吳旋音，岑晨霞，嚴(yán)赟，賀芬宜

甲狀腺惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）是一種交界性腫瘤[1]，最初由Williams等[2]于2000 年提出。在世界衛(wèi)生組織的最新分類中，F(xiàn)T-UMP 被定義為由分化良好的濾泡細(xì)胞組成的包裹性或邊界清晰的腫瘤，沒(méi)有甲狀腺癌的核特征，伴有可疑的包膜或血管浸潤(rùn)[1]。臨床研究顯示，多數(shù)FT-UMP 預(yù)后良好，手術(shù)切除是有效的治療方式，但少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。FT-UMP 的超聲圖像特征和甲狀腺濾泡狀腺瘤（FA）相似，極易誤診。故本研究收集經(jīng)手術(shù)病理確診的FT-UMP及FA結(jié)節(jié)，通過(guò)對(duì)比臨床特征及超聲圖像特征總結(jié)歸納FT-UMP 的特點(diǎn)，以期提高對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2022 年9 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院治療的FT-UMP患者35例，F(xiàn)A 患者36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲圖像及臨床資料完整；（2）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺FTUMP或FA，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO第4 版內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤病理分冊(cè)。本研究獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用PhilipsEPIQ5、PhilipsEPIQ7、Mindray Resona7 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7 ～14 MHz。術(shù)前由超聲醫(yī)生對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行常規(guī)掃查，獲取結(jié)節(jié)的二維圖像及彩色多普勒?qǐng)D像。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生在不知道病理診斷的前提下對(duì)圖像進(jìn)行分析，評(píng)估并記錄結(jié)節(jié)的各種超聲特征。（1）結(jié)節(jié)大小：記錄為結(jié)節(jié)最大徑。（2）形態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則。規(guī)則指結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，不規(guī)則指分葉狀、融合狀、局部呈角。（3）邊界：清或不清。（4）聲暈：無(wú)、細(xì)暈或不規(guī)則暈。（5）回聲：高回聲、等回聲、低回聲或極低回聲。（6）結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻性：均勻或不均勻。不均勻指超過(guò)結(jié)節(jié)總面積20%的回聲不均。（7）鈣化：無(wú)鈣化、點(diǎn)狀鈣化或粗大鈣化。鈣化直徑超過(guò)2 mm 定義為粗大鈣化。（8）囊性變：有或無(wú)。（9）血流：0 型，無(wú)血流；1 型，結(jié)節(jié)內(nèi)部少許血流信號(hào)；2 型，結(jié)節(jié)周邊探及環(huán)形血流信號(hào)（無(wú)或少許內(nèi)部血流）；3 型，結(jié)節(jié)周邊環(huán)形血流及內(nèi)部中等血流信號(hào)；4 型，結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 經(jīng)病理證實(shí)的FT-UMP患者35 例，其中男7 例，女28 例；年齡20 ～75 歲，平均（47.9±14.4）歲；腫瘤最大直徑（33.5±13.9）mm。FA患者36 例，其中男11 例，女25 例；年齡21 ～75 歲，平均（52.5±11.2）歲；腫瘤最大直徑（42.1±16.8）mm。FT-UMP 組和FA 組在年齡、性別、腫瘤最大直徑方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

2.2 超聲圖像特征 FT-UMP和FA在形態(tài)、內(nèi)部回聲均勻性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組在邊界、暈、回聲、囊性變、鈣化、血流上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1、圖1 ～2。

圖1 FT-UMP 超聲聲像圖

圖2 FA 超聲聲像圖

表1 FT-UMP 組和FA 組超聲圖像比較 例（%）

3 討論

起源于濾泡上皮細(xì)胞的甲狀腺腫瘤一般可分為良性和惡性，即FA 和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。近年來(lái)，F(xiàn)TC的診斷頻率越來(lái)越低[4]，因?yàn)橛行┗颊吆茈y明確診斷是良性還是惡性。因此，世界衛(wèi)生組織在最新版本的分類中提出了一些交界性病變，F(xiàn)T-UMP 就是其中一種具有較溫和生物學(xué)行為的交界性腫瘤[1]。

臨床特征方面，不同于甲狀腺乳頭狀癌好發(fā)于年輕女性[1]，本組35 例FT-UMP 及36 例FA 多數(shù)為中老年女性，且多為中大型結(jié)節(jié)。這可能是因?yàn)樵擃惤Y(jié)節(jié)多數(shù)表現(xiàn)為良性行為，部分患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)年，因腫瘤較大而行手術(shù)治療。FT-UMP 組和FA 組患者在年齡、性別、腫瘤最大直徑方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。盡管有研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑40 mm與濾泡性腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[5]，但本研究數(shù)據(jù)顯示結(jié)節(jié)大小的絕對(duì)值對(duì)甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性鑒別作用很小，或許動(dòng)態(tài)觀察其大小變化對(duì)于臨床診斷更有意義。

FA 和FT-UMP 在病理組織學(xué)上的差別很小，均由分化良好的濾泡細(xì)胞組成包裹性或邊界清晰的腫瘤，區(qū)別在于后者有可疑的包膜/血管侵犯，因此超聲聲像圖上其實(shí)也很難進(jìn)行鑒別。臨床診斷工作中，由于缺乏對(duì)FT-UMP 這類疾病的認(rèn)識(shí)，經(jīng)常將此類病變歸于TI-RADS3 類結(jié)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)盡管這兩組病變的大多數(shù)超聲聲像圖特征是重疊的，但在部分病變中仍能發(fā)現(xiàn)個(gè)別線索，提高對(duì)此類病變的警惕。比較兩組病變的超聲聲像圖特征發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T-UMP組和FA組在形態(tài)、內(nèi)部回聲均勻性方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。FA 組36 例病灶形態(tài)均規(guī)則（呈類圓形或橢圓形），而35 例FT-UMP組病灶有22.9%出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，即分葉狀、融合狀或局部呈角。推測(cè)可能是因?yàn)镕T-UMP 結(jié)節(jié)中部分生長(zhǎng)速度相對(duì)較快，為獲取更多的營(yíng)養(yǎng)，組織細(xì)胞需要不斷地向周邊擴(kuò)張，生長(zhǎng)速度不對(duì)稱導(dǎo)致其形態(tài)不規(guī)則[6]。FT-UMP 組中62.9%的結(jié)節(jié)超聲圖像上表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，可能是由于該類結(jié)節(jié)組織細(xì)胞生長(zhǎng)代謝旺盛、局部血供不足，容易發(fā)生變性、壞死、出血，聲像圖上表現(xiàn)為實(shí)性部分回聲不均勻[7]。

FT-UMP 結(jié)節(jié)中個(gè)別表現(xiàn)為局部邊界不清晰或出現(xiàn)不規(guī)則暈，而FA 結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為邊界清晰、無(wú)暈或細(xì)暈。規(guī)則的細(xì)暈通常是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲征象[8]。以邊界不清晰、出現(xiàn)不規(guī)則暈診斷FT-UMP特異性較高，但敏感性較低。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像上的聲暈在病理解剖上對(duì)應(yīng)的是結(jié)節(jié)周邊的包膜及被擠壓的實(shí)質(zhì)和周邊血管。規(guī)則的細(xì)暈通常是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲征象[8]。然而這條聲像圖特征在鑒別FA 和FT-UMP 中并無(wú)實(shí)際的意義，因?yàn)镕TUMP 組織學(xué)上的可疑包膜浸潤(rùn)很難在聲像圖上表現(xiàn)出來(lái)。FA 和FT-UMP 均由分化良好的濾泡上皮細(xì)胞組成，內(nèi)充滿膠質(zhì)。本研究FA 和FT-UMP 均以等回聲、低回聲為主，且均易伴有囊性變，結(jié)節(jié)回聲及囊性變，不能作為鑒別診斷的因素。有研究認(rèn)為濾泡狀腫瘤由于缺乏砂粒體結(jié)構(gòu)，故較少出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化[9]，而粗大鈣化在良性結(jié)節(jié)中也較常出現(xiàn)，因而有無(wú)鈣化在兩組間的鑒別診斷意義亦不大。兩組結(jié)節(jié)均以2 型和3 型血流為主，表現(xiàn)為周邊環(huán)形血流信號(hào)和/或內(nèi)部血流信號(hào)，但是在兩組疾病的鑒別診斷方面同樣缺乏意義。

綜上所述，F(xiàn)T-UMP 及FA 結(jié)節(jié)超聲聲像圖表現(xiàn)相近，鑒別診斷困難。此類結(jié)節(jié)中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻要警惕FT-UMP 的可能。超聲可以起到一定的提示作用，其最終的定性診斷依靠手術(shù)病理。但由于FT-UMP 命名時(shí)間不長(zhǎng)且發(fā)病率不高，目前收集的患者數(shù)有限，有待日后積累更多數(shù)據(jù)，進(jìn)行更深入細(xì)致的探索。