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        中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概況

        2023-07-12 17:31:26李婭錢艷云王燕
        云南中醫(yī)中藥雜志 2023年6期
        關(guān)鍵詞:研究概況類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥

        李婭 錢艷云 王燕

        摘要:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種反復(fù)發(fā)作、致殘率較高的慢性自身免疫性疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅能夠提高臨床療效,且不良反應(yīng)較少。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)近五年中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行綜述,以期為中醫(yī)藥治療本病提供參考。

        關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;尪痹;研究概況

        中圖分類號(hào):R593.22????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A????? 文章編號(hào):1007-2349(2023)06-0082-04

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性、對(duì)稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性免疫疾病,好發(fā)于女性,其基本病理改變?yōu)榛ぱ?,可引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞,未經(jīng)正規(guī)治療,最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1。RA病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明,現(xiàn)代研究[2認(rèn)為本病的發(fā)生與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等多種因素相關(guān)。目前西醫(yī)治療RA多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療及外科手術(shù)治療,但長(zhǎng)期服用西藥不良反應(yīng)明顯,生物制劑因禁忌癥較多、價(jià)格昂貴、療程長(zhǎng)、停藥易復(fù)發(fā)等而難以普及[3。而中醫(yī)藥治療RA具有治療個(gè)體化、費(fèi)用便宜、副作用小等優(yōu)勢(shì),還能改善RA患者的臨床癥狀,在治療RA 方面發(fā)揮著重要作用,現(xiàn)綜述如下。

        1? RA 的中醫(yī)病因病機(jī)

        古籍中沒(méi)有RA的病名,歷代醫(yī)家將其歸屬于“痹證”、“歷節(jié)病”、“頑痹”、“尪痹”等范疇[4。RA的中醫(yī)病因多樣,病機(jī)復(fù)雜,早在《素問(wèn)·痹論》中就有記載:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。”《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛?!彪S著RA的不斷發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)RA的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。全國(guó)名老中醫(yī)焦樹德教授[5認(rèn)為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致人體腎虛,進(jìn)而不能濡養(yǎng)肝木,肝腎同源,肝主筋,腎主骨,筋骨失養(yǎng),復(fù)感風(fēng)寒濕等邪,邪氣內(nèi)舍肝腎,筋骨同病,漸成尪痹。吳佩衡學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人吳生元教授[6認(rèn)為RA的關(guān)鍵病機(jī)是“陽(yáng)虛邪湊”,虛、邪、痰、瘀互結(jié),不榮則痛與不通則痛互見,久致尫痹。許東云教授[7認(rèn)為素體腎精不足,腎陽(yáng)虧虛,在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上,風(fēng)寒濕等邪乘虛而入,日久生成痰濁、瘀血,痹阻關(guān)節(jié)、筋骨及肌肉,而發(fā)為本病。綜上所述,先天不足或后天失養(yǎng)(陽(yáng)氣不足、腎陽(yáng)虧虛)是RA 發(fā)病的內(nèi)在因素,風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲是外在因素,久生痰濁、瘀血,痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利,甚則關(guān)節(jié)變形、僵直,嚴(yán)重者可致臟腑功能受損。

        2? RA的治則治法

        RA 的中醫(yī)治則治法,各醫(yī)家論述頗多,多以祛風(fēng)散寒、溫陽(yáng)通絡(luò)、扶正祛邪、活血化瘀等為主。焦樹德教授[5治療RA以補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為根本大法,輔以溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)曠惠桃教授[8治療RA主張“溫養(yǎng)治痹”,注重溫養(yǎng)人體陽(yáng)氣,從而祛除風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等致病邪氣。河北省名中醫(yī)張國(guó)恩教授[9指出本病為本虛標(biāo)實(shí)、陽(yáng)盛陰衰,治療以抑陽(yáng)扶陰、化濁解毒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、健脾護(hù)胃等為主。首批全國(guó)名老中醫(yī)婁多峰教授10認(rèn)為治療RA時(shí)應(yīng)分清正虛、邪實(shí)、瘀血偏重,分別給予扶正、祛邪、化瘀。

        3? RA的辨證論治

        3.1? 分型論治? 2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[11將RA 統(tǒng)一分為以下 8個(gè)證型:風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。云南省名中醫(yī)彭江云教授[12將RA分為6型論治:(1)風(fēng)寒濕痹型,方用黃芪防己湯加減。(2)風(fēng)濕熱痹型,方用四妙散加減。(3)痰瘀痹阻型,方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減。(4)腎虛寒凝型,方用附子桂枝湯加減。(5)肝腎陰虛型,方用左歸丸加減。(6)氣血虧虛型,方用補(bǔ)中桂枝湯加減。

        四川名中醫(yī)古英教授[13根據(jù)RA的臨床表現(xiàn),將其分為5型辨證論治:(1)風(fēng)寒濕痹證,藥用制川烏、制草烏、黃芪、當(dāng)歸等。(2)風(fēng)濕熱痹證,藥用知母、白術(shù)、薏苡仁、生地黃等。(3)氣虛血瘀證,藥用赤芍、秦艽、羌活、川牛膝等。(4)肝腎虧虛證,藥用川芎、懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等。焦樹德教授[14根據(jù)自身治療尫痹的經(jīng)驗(yàn),將RA歸為4個(gè)證型:(1)腎虛寒盛證,方用補(bǔ)腎祛寒治尪湯。(2)腎虛標(biāo)熱輕證,方用加減補(bǔ)腎祛寒治尪湯。(3)腎虛標(biāo)熱重證,方用補(bǔ)腎清熱治尪湯。(4)濕熱傷腎證,方用補(bǔ)腎清化治尪湯。綜上可見,RA的辨證分型各家有其獨(dú)特的見解,由于RA臨床表現(xiàn)多種多樣,累積多系統(tǒng)、多臟器,因此治療時(shí)應(yīng)根據(jù)三因制宜進(jìn)行辨證論治,靈活遣方用藥。

        3.2? 分期論治? 王大經(jīng)教授[15在業(yè)內(nèi)最早將RA進(jìn)行中醫(yī)分期辨證治療,發(fā)作期分為偏熱證(方選風(fēng)引湯加減)、偏寒證(方用陽(yáng)和湯加附子化裁)、寒熱夾雜證(方選陽(yáng)和湯合仙方活命飲加減);穩(wěn)定期分為氣血虧虛證、痰瘀互阻證,藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、全蝎、蜂房等。周祖山教授[16將RA歸為4期論治,急性及亞急性活動(dòng)期以辨寒熱為主,分為濕熱痹阻型(方選四妙勇安湯合白虎湯加味)、寒濕痹阻型(方選蠲痹湯加味)及寒熱錯(cuò)雜型(方選桂枝芍藥知母湯加味)3種證型;慢性遷延期及緩解期以辨虛實(shí)為主,分為痰瘀痹阻型(痰濕重者,方選桂枝芍藥知母湯加味;瘀血痹阻重者,方選身痛逐瘀湯加味)與肝腎虧虛型(方選獨(dú)活寄生湯和三痹湯加味)。

        魏子孝教授[17擅長(zhǎng)分期論治RA,急性期辨證為風(fēng)濕熱痹,方選二妙散合四妙勇安湯加減;慢性期多以風(fēng)寒濕痹為主,方選桂枝芍藥知母湯加減;緩解期主要為肝腎虧虛,方選虎潛丸、獨(dú)活寄生湯等。全國(guó)首批名老中醫(yī)婁多峰教授[10根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為早期RA以“邪實(shí)”為主,將其分為3種證型,濕熱痹阻證(方用清痹湯)、寒濕痹阻證(方用頑痹寒痛飲)、瘀血痹阻證(方用化瘀通痹湯);中期以“虛實(shí)夾雜”常見,辨證為虛熱證(方用歷節(jié)清飲);晚期以“正虛”居多,分為肝腎虧虛證(方用獨(dú)活寄生湯)和氣血虧虛證(方用黃芪桂枝青藤湯)。由此可見,中醫(yī)治療RA還應(yīng)注重分期辨證治療,由于RA是一種慢性病,病程長(zhǎng),療程久,因此治療時(shí)應(yīng)分清寒熱虛實(shí)主次,結(jié)合患者癥狀特點(diǎn),分期辨證治療。

        4? 其他治法

        由于RA易反復(fù)發(fā)作,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,歷代醫(yī)家都有其獨(dú)特的治療方式,治療RA尚有專方論治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、自擬方等,不僅可以改善患者的臨床癥狀,且安全有效。

        4.1? 專方論治? 吳生元教授[6以桂枝附子湯和麻黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ),化裁擬定溫陽(yáng)通絡(luò)方治療風(fēng)寒濕痹型RA。曹煒教授[18用麻杏苡甘湯治療早期RA風(fēng)濕之邪在表,未傳入里,四藥配合,有宣降散利,表里分消的特點(diǎn),療效顯著。李鑫等[19研究青附蠲痹湯治療RA寒濕痹阻型的臨床療效及機(jī)制,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組,其療效機(jī)制可能與抑制促炎性細(xì)胞因子表達(dá),降低基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平、上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1表達(dá)有關(guān)。白增春[20將100例濕熱痹阻型RA隨機(jī)分為2組(各50例),治療組在對(duì)照組(甲氨蝶呤)的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸蠲痹湯治療,結(jié)果顯示治療組在緩解患者臨床癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、降低血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、核因子-kB水平等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

        4.2? 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)? 國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)魯賢昌教授[21治療RA衷中參西,指出西藥糖皮質(zhì)激素藥性屬溫?zé)?,易傷陰,在治療過(guò)程中加入女貞子、枸杞、仙靈脾等中藥,可以減輕激素不良反應(yīng);魯老還認(rèn)為非甾體類抗炎藥性屬寒涼,易傷中焦脾胃,治療時(shí)常配伍黨參、陳皮、山藥、白術(shù)、茯苓等藥物以顧護(hù)脾胃。魯老還主張“溫陽(yáng)通痹”,并總結(jié)出痹證方治療RA,臨床上隨證化裁。此外,魯老還善用藥對(duì),如地龍與黃芪、狗脊與續(xù)斷、天麻與杜仲等。國(guó)醫(yī)大師盧芳教授[22治療RA善用藤蔓類、蟲類等藥物,并創(chuàng)新研究出主治RA風(fēng)濕熱痹證的基礎(chǔ)方,即四藤二龍湯,由忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍、地龍6味中藥組成,具有清熱涼血、通絡(luò)止痛的功效,臨床隨證加減。首屆全國(guó)名中醫(yī)范永升教授[23治療RA以祛濕通絡(luò)為根本法則,在辨證論治的基礎(chǔ)上,還善于配伍防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、豨薟草、秦艽、徐長(zhǎng)卿等中藥,以加強(qiáng)溫化寒濕、通絡(luò)止痛之功,同時(shí)范老還善用行氣活血藥,如川芎、丹參、當(dāng)歸等,使其補(bǔ)而不滯,并協(xié)助通經(jīng)絡(luò)。此外,根據(jù)患者病情,必要時(shí)加上淡附片、細(xì)辛、川烏等有毒之品及蜈蚣、全蝎等蟲類藥。

        4.3? 自擬方? 方興剛等[24對(duì)114 例風(fēng)寒濕痹型RA患者進(jìn)行研究,觀察自擬通絡(luò)散的療效及對(duì)血清分泌型糖蛋白(Wnt-3α)、骨形成蛋白-2(BMP-2)水平的影響,研究組在對(duì)照組(塞來(lái)昔布膠囊+來(lái)氟米特片)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬通絡(luò)散治療,3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)研究組患者臨床癥狀緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組,其作用機(jī)制可能是自擬通絡(luò)散能下調(diào) Wnt-3α及 BMP-2 水平。邢雪梅[25將90 例RA患者隨機(jī)分成2組,治療組45例予自擬中藥處方關(guān)節(jié)舒散治療,對(duì)照組45例予雷公藤多苷片口服,結(jié)果顯示治療組有效率(95.56%)明顯高于對(duì)照組(77.78%)。王丹[26研究自擬宣痹湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻型RA患者的療效,治療組(50例)在對(duì)照組(50例)西藥治療基礎(chǔ)上予自擬宣痹湯加減口服,結(jié)果顯示治療組有效率(92%)明顯高于對(duì)照組(70%),且證實(shí)自擬宣痹湯具有骨保護(hù)、抗炎作用。

        4.4? RA的中醫(yī)外治法? RA的中醫(yī)外治法種類繁多,主要有針灸、推拿、針刀、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、中藥貼敷療法等方法。在臨床上外治法配合中醫(yī)內(nèi)治法及免疫抑制劑治療,可提高臨床療效。李文昌[27將120例RA患者隨機(jī)分為2組各60例,治療組在對(duì)照組(塞來(lái)昔布膠囊+甲氨蝶呤片)的基礎(chǔ)上配合針刀治療,結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。趙莉等[28觀察中藥薏苡仁湯加味聯(lián)合針灸治療RA(風(fēng)寒濕痹證)患者的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。周艷等[29研究分析溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療風(fēng)寒濕痹型RA的療效,結(jié)果顯示治療組患者臨床癥狀明顯緩解,還能下調(diào)血清分泌型糖蛋白(Wnt)-3α,β-鏈蛋白(β-catenin)及骨形成蛋白(BMP)-2 水平,延緩骨破壞。鎮(zhèn)方勇[30將 300 例 RA 患者隨機(jī)分為2組,每組150例,觀察組在對(duì)照組(來(lái)氟米特片+塞來(lái)昔布膠囊)的基礎(chǔ)上聯(lián)合痹愈湯及溫針灸治療,結(jié)果顯示觀察組可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高免疫指標(biāo)、降低炎性指標(biāo)等。牟杰先[31研究扶正通絡(luò)化瘀方治療RA的臨床療效及其對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且該方的作用機(jī)制可能與其抑制促炎性細(xì)胞因子在外周血清中的表達(dá)有關(guān)。

        5? 小結(jié)

        綜上所述,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多種多樣,中醫(yī)藥治療RA的方法頗多,注重病證結(jié)合、辨證論治、內(nèi)外合治,其療效性及安全性值得肯定。目前RA尚無(wú)特效根治的藥物,中醫(yī)藥治療RA有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。由于目前中醫(yī)藥治療RA沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),期望今后能開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)密、多中心、大樣本、觀察周期長(zhǎng)的中醫(yī)臨床試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究,為中醫(yī)藥治療RA提供更多科學(xué)可靠的方法,拓寬中醫(yī)藥治療本病的思路,取得更好的治療效果,降低致殘率,提高患者生活質(zhì)量。

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        (收稿日期:2022-08-22)

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