血流或血流中斷；存在壓縮及壓迫試驗陽性；或存在病變靜脈顯著擴張；或存在病變靜脈側(cè)支循環(huán)建立等均可診斷為DVT形成。

1.3.6 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間出現(xiàn)肝腎功能異常及嘔血、咳血、便血、黑便、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑或出血點等出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)檢驗均呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，不同時間的計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標比較 術(shù)前及術(shù)后2 d，兩組患者的PT、FIB、APTT 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后2 d，兩組患者的PT、APTT均較術(shù)前縮短，F(xiàn)IB水平較術(shù)前升高，術(shù)后14 d，兩組患者的PT、APTT 均較術(shù)后2 d 長，F(xiàn)IB 水平較術(shù)后2 d降低；且術(shù)后14 d，觀察組患者的PT、APTT均較對照組長，F(xiàn)IB水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的PT、FIB、APTT比較()Table 2 Comparison of PT,FIB,and APTT between the two groups before and after surgery()

表2 兩組患者手術(shù)前后的PT、FIB、APTT比較()Table 2 Comparison of PT,FIB,and APTT between the two groups before and after surgery()

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后2 d比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05;compared with that in the same group at 2 d after operation,bP＜0.05.

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的大小腿周徑比較 術(shù)前及術(shù)后2 d，兩組患者的大小腿周徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后2 d，兩組患者的大小腿周徑較術(shù)前增加，術(shù)后14 d的大小腿周徑較術(shù)后2 d縮小，且術(shù)后14 d時，觀察組患者的上述大小腿周徑明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的大小腿周徑比較(，cm)Table 3 Comparison of circumferences of thigh and shank between the two groups before and after surgery(,cm)

表3 兩組患者手術(shù)前后的大小腿周徑比較(，cm)Table 3 Comparison of circumferences of thigh and shank between the two groups before and after surgery(,cm)

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2.4 兩組患者治療前后的中醫(yī)臨床癥候積分比較 治療前，兩組患者的臨床癥候積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的患肢腫脹、脹痛及青筋曲張癥狀積分均降低，且觀察組患者的各項臨床癥狀積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的臨床癥狀積分比較(，分)Table 4 Comparison of clinical symptoms scores between the two groups before and after treatment(,points)

表4 兩組患者治療前后的臨床癥狀積分比較(，分)Table 4 Comparison of clinical symptoms scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者患肢功能的臨床療效及DVT發(fā)生情況 觀察組患者患肢功能臨床有效率明顯高于對照組，DVT 發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者患肢功能的臨床療效及DVT發(fā)生情況[例(%)]Table 5 Clinical efficacy of affected limb and occurrence of DVT in the two groups[n(%)]

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療過程中，觀察組患者牙齦出1例血、皮膚黏膜瘀斑1例，總發(fā)生率為2.70%；對照組牙齦出血3例、便血2例、皮膚黏膜瘀斑1例，總發(fā)生率為7.89%，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.002，P＞0.05)。

3 討論

DVT的發(fā)病機制與血管內(nèi)皮損傷、血流慢及高凝血有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷、骨折或肢體制動等均是DVT 的危險因素[9]。目前，國內(nèi)外均多采用血管內(nèi)藥物抗凝、溶栓及物理輔助療法防治DVT，但西藥血管內(nèi)治療的出血風險尚無法避免[10-11]。國內(nèi)已有部分學者對DVT的中醫(yī)防治方法進行研究探討，內(nèi)治外敷及針灸、熏洗等均在DVT 防治中有良好的療效及安全性。在中醫(yī)理論中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生機制為：手術(shù)創(chuàng)傷致血氣外溢、元氣受損，氣血不暢則滯緩而瘀，淤堵脈絡(luò)又營血回流受阻，久而下肢血流淤塞，致水津外溢，脾虛則運化不足，致水濕聚集、停滯于皮下形成水腫而久不退[12-13]。《血證論》有云“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。本研究采用自擬健脾益氣方以白術(shù)、黃芪、人參為君，起健脾益氣之效；以當歸、赤芍、牛膝、延胡索、川穹為臣，起化瘀通絡(luò)之效；佐以澤蘭、茯苓、澤瀉等起到利水除濕之效，諸藥共奏達到健脾益氣、活血化瘀之效，用于防治膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT符合中醫(yī)理論。

本研究中，觀察組患者術(shù)后14 d的PT、APTT均較對照組長，F(xiàn)IB 水平較對照組低，且觀察組的DVT 發(fā)生率低于對照組，這說明自擬健脾益氣湯可有效抑制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血功能亢進，降低術(shù)后DVT發(fā)生率?？紤]因為：健脾益氣湯具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之效。陳勝瓊等[14]的研究采用桃仁、川穹、當歸、芍藥等具有活血化瘀功效的中藥方煎服預(yù)防老年骨科術(shù)后患者DVT，提示可有效降低纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平，這與本研究存在共性。劉澤等[15]采用黃芪、桃仁、紅花、當歸尾、川穹等藥材煎服治療聯(lián)合常規(guī)預(yù)防手段干預(yù)，證實對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有良好的抗凝血作用，可有效降低術(shù)后DVT 發(fā)生率。本研究自擬的健脾益氣湯方中當歸、澤蘭、赤芍、延胡索、川芎等幾味藥材均有活血化瘀之效，可直達病機，改善血液滯緩狀態(tài)；當歸、人參等滋補氣血，改善氣血運行。且現(xiàn)代藥理學表明，赤芍藥材中所含的赤芍總苷甙具有顯著延長大鼠凝血酶原時間的作用[16]；川穹中的有機酚酸類化合物可明顯改善血液流動性，抑制凝血，降低血脂作用[17]。諸藥聯(lián)合作用可達到改善凝血功能的效果，延長PT、APTT，降低FIB水平，改善患者下肢靜脈血液流變，降低DVT的發(fā)生風險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患肢肢體功能療效、中醫(yī)癥候積分及患肢大小腿圍均優(yōu)于對照組，這說明自擬健脾益氣湯方可有效改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹、疼痛癥狀，促進患肢功能恢復(fù)。彈力襪的擠壓作用聯(lián)合肝素的抗凝作用均可促進患肢靜脈回流，改善患肢血液動力學，減輕腫脹。健脾益氣湯有健脾益胃作用，可提高食欲，且補脾胃促進運化，通過運化水谷精微為患者術(shù)后生理恢復(fù)提供營養(yǎng)，促進術(shù)后恢復(fù)；同時可提高體內(nèi)水液運化功能，清除體內(nèi)多余水分與濕氣，促進腫脹消退，減輕下肢沉重感，且黃芪、澤蘭、茯苓、澤瀉、赤芍等藥材均有利水消腫之效，可減輕下肢水腫，促進患肢腫脹消退。湯方中赤芍、延胡索均有止痛功效，黃芪甲苷具有消炎抗菌功效的現(xiàn)代藥理作用[18]，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，緩解患者患肢疼痛。治療期間，兩組患者均未發(fā)生肝腎副反應(yīng)，且兩組皮膚瘀斑、牙齦出血等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義，這表明加用自擬健脾益氣湯并不會增加出血風險，自擬健脾益氣湯方安全性值得肯定。

綜上所述，自擬健脾益氣湯方應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防效果顯著，可調(diào)節(jié)患者凝血功能，預(yù)防DVT 的形成，促進患肢功能恢復(fù)，且安全性較高。但本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，且自擬健脾益氣湯方對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者免疫功能是否有影響需要今后擴大樣本量進一步研究證實。