張艷

（河南省商丘市柘城中醫(yī)院麻醉科 柘城 476200）

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者在麻醉效果逐漸消失后會伴有強(qiáng)烈的疼痛感。老年患者的神經(jīng)與運(yùn)動系統(tǒng)功能減退明顯，術(shù)后常并發(fā)中樞神經(jīng)性并發(fā)癥。其中譫妄是老年患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，不僅會延長患者的住院時間，還會增加住院期間的病死率[1]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，且與活動性疼痛相比，靜息性疼痛與譫妄發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系更為密切[2]。因此，有效術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對緩解骨科老年手術(shù)患者疼痛程度、預(yù)防譫妄發(fā)生具有重要意義。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前常見的鎮(zhèn)痛方式，可通過計算機(jī)控制微量泵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量藥物，從而滿足患者不同時刻、不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛要求。但由于鎮(zhèn)痛藥物的選擇不同，鎮(zhèn)痛的效果也存在一定差異[3]。舒芬太尼為常用鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于μ 阿片受體，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高且持續(xù)時間長的優(yōu)勢[4]。氫嗎啡酮為純μ阿片類受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的8～10倍，可提供有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[5]。本研究對比氫嗎啡酮與舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在骨科老年患者中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院骨科2019年4月至2021年4月收治的行手術(shù)治療的老年患者76 例，按簡單隨機(jī)化法分為兩組。A 組38 例，男23 例，女15 例；年齡65～80 歲，平均（71.36±5.83）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～26.1 kg/m2，平均（22.32±1.86）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級21例；骨折部位：股骨骨折22 例，脛骨骨折16 例；骨折類型：開放性骨折19 例，閉合性骨折19 例。B 組38例，男20 例，女18 例；年齡66～87 歲，平均（71.99±4.88）歲；BMI 18.0～26.3 kg/m2，平均（22.27±1.74）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級19 例；骨折部位：股骨骨折20 例，脛骨骨折18 例；骨折類型：開放性骨折21 例，閉合性骨折17 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)治療且無禁忌證；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≥65 歲；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有骨科手術(shù)史者；對本研究藥物過敏者；急診治療者；術(shù)前合并嚴(yán)重精神功能障礙無法配合治療者。

1.3 治療方法 兩組均接受手術(shù)治療。A 組在縫皮時硬膜外給予舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054172）10 μg+0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20113463）3 ml 生理鹽水稀釋后連接自控鎮(zhèn)痛泵。B 組給予鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20120095）+3 ml 0.375%羅哌卡因連接自控鎮(zhèn)痛泵。兩組自控給液劑量為0.5 ml/次，給液間隔時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）PCIA 使用情況。記錄兩組自動進(jìn)藥量、按壓次數(shù)、實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)。（2）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評分。對比兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h 視覺模擬評分（VAS）與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。VAS 評分按照0～10 分進(jìn)行評估，0 分表示無疼痛，10 分表示無法忍受的劇烈疼痛，分值低、疼痛輕。鎮(zhèn)靜采用Ramsay 評分進(jìn)行評估，不安靜、煩躁為1 分；安靜合作為2 分；嗜睡，可聽從指令為3 分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4 分；睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需強(qiáng)刺激后有反應(yīng)為5 分；對刺激無反應(yīng)為6 分。（3）炎癥因子水平。于術(shù)畢即刻、術(shù)后48 h 收集兩組空腹靜脈血5 ml，加入肝素鈉抗凝后室溫下靜置分層，低速離心處理取血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白（MCP-1）、高遷移率族蛋白（HMGB-1）水平。（4）譫妄發(fā)生情況。參照《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。PCIA 使用情況、VAS 評分、Ramsay 評分、致炎因子水平等計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCIA 使用情況對比 B 組自動進(jìn)藥量、按壓次數(shù)及實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)均較A 組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PCIA 使用情況對比（±s）

組別n自動進(jìn)藥量（ml）實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)（次）A 組B 組按壓次數(shù)（次）3838 t P 58.36±3.2452.41±2.888.4610.0007.34±0.215.84±0.3025.2500.0006.21±0.155.18±0.2025.3970.000

2.2 兩組鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評分對比 兩組術(shù)后6 h VAS、Ramsay 評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后12 h、24 h VAS、Ramsay 評分較術(shù)后6 h 升高，但B 組低于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS、Ramsay 評分對比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS、Ramsay 評分對比（分，±s）

注：與本組術(shù)后6 h 相比，*P＜0.05。

組別nVAS評分術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h Ramsay評分術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h A 組B 組3838 t P 2.83±0.212.78±0.230.9900.3263.58±0.21*2.79±0.19*17.1960.0003.75±0.18*3.14±0.20*13.9750.0002.31±0.162.28±0.150.8430.4022.85±0.16*2.13±0.14*20.8760.0002.53±0.10*2.21±0.17*10.0020.000

2.3 兩組致炎因子水平對比 兩組術(shù)畢即刻IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平較術(shù)畢即刻低，且B 組低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

組別nIL-6（pg/ml）術(shù)畢即刻術(shù)后48 h HMGB-1（ng/ml）術(shù)畢即刻術(shù)后48 h A 組B 組MCP-1（ng/ml）術(shù)畢即刻術(shù)后48 h 3838 t P 162.38±15.84158.64±14.781.0640.29175.84±10.72*43.58±8.67*14.4240.00024.68±3.4125.72±3.581.2970.19916.26±2.41*10.34±1.85*12.0120.00018.23±2.1818.31±2.160.1610.87310.54±1.63*4.97±0.58*19.8460.000

2.4 兩組譫妄發(fā)生情況對比 B 組術(shù)后24 h、48 h譫妄發(fā)生率（5.26%、2.63%） 較A 組（21.05%、18.42%）低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后24 h、48 h 譫妄發(fā)生情況對比[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 B 組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.26%）與A 組（18.42%）相比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

老年患者由于合并諸多疾病且存在骨質(zhì)疏松，在受到直接、間接性暴力或積累性勞損后可發(fā)生嚴(yán)重的骨折，需及時采取手術(shù)治療。部分老年患者因機(jī)體與多臟器功能衰退，在接受麻醉與手術(shù)時耐受性較差，增加了圍術(shù)期風(fēng)險[7]。此外，由于骨膜內(nèi)的神經(jīng)及血管較為豐富，其疼痛的敏感程度比臟器更為敏感，故術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛意義重大。有研究報道，老年骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率相對較高，且高齡與術(shù)后疼痛程度均是影響譫妄發(fā)生的高危因素[8]。因此，給予骨科老年手術(shù)患者合理有效的鎮(zhèn)痛對降低譫妄的發(fā)生率、緩解疼痛程度具有重要意義。

臨床對于骨科手術(shù)多采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，而術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛是緩解患者疼痛程度的首選方案。靜脈自控鎮(zhèn)痛是在醫(yī)師設(shè)置范圍內(nèi)，由患者根據(jù)自身需求進(jìn)行給藥，從而緩解疼痛程度[9]。目前，臨床多采用阿片類及芬太尼類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過對激動阿片μ 受體產(chǎn)生作用而發(fā)揮強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究結(jié)果顯示，B 組自動進(jìn)藥量、按壓次數(shù)及實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)均較A 組少，且B 組術(shù)后12 h 與24 h 的VAS、Ramsay 評分低于A 組，提示氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科老年患者術(shù)后可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。分析原因可能是，舒芬太尼為高效阿片受體激動劑，經(jīng)靜脈給藥后血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，能夠迅速興奮μ 受體達(dá)到藥物峰值。但由于代謝相對較快，在停藥后鎮(zhèn)痛的效果可能消退較快，從而出現(xiàn)急性疼痛[11]。而氫嗎啡酮為臨床應(yīng)用較為廣泛的強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，其擁有與嗎啡相似的作用機(jī)制，可作用于μ 受體且對δ 受體也可起到一定激動作用。另外，氫嗎啡酮具有親脂性，通過血腦屏障相對容易，且易與血漿蛋白相結(jié)合，持續(xù)作用時間相對較長，保證了長期鎮(zhèn)痛效果[12]。

手術(shù)的創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛可增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，直接增加全身炎癥反應(yīng)水平。而炎癥介質(zhì)大量釋放后可進(jìn)一步增加疼痛感覺神經(jīng)纖維的敏感性，降低疼痛閾值，從而形成惡性循環(huán)[13]。IL-6 為促炎因子，在誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)上具有重要意義；MCP-1 與HMGB-1 是新型促炎因子，在機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生后合成增加并迅速釋放進(jìn)入血液，與炎癥程度呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平比術(shù)畢即刻低，且B 組低于A 組，提示與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低骨科老年手術(shù)患者的致炎因子水平，這可能也是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的作用機(jī)制之一。羅良英等[15]采用氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因?qū)钦刍颊哌M(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮可有效緩解患者的疼痛程度，抑制全身炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，這與本研究結(jié)果近似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B 組術(shù)后24 h 與48 h 的譫妄發(fā)生率較A 組低，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著性差異，這可能與鹽酸氫嗎啡酮減少了阿片類藥物的使用劑量，從而降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。

綜上所述，相比舒芬太尼，氫嗎啡酮泵入靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更明顯，可降低致炎因子水平，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。