李婭 錢艷云 王燕

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種反復(fù)發(fā)作、致殘率較高的慢性自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機制尚不清楚，中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅能夠提高臨床療效，且不良反應(yīng)較少。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對近五年中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)藥治療本病提供參考。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；尪痹；研究概況

中圖分類號：R593.22????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0082-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性免疫疾病，好發(fā)于女性，其基本病理改變?yōu)榛ぱ?，可引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，未經(jīng)正規(guī)治療，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失^［1］。RA病因及發(fā)病機制尚未闡明，現(xiàn)代研究^［2］認(rèn)為本病的發(fā)生與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等多種因素相關(guān)。目前西醫(yī)治療RA多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療及外科手術(shù)治療，但長期服用西藥不良反應(yīng)明顯，生物制劑因禁忌癥較多、價格昂貴、療程長、停藥易復(fù)發(fā)等而難以普及^［3］。而中醫(yī)藥治療RA具有治療個體化、費用便宜、副作用小等優(yōu)勢，還能改善RA患者的臨床癥狀，在治療RA 方面發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)綜述如下。

1? RA 的中醫(yī)病因病機

古籍中沒有RA的病名，歷代醫(yī)家將其歸屬于“痹證”、“歷節(jié)病”、“頑痹”、“尪痹”等范疇^［4］。RA的中醫(yī)病因多樣，病機復(fù)雜，早在《素問·痹論》中就有記載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”隨著RA的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對RA的病因病機有了新的認(rèn)識。全國名老中醫(yī)焦樹德教授^［5］認(rèn)為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致人體腎虛，進(jìn)而不能濡養(yǎng)肝木，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕等邪，邪氣內(nèi)舍肝腎，筋骨同病，漸成尪痹。吳佩衡學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人吳生元教授^［6］認(rèn)為RA的關(guān)鍵病機是“陽虛邪湊”，虛、邪、痰、瘀互結(jié)，不榮則痛與不通則痛互見，久致尫痹。許東云教授^［7］認(rèn)為素體腎精不足，腎陽虧虛，在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕等邪乘虛而入，日久生成痰濁、瘀血，痹阻關(guān)節(jié)、筋骨及肌肉，而發(fā)為本病。綜上所述，先天不足或后天失養(yǎng)（陽氣不足、腎陽虧虛）是RA 發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲是外在因素，久生痰濁、瘀血，痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等，導(dǎo)致氣血運行不暢，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形、僵直，嚴(yán)重者可致臟腑功能受損。

2? RA的治則治法

RA 的中醫(yī)治則治法，各醫(yī)家論述頗多，多以祛風(fēng)散寒、溫陽通絡(luò)、扶正祛邪、活血化瘀等為主。焦樹德教授^［5］治療RA以補腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為根本大法，輔以溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕。國家級名中醫(yī)曠惠桃教授^［8］治療RA主張“溫養(yǎng)治痹”，注重溫養(yǎng)人體陽氣，從而祛除風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等致病邪氣。河北省名中醫(yī)張國恩教授^［9］指出本病為本虛標(biāo)實、陽盛陰衰，治療以抑陽扶陰、化濁解毒、祛風(fēng)除濕、補益肝腎、健脾護胃等為主。首批全國名老中醫(yī)婁多峰教授^［10］認(rèn)為治療RA時應(yīng)分清正虛、邪實、瘀血偏重，分別給予扶正、祛邪、化瘀。

3? RA的辨證論治

3.1? 分型論治? 2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》^［11］將RA 統(tǒng)一分為以下 8個證型：風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。云南省名中醫(yī)彭江云教授^［12］將RA分為6型論治：（1）風(fēng)寒濕痹型，方用黃芪防己湯加減。（2）風(fēng)濕熱痹型，方用四妙散加減。（3）痰瘀痹阻型，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減。（4）腎虛寒凝型，方用附子桂枝湯加減。（5）肝腎陰虛型，方用左歸丸加減。（6）氣血虧虛型，方用補中桂枝湯加減。

四川名中醫(yī)古英教授^［13］根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，將其分為5型辨證論治：（1）風(fēng)寒濕痹證，藥用制川烏、制草烏、黃芪、當(dāng)歸等。（2）風(fēng)濕熱痹證，藥用知母、白術(shù)、薏苡仁、生地黃等。（3）氣虛血瘀證，藥用赤芍、秦艽、羌活、川牛膝等。（4）肝腎虧虛證，藥用川芎、懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等。焦樹德教授^［14］根據(jù)自身治療尫痹的經(jīng)驗，將RA歸為4個證型：（1）腎虛寒盛證，方用補腎祛寒治尪湯。（2）腎虛標(biāo)熱輕證，方用加減補腎祛寒治尪湯。（3）腎虛標(biāo)熱重證，方用補腎清熱治尪湯。（4）濕熱傷腎證，方用補腎清化治尪湯。綜上可見，RA的辨證分型各家有其獨特的見解，由于RA臨床表現(xiàn)多種多樣，累積多系統(tǒng)、多臟器，因此治療時應(yīng)根據(jù)三因制宜進(jìn)行辨證論治，靈活遣方用藥。

3.2? 分期論治? 王大經(jīng)教授^［15］在業(yè)內(nèi)最早將RA進(jìn)行中醫(yī)分期辨證治療，發(fā)作期分為偏熱證（方選風(fēng)引湯加減）、偏寒證（方用陽和湯加附子化裁）、寒熱夾雜證（方選陽和湯合仙方活命飲加減）；穩(wěn)定期分為氣血虧虛證、痰瘀互阻證，藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、全蝎、蜂房等。周祖山教授^［16］將RA歸為4期論治，急性及亞急性活動期以辨寒熱為主，分為濕熱痹阻型（方選四妙勇安湯合白虎湯加味）、寒濕痹阻型（方選蠲痹湯加味）及寒熱錯雜型（方選桂枝芍藥知母湯加味）3種證型；慢性遷延期及緩解期以辨虛實為主，分為痰瘀痹阻型（痰濕重者，方選桂枝芍藥知母湯加味；瘀血痹阻重者，方選身痛逐瘀湯加味）與肝腎虧虛型（方選獨活寄生湯和三痹湯加味）。

魏子孝教授^［17］擅長分期論治RA，急性期辨證為風(fēng)濕熱痹，方選二妙散合四妙勇安湯加減；慢性期多以風(fēng)寒濕痹為主，方選桂枝芍藥知母湯加減；緩解期主要為肝腎虧虛，方選虎潛丸、獨活寄生湯等。全國首批名老中醫(yī)婁多峰教授^［10］根據(jù)多年經(jīng)驗認(rèn)為早期RA以“邪實”為主，將其分為3種證型，濕熱痹阻證（方用清痹湯）、寒濕痹阻證（方用頑痹寒痛飲）、瘀血痹阻證（方用化瘀通痹湯）；中期以“虛實夾雜”常見，辨證為虛熱證（方用歷節(jié)清飲）；晚期以“正虛”居多，分為肝腎虧虛證（方用獨活寄生湯）和氣血虧虛證（方用黃芪桂枝青藤湯）。由此可見，中醫(yī)治療RA還應(yīng)注重分期辨證治療，由于RA是一種慢性病，病程長，療程久，因此治療時應(yīng)分清寒熱虛實主次，結(jié)合患者癥狀特點，分期辨證治療。

4? 其他治法

由于RA易反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歷代醫(yī)家都有其獨特的治療方式，治療RA尚有專方論治、名醫(yī)經(jīng)驗、自擬方等，不僅可以改善患者的臨床癥狀，且安全有效。

4.1? 專方論治? 吳生元教授^［6］以桂枝附子湯和麻黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ)，化裁擬定溫陽通絡(luò)方治療風(fēng)寒濕痹型RA。曹煒教授^［18］用麻杏苡甘湯治療早期RA風(fēng)濕之邪在表，未傳入里，四藥配合，有宣降散利，表里分消的特點，療效顯著。李鑫等^［19］研究青附蠲痹湯治療RA寒濕痹阻型的臨床療效及機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對照組，其療效機制可能與抑制促炎性細(xì)胞因子表達(dá)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平、上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1表達(dá)有關(guān)。白增春^［20］將100例濕熱痹阻型RA隨機分為2組（各50例），治療組在對照組（甲氨蝶呤）的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸蠲痹湯治療，結(jié)果顯示治療組在緩解患者臨床癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、降低血漿血管內(nèi)皮生長因子、核因子-kB水平等方面均優(yōu)于對照組。

4.2? 名醫(yī)經(jīng)驗? 國家級名老中醫(yī)魯賢昌教授^［21］治療RA衷中參西，指出西藥糖皮質(zhì)激素藥性屬溫?zé)?，易傷陰，在治療過程中加入女貞子、枸杞、仙靈脾等中藥，可以減輕激素不良反應(yīng)；魯老還認(rèn)為非甾體類抗炎藥性屬寒涼，易傷中焦脾胃，治療時常配伍黨參、陳皮、山藥、白術(shù)、茯苓等藥物以顧護脾胃。魯老還主張“溫陽通痹”，并總結(jié)出痹證方治療RA，臨床上隨證化裁。此外，魯老還善用藥對，如地龍與黃芪、狗脊與續(xù)斷、天麻與杜仲等。國醫(yī)大師盧芳教授^［22］治療RA善用藤蔓類、蟲類等藥物，并創(chuàng)新研究出主治RA風(fēng)濕熱痹證的基礎(chǔ)方，即四藤二龍湯，由忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍、地龍6味中藥組成，具有清熱涼血、通絡(luò)止痛的功效，臨床隨證加減。首屆全國名中醫(yī)范永升教授^［23］治療RA以祛濕通絡(luò)為根本法則，在辨證論治的基礎(chǔ)上，還善于配伍防風(fēng)、羌活、獨活、豨薟草、秦艽、徐長卿等中藥，以加強溫化寒濕、通絡(luò)止痛之功，同時范老還善用行氣活血藥，如川芎、丹參、當(dāng)歸等，使其補而不滯，并協(xié)助通經(jīng)絡(luò)。此外，根據(jù)患者病情，必要時加上淡附片、細(xì)辛、川烏等有毒之品及蜈蚣、全蝎等蟲類藥。

4.3? 自擬方? 方興剛等^［24］對114 例風(fēng)寒濕痹型RA患者進(jìn)行研究，觀察自擬通絡(luò)散的療效及對血清分泌型糖蛋白（Wnt-3α）、骨形成蛋白-2（BMP-2）水平的影響，研究組在對照組（塞來昔布膠囊+來氟米特片）治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬通絡(luò)散治療，3個月后發(fā)現(xiàn)研究組患者臨床癥狀緩解、實驗室指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，其作用機制可能是自擬通絡(luò)散能下調(diào) Wnt-3α及 BMP-2 水平。邢雪梅^［25］將90 例RA患者隨機分成2組，治療組45例予自擬中藥處方關(guān)節(jié)舒散治療，對照組45例予雷公藤多苷片口服，結(jié)果顯示治療組有效率（95.56%）明顯高于對照組（77.78%）。王丹^［26］研究自擬宣痹湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻型RA患者的療效，治療組（50例）在對照組（50例）西藥治療基礎(chǔ)上予自擬宣痹湯加減口服，結(jié)果顯示治療組有效率（92%）明顯高于對照組（70%），且證實自擬宣痹湯具有骨保護、抗炎作用。

4.4? RA的中醫(yī)外治法? RA的中醫(yī)外治法種類繁多，主要有針灸、推拿、針刀、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、中藥貼敷療法等方法。在臨床上外治法配合中醫(yī)內(nèi)治法及免疫抑制劑治療，可提高臨床療效。李文昌^［27］將120例RA患者隨機分為2組各60例，治療組在對照組（塞來昔布膠囊+甲氨蝶呤片）的基礎(chǔ)上配合針刀治療，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組。趙莉等^［28］觀察中藥薏苡仁湯加味聯(lián)合針灸治療RA（風(fēng)寒濕痹證）患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。周艷等^［29］研究分析溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療風(fēng)寒濕痹型RA的療效，結(jié)果顯示治療組患者臨床癥狀明顯緩解，還能下調(diào)血清分泌型糖蛋白（Wnt）-3α，β-鏈蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白（BMP）-2 水平，延緩骨破壞。鎮(zhèn)方勇^［30］將 300 例 RA 患者隨機分為2組，每組150例，觀察組在對照組（來氟米特片+塞來昔布膠囊）的基礎(chǔ)上聯(lián)合痹愈湯及溫針灸治療，結(jié)果顯示觀察組可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高免疫指標(biāo)、降低炎性指標(biāo)等。牟杰先^［31］研究扶正通絡(luò)化瘀方治療RA的臨床療效及其對炎性細(xì)胞因子的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且該方的作用機制可能與其抑制促炎性細(xì)胞因子在外周血清中的表達(dá)有關(guān)。

5? 小結(jié)

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，中醫(yī)藥治療RA的方法頗多，注重病證結(jié)合、辨證論治、內(nèi)外合治，其療效性及安全性值得肯定。目前RA尚無特效根治的藥物，中醫(yī)藥治療RA有其獨特的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。由于目前中醫(yī)藥治療RA沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，期望今后能開展更多設(shè)計嚴(yán)密、多中心、大樣本、觀察周期長的中醫(yī)臨床試驗及實驗研究，為中醫(yī)藥治療RA提供更多科學(xué)可靠的方法，拓寬中醫(yī)藥治療本病的思路，取得更好的治療效果，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

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［31］牟杰先.扶正通絡(luò)化瘀方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2021，19（11）：43-46.

（收稿日期：2022-08-22）