王雪 王震 王詠

摘要：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死是一種多病因引起的臨床綜合征，發(fā)病急驟，病情多變，具有風邪特性，符合“絡風內動”理論絡脈為病兼具動風征象的致病特點。根據(jù)王顯教授的“絡風內動”理論，對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)證治進行了初步探討，根據(jù)疾病的虛實性質，分為熱毒生風、絡虛風動、外風引動內風3個方面分別進行論述。

關鍵詞：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死；絡風內動；熱毒生風；絡虛風動；外風引動內風

中圖分類號：R541.1????? 文獻標志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0016-05

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是指患者發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有急性心肌梗死臨床表現(xiàn)，但冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）提示血管狹窄程度<50%或冠狀動脈完全正常。MINOCA的病因包括冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈微血管功能障礙、自發(fā)性冠狀動脈夾層等，發(fā)病機制較復雜，在AMI患者中患病率約為5.9%^［1］，通常比梗阻性冠心病患者年輕，女性居多。盡管MINOCA病人冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄，但大部分病人都有不同程度的心肌損傷，發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危險仍然很高，臨床上應與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（MI-CAD）同等重視^［2］。王顯教授提出的“絡風內動”理論在中西醫(yī)結合治療心血管疾病中取得了豐碩成果^［3-5］，將絡脈為病兼風證表現(xiàn)稱之為“絡風內動”，結合MINOCA發(fā)病急驟、發(fā)無定時、時作時止的特點，認為MINOCA發(fā)病與“絡風內動”的致病特點有相似之處，故本文以“絡風內動”理論為基礎，探討冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)病因病機及治療，以期為MINOCA的中西醫(yī)臨床研究提供新思路。

1? 現(xiàn)代醫(yī)學對于MINOCA的認識

MINOCA是一種多病因引起的臨床綜合征，多項研究表明MINOCA患者與MI-CAD相比合并其他冠心病的傳統(tǒng)危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、陽性家族史等較少，12個月的全因死亡率低于梗阻性冠狀動脈疾病，但預后并不樂觀，與MI-CAD相比，MINOCA的心血管病死率、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率無明顯差異，需與MI-CAD患者同等重視^［6-8］。MINOCA發(fā)病機制目前尚不完全明確，其中一部分是因為受到應激刺激的受損內皮細胞釋放內皮素1、血栓素A2、一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）等血管活性物質，因子表達失調使血管收縮舒張障礙，內皮功能受損，導致已形成的冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生斑塊破裂；另外有研究認為冠狀動脈血管平滑肌敏感性增高，對內源性和外源性縮血管物質強烈反應，引起冠狀動脈收縮舒張紊亂，導致血管內皮功能障礙引發(fā)冠狀動脈痙攣；受雌激素、纖維肌肉發(fā)育不良或精神因素等影響使冠狀動脈變薄或剝離，引發(fā)冠狀動脈夾層，假腔壓力使真冠狀動脈腔受到壓迫，冠狀動脈血流受阻，發(fā)生心肌缺血；微血管結構功能受損，收縮舒張系統(tǒng)失調導致血管功能紊亂，以上所述都屬于MINOCA的主要發(fā)病機制^［9-10］。在臨床中還需排除其他引起肌鈣蛋白升高或有急性心肌梗死表現(xiàn)的疾病，如心肌炎、肺栓塞、腎功能不全、結締組織病等。心尖球形綜合征（又稱Takotsubo綜合征）目前是否屬于MINOCA仍存在爭議。CAG是診斷MINOCA的主要檢查手段，當造影顯示是非阻塞性冠狀動脈疾病時，為明確病因需進一步完善其他影像學檢查，如高分辨率光學相干斷層掃描、血管內超聲、心臟大血管磁共振成像、乙酰膽堿激發(fā)性痙攣試驗等。2018年ESC頒布的第4版全球心肌梗死定義中明確規(guī)定MINOCA診斷標準^［11］：（1）符合AMI的診斷標準，即至少有一次肌鈣蛋白升高超過正常值上限第99%，且伴有以下至少1項：急性心肌缺血的癥狀；新的缺血性心電圖改變；新出現(xiàn)的病理性Q波；影像學提示與缺血一致的新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運動異常；CAG等腔內影像學或尸檢證實的冠狀動脈內血栓。（2）冠狀動脈無明顯狹窄（正?；颡M窄<50%）。（3）除外引起心臟肌鈣蛋白升高的其他疾病，如心肌炎和肺栓塞等。MINOCA是一組異質性疾病，根據(jù)發(fā)病機制不同，病人的治療方案也有所差異，目前尚無針對MINOCA的治療指南，冠心病二級預防藥物是否有效也尚不明確^［12］，應根據(jù)不同病因選擇最優(yōu)個體化治療方案，對于存在斑塊破裂的患者應采取至少1年雙聯(lián)抗血小板治療，1年后可改為單抗；僅有冠狀動脈粥樣硬化者可服用他汀類藥物，研究表明他汀類藥物可改善MINOCA患者預后，降低心血管事件發(fā)生率^［13］。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于冠狀動脈痙攣導致的MINOCA，另外應保持良好的生活方式，降低心血管疾病的發(fā)生風險。

2? “絡風內動”病機學說

“絡風內動”病機學說是王顯教授以絡病學說為基礎，結合長期臨床治療經驗及研究成果所提出的概念，從絡脈、病絡到絡病的病理生理過程稱為“絡脈為病”，絡脈為病出現(xiàn)動風征象稱之為“絡風內動”^［5］。《靈樞脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，“經脈十二者，伏行…皆絡脈也”。吳以嶺教授的“絡病學”總結絡脈是時間、空間和功能三者統(tǒng)一的“三維立體網絡系統(tǒng)”，絡脈具體存在形態(tài)是氣絡和血絡^［14］，王顯教授在此理論上進行探討，認為血絡相當于血液循環(huán)系統(tǒng)，脈相當于解剖形態(tài)中的血管，絡脈相當于中小血管、微血管，絡脈具有“多虛多瘀”的病理狀態(tài)，導致病絡^［5］。血絡多變，和“風性善行數(shù)變”類似，因而王顯教授創(chuàng)造性地提出“絡風”的概念。氣絡主要包括神經系統(tǒng)方面相關功能，氣血運行失常會導致逆亂動風或絡傷血溢，體現(xiàn)出絡脈為病具有多變性。急性冠脈綜合征等疾病發(fā)病急驟、病情多變、發(fā)無定時、時作時止的發(fā)病特點，類似于中醫(yī)的風證，心脈病證出現(xiàn)動風征象則稱之“心絡風動”^［15］。

3? “絡風內動”與MINOCA

中醫(yī)學雖無MINOCA病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“胸痹”、“卒心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，具有發(fā)病急驟、病情變化多端、病程遷延反復等特點，有風邪致病規(guī)律，臨床表現(xiàn)為前胸部針刺樣、刀割樣、壓榨樣疼痛，伴心悸、胸悶、喘促、氣短、全身大汗、面色蒼白、煩躁不安、瀕死感等，《靈樞·厥論》言：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛……夕發(fā)旦死”。MINOCA疼痛可涉及多個部位，疼痛性質多變，這種不確定性也與中醫(yī)風證相似。王顯教授既往研究顯示絡風內動組冠心病病人多見正重構^［16］，正重構會使管腔狹窄減輕，但正重構斑塊更不穩(wěn)定，極易破裂。由此可以看出“絡風內動”患者冠狀動脈的不穩(wěn)定性較高。Ouldzein等^［17］基于一項IVUS研究顯示MINOCA患者極易出現(xiàn)斑塊破裂，且冠狀動脈正性重構占比最高，這與“絡風內動”患者臨床表現(xiàn)一致，可見“風”與MINOCA斑塊不穩(wěn)定密切相關。MINOCA屬于絡脈為病，其病位在心絡，發(fā)作時胸痛徹背，喘息不得臥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心，病因多為寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、年邁體虛等，認為MINOCA屬絡脈為病，而發(fā)病過程又具有風證表現(xiàn)，所以絡風內動是其基本病機，根據(jù)MINOCA發(fā)病原因不同，可分為如下三種證型探討。

3.1? 絡風內動之熱毒生風? 熱毒生風之“毒”可能來自于外感六淫、高粱厚味、情志失調、瘀血痰濁。邪盛謂之毒，熱毒凝聚內陷，化為瘀血、痰濕，濕生痰，痰生熱，熱及生風；氣血逆亂，血行瘀滯，氣機痹阻，心脈不和，筋脈失濡而手足顫動，屈伸不利，為瘀血生風，發(fā)為病機。金代醫(yī)家張從正在《儒門事親》創(chuàng)立了痰蒙心竅的理論；元代醫(yī)家朱丹溪在《金匱鉤玄》中提出“百病中皆有兼痰者”“濕熱生痰”“怪病多屬痰”等論點。《素問痹論》云：“心痹者，脈不通”，此證型病人表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或胸悶，胸痛時呈被迫體位或“痛迫行止”，伴心悸喘促，心煩口渴，小便黃赤，大便干結。舌紅或青紫，舌苔黃膩或黃厚，脈弦滑數(shù)^［4］。治以活血化瘀、清熱熄風，可以在常用活血化瘀藥物的基礎上加入祛風除濕通絡藥，常用藥物有生地、玄參、牡丹皮、水牛角、蒲公英、川芎、地龍、水蛭、威靈仙、鉤藤、牛黃等，此證型為熱毒凝聚，瘀血痰濕化而生風，根據(jù)MINOCA絡脈為病兼具風邪的致病特點，瘀血重者可選用血府逐瘀湯、通竅活血湯等加用水蛭、地龍、黃連、連翹、淡竹葉，兼痰濁可選用黃連溫膽湯加郁金及祛風通絡藥，楊思進^［18］自擬中藥制劑蛭龍活血通瘀膠囊，方中包括黃芪、水蛭、地龍等，具有熄風活血通絡之效，通過臨床研究表明此方具有改善內皮功能、改善心肌供氧的作用。

3.2? 絡風內動之絡虛風動? 此證病機為年老體弱或久病入絡，血脈失于溫潤，氣血陰陽虧虛，氣血逆亂，臟腑功能失調以致絡脈失卻榮養(yǎng)，化而生風，發(fā)為此病?！鹅`樞經脈》說：“人始生，先成精?！睔庥删?，精為臟腑機能活動的物質基礎，氣是推動和調控臟腑生理機能的動力，脾胃虛弱，受納腐熟及運化傳輸機能失常，則氣不足，然脾病可傳肝，土壅木郁而肝陽化風。氣虛生風即肝氣不足所導致的內風?！端貑柹鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枮槠淠芑瘹庵鲃?，陽虛則不能推動氣血，則筋脈失養(yǎng)，發(fā)為風證。此種證型MINOCA多見于年老體虛之人，女性多見，癥狀表現(xiàn)為胸悶或胸痛時作時止，反復發(fā)作，伴心悸氣短，動則尤甚，乏力汗出，或虛煩不寐，肢體麻木。舌淡苔白，或舌紅少苔，脈細弱或結代或沉微^［4］。該證型治以補虛祛風通絡，加入補虛藥物，氣血得以推動以濡養(yǎng)全身，可明顯改善患者心絞痛癥狀，常用藥物有黃芪、桑寄生、杜仲、淫羊藿、白芍、麥冬、刺五加、當歸、白術、鱉甲、龜板等。對于絡虛風動證患者王顯教授自擬絡衡方，方中選用地龍為君清熱通絡，徐長卿為臣藥以活血化瘀、祛風除濕，佐以三七、黃芪益氣固表，冰片為使清熱止痛、開竅活血^［19］，其團隊早期臨床研究表明絡衡方可緩解心絞痛癥狀、穩(wěn)定斑塊、降低血漿總膽固醇和炎癥反應水平^［16］。久病或體虛使絡脈失去濡養(yǎng)，以致陰虛生風或血虛生風，對于陰虛風動者可予三甲復脈湯加減；氣陰兩虛者以生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減；脾虛者可用補中益氣湯加減以健脾益氣祛內風。

3.3? 絡風內動之外風引動內風? 風邪外襲，外風引動內風，形成虛實夾雜證，致心絡不通或心絡不榮而發(fā)病。風為“百病之長”，風邪是導致外感病極為重要的致病因素。風性輕揚開泄，易襲陽位，與其他邪氣夾雜，內犯于心，使心之血脈拘急不通，發(fā)為胸痹心痛。風性主動，善行而數(shù)變，風氣內動即“內風”，指臟腑氣血失調，體內陽氣亢逆而致風動之征，與“外風”相對?！妒備浶耐纯傉摗费裕骸皬呐c外風，中臟既傷，邪氣客之”，指出素體虛損為內風潛藏的基礎，外風侵襲為誘因^［20］。內外相因，外風和內風具有一致性，故外風引動內風。此證型病人臨床表現(xiàn)為猝然心痛如絞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，兼自汗氣短，喘促不得臥，面色蒼白，形寒肢冷。舌質暗紅或舌質淡有瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈沉緊或結代^［4］。對于外風引動內風者可合理應用發(fā)散風藥，此類藥物味辛，可作為引經藥，常用藥物有羌活、藁本、葛根、辛夷、柴胡、白芷、桑葉、麻黃、蔓荊子、蒼耳子、牛蒡子等，此類藥物多具有抗血小板聚集、抗炎的作用。外風和內風常共同存在，需外風內風兼治，MINOCA屬絡病，治風為主兼入絡藥物，如川芎、丹參，對于外感風寒所引起的胸痹可予以枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減，方中桂枝、細辛具有溫散寒邪、通陽止痛之效，配合瓜蔞、薤白化痰理氣，若陰寒極盛，胸痛劇烈，可加用烏頭、附子、干姜、赤石脂。

4? 小結

“絡風內動”與MINOCA關系密切，目前對于MINOCA的中醫(yī)病因病機研究較少，MINOCA發(fā)病機制復雜，個體化治療方案尚不明確，“絡風內動”病機學說可為MINOCA研究帶來新思路，以更好地應用于臨床實踐。

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（收稿日期：2022-11-04）