孔德恒, 劉立軍, 連建軍
(河南省太康縣中醫(yī)院 泌尿外科, 河南 周口 461400)
輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石在輸尿管上段固定位置停留時(shí)間>8 周, 結(jié)石嵌頓處多伴有息肉, 其上方存在輸尿管擴(kuò)張可引起梗阻性腎積水, 損傷患者的腎臟功能[1]。 體外沖擊波碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果較差, 患者多需接受外科手術(shù)治療。 輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)是治療該疾病的常用方案,具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢, 然而部分患者在結(jié)石停頓部位下方的輸尿管發(fā)生迂曲, 與結(jié)石的長徑形成夾角, 傳統(tǒng)硬鏡進(jìn)行碎石操作時(shí)導(dǎo)絲不易通過, 暴力通過易損傷輸尿管[2-3]。在此情況下輸尿管軟鏡碎石術(shù) (FUL)、 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 應(yīng)運(yùn)而生, 目前關(guān)于兩種術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的效果及安全性尚未明確。 因此, 本研究采用FUL、PCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲, 觀察其臨床效果。
1.1 一般資料選取2020 年1 月至2023 年1 月我院收治的190例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲患者為對象, 按照入組順序分為觀察組與對照組, 各95 例。 觀察組年齡23 ~74 (44.61 ±8.36) 歲; 男 性52 例, 女 性43 例; 體 質(zhì) 量 指 數(shù) (26.13 ±2.58) kg/m2; 發(fā)病位置: 左側(cè)50 例, 右側(cè)45 例; 結(jié)石直徑(1.54 ± 0.27) cm; 腎積水程度: Ⅰ級(jí)13 例, Ⅱ級(jí)40 例, Ⅲ級(jí)31 例, Ⅳ級(jí)11 例。 對照組年齡22 ~75 (44.91 ± 8.45) 歲;男性49 例, 女 性46 例; 體質(zhì)量 指數(shù) (25.47 ± 2.96) kg/m2;發(fā)病位置: 左側(cè)52 例, 右側(cè)43 例; 結(jié)石直徑 (1.57 ± 0.35)cm; 腎積水程度: Ⅰ級(jí)10 例, Ⅱ級(jí)38 例, Ⅲ級(jí)40 例, Ⅳ級(jí)7 例。 兩組的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P >0.05)。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): ①單側(cè)輸尿管上段結(jié)石; ②CT 尿路造影證實(shí)為輸尿管迂曲; ③結(jié)石位于第4 腰椎以上, 停留時(shí)間>8 周; ④首次接受手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①存在腎功能障礙; ②存在凝血功能障礙; ③患有輸尿管或尿道狹窄; ④合并嚴(yán)重感染。
1.3 治療方法①觀察組采用FUL 治療, 全麻、 截石位。 采用Wolf F8 輸尿管硬鏡探查, 觀察輸尿管狹窄、 扭曲情況。 置入斑馬導(dǎo)絲, 并在其引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘 (Cook 12/14 F), 插入輸尿管軟鏡至輸尿管上段, 探查結(jié)石后, 用鈥激光 (200 μm, 功率: 0.5 ~1 J/20 ~30 Hz) 碎石, 對于直徑較大者可用套石籃取出。 手術(shù)結(jié)束后留置雙J 管。 ②對照組采用PCNL 治療, 全麻、 截石位, 輸尿管逆行置入輸尿管支架管, 后俯臥位,經(jīng)超聲引導(dǎo)在第11 肋間或12 肋下將導(dǎo)絲穿刺入腎上盞或腎中盞, 用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后留置薄皮鞘, 置入經(jīng)皮腎鏡, 確定結(jié)石位置, 鈥激光 (550 μm) 碎石, 清理干凈后留置雙J 管。
1.4 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率及結(jié)石清除率: 術(shù)后復(fù)查尿路CT, 結(jié)石直徑<3 mm 視為清除; 記錄手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間;利用疼痛視覺模擬評(píng)分法 (VAS) 評(píng)價(jià)患者的疼痛程度, 0 ~10 分, 分值越低則疼痛感越輕; 測量術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白(Hb) 水平, 計(jì)算其下降值。 ②采用Clavien-Dindo 分級(jí)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況, Ⅰ級(jí)為出現(xiàn)并發(fā)癥但無需藥物干預(yù); Ⅱ級(jí)為發(fā)生并發(fā)癥, 需藥物干預(yù); Ⅲ級(jí)為需外科手術(shù)或內(nèi)鏡等治療; Ⅳ級(jí)為危及生命的并發(fā)癥; Ⅴ級(jí)為死亡。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n (%) 表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)量資料以±s 表示, 采用t 檢驗(yàn)。 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 圍術(shù)期指標(biāo)兩組的手術(shù)成功率、 結(jié)石清除率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P >0.05); 觀察組的手術(shù)時(shí)間、 Hb 下降值、 術(shù)后VAS 評(píng)分、 住院時(shí)間均低于對照組 (P <0.05)。 見表1。
表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 [n (%), ±s]
表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 [n (%), ±s]
組別 n 手術(shù)成功率 手術(shù)時(shí)間 (min) Hb 下降值 (g/L) 術(shù)后VAS 評(píng)分 (分) 結(jié)石清除率 住院時(shí)間 (d)觀察組 95 91 (95.79) 45.34±8.21 8.31±5.34 3.10±0.59 89 (93.68) 2.03±0.91對照組 95 94 (98.95) 57.91±10.86 21.58±7.24 4.89±0.64 92 (96.84) 5.02±1.21 χ2/t 1.849 8.999 14.377 20.043 1.050 19.249 P 0.174 <0.001 <0.001 <0.001 0.306 <0.001
2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后, 兩組的Clavien-Dindo 分級(jí)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P >0.05)。 見表2。
表2 兩組的Clavien-Dindo 分級(jí)比較 [n (%)]
相關(guān)研究[4]表明, 輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的整體效果較好。 然而, 該種術(shù)式對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲患者的適用性較差, 原因在于: 首先, 輸尿管硬鏡通過迂曲的難度較大, 由于迂曲的存在, 碎石時(shí)角度難以準(zhǔn)確限定, 加大了碎石的難度; 其次, 輸尿管硬鏡對輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。 因此, PCNL、 FUL 為目前治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲較好的手術(shù)選擇。
PCNL 具有手術(shù)時(shí)間短、 結(jié)石清除率高的優(yōu)勢, 在清理輸尿管結(jié)石的同時(shí)可取出腎內(nèi)結(jié)石。 在臨床應(yīng)用中, PCNL 術(shù)式在治療期間需建立皮腎通道, 會(huì)對腎臟產(chǎn)生一定的損傷, 并且術(shù)后出血、 感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。 此外, PCNL 對于腎盂出口的輸尿管上段結(jié)石在建立通道時(shí)難度較大, 需經(jīng)腎上盞穿刺, 該操作會(huì)增加對胸膜及其他臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。 本研究結(jié)果顯示, 接受PCNL 治療患者的結(jié)石清除率為96.84%,表明其清除結(jié)石的效果較好, 但該種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長, Hb 下降值及VAS 評(píng)分較高, 原因可能為PCNL 術(shù)式需建立經(jīng)皮腎通道, 操作較為復(fù)雜, 增加了手術(shù)用時(shí), 且由于手術(shù)創(chuàng)傷的存在, 患者術(shù)后疼痛感略強(qiáng), 住院時(shí)間較長。
隨著碎石技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展, FUL 為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的治療提供了可能。 FUL 是將輸尿管外鞘置于輸尿管迂曲遠(yuǎn)端, 此舉可幫助醫(yī)師在直視下將輸尿管軟鏡通過迂曲部位, 并且便于醫(yī)師進(jìn)行角度的調(diào)節(jié), 防止碎石治療期間對輸尿管的損傷[8]。 FUL 術(shù)式是通過人體的自然腔道進(jìn)鏡, 對腎臟無損傷, 碎石時(shí)即使輸尿管結(jié)石發(fā)生上移, 也可通過軟鏡追蹤結(jié)石, 并且該種治療方式在應(yīng)對輸尿管迂曲或合并同側(cè)腎臟疾病時(shí), 可選擇腹膜后入路, 對腹腔臟器無干擾, 因此住院時(shí)間縮短, 術(shù)后恢復(fù)較快[9]。 本研究結(jié)果顯示, FUL 治療患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于PCNL 治療患者, 并且術(shù)后VAS 評(píng)分較低, 表明FUL 術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、 疼痛程度及術(shù)后恢復(fù)方面的效果優(yōu)于PCNL。 本研究中, 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況未見顯著差異, 提示兩種術(shù)式的治療安全性均較高。
綜上所述, 輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)后恢復(fù)快, 疼痛感輕, 安全性高。