王會鴿 王寧寧 王金霞

（1 河南省周口市傳染病醫(yī)院 周口 466001；2 河南省周口市結(jié)核病防治所 周口 466001）

肺結(jié)核（PTB）作為傳染性疾病，近年來發(fā)病率逐年增加，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅，若治療方案、用藥等不恰當(dāng)，會導(dǎo)致家庭經(jīng)濟負擔(dān)增加，增加該疾病傳染風(fēng)險[1～2]。耐藥PTB 需要接受長時間治療，臨床應(yīng)對患者治療依從性和出院管理重點關(guān)注[3]。常規(guī)護理主要將患者病情改善作為目標(biāo)，家屬參與性較低，難以使患者積極配合治療[4]。醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理能夠保證患者從醫(yī)院到家庭均得到專業(yè)性護理干預(yù)，使患者生活質(zhì)量得到改善[5]。強化飲食護理是根據(jù)患者的飲食方式及習(xí)慣等，為患者制定個性化的飲食方案，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，堅持科學(xué)的飲食行為，有效改善營養(yǎng)狀態(tài)[6]。本研究探討醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理與強化飲食護理聯(lián)合的臨床效果及可行性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年6 月周口市傳染病醫(yī)院接受治療的100 例耐藥PTB 患者，按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，各50例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：ZKCRYY-2020021）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018 年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查確診；對異煙肼和利福平耐藥；患者對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病者；合并惡性腫瘤者；精神異常者。

1.3 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)。對患者進行用藥指導(dǎo)，將PTB 藥物服用方法、不良反應(yīng)及注意事項告知患者；根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和基礎(chǔ)疾病對患者進行指導(dǎo)；進行日?？祻?fù)訓(xùn)練（使用輔助器具），患者及家屬若需要居家護理及社工等，則幫助其聯(lián)系；進行運動指導(dǎo)、心理支持，制作健康教育手冊向患者發(fā)放。干預(yù)組給予醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理聯(lián)合強化飲食護理干預(yù)。具體方法如下：（1）醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理。建立護理小組：患者在住院期間選擇1 名護理人員作為醫(yī)院督導(dǎo)員，出院后選擇1 名家屬作為家庭督導(dǎo)員，保證患者實現(xiàn)住院、出院無縫隙督導(dǎo)。醫(yī)院督導(dǎo)員條件：工作年限＞2 年，取得護士資格證；具有較強的語言表達能力和親和力；既往有延續(xù)性護理經(jīng)驗。出院前1周與患者進行協(xié)商，選擇1 名家屬擔(dān)任家庭督導(dǎo)員，家庭督導(dǎo)員條件：年齡＞18 歲，溝通能力良好；與患者一起生活，每日保持照顧時間＞3 h，持續(xù)時間超過4 個月。培訓(xùn)督導(dǎo)員：督導(dǎo)員作為醫(yī)院與患者的聯(lián)絡(luò)員，主要負責(zé)患者出院后的護理工作，采用翻轉(zhuǎn)課堂和工作坊模式對督導(dǎo)員進行培訓(xùn)。在主講人的領(lǐng)導(dǎo)下，建立培訓(xùn)小團隊，采用豐富多彩的方式學(xué)習(xí)延續(xù)性護理相關(guān)內(nèi)容。實施護理方案：住院期間由醫(yī)院督導(dǎo)員對患者進行健康指導(dǎo)，包括飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等。對患者病情進行個性化評估，給予專業(yè)的出院宣教，制作延續(xù)性護理檔案及回訪登記表，保證患者在出院后仍可得到專業(yè)的護理干預(yù)。出院后，醫(yī)院督導(dǎo)員與家庭督導(dǎo)員每日保持聯(lián)系，使信息、護理能夠得到延續(xù)。出院后定期進行隨訪，每周1 次，連續(xù)隨訪1 個月，對患者的出院計劃履行情況進行重點關(guān)注；對患者用藥依從性及復(fù)查情況進行監(jiān)督；對患者在出院后出現(xiàn)的情況進行動態(tài)評估，并總結(jié)記錄在隨訪記錄本上。出院第2 個月，每10 天1 次，連續(xù)隨訪1 個月，此階段的工作重點是固化患者的用藥、飲食、康復(fù)等行為習(xí)慣及知識。大部分患者已掌握基本的疾病知識與康復(fù)技能以及自我護理能力，但此階段PTB 患者若出現(xiàn)消極懈怠心理，則對患者的心理狀態(tài)進行重點關(guān)注。出院第3 個月，每15 天1 次，隨訪2 次，患者該階段經(jīng)濟壓力較大，社交需求較大，若出現(xiàn)持續(xù)焦慮、抑郁情緒，則重點對患者進行心理護理，將醫(yī)院和家庭有機結(jié)合，增強患者心理指導(dǎo)和針對性干預(yù)。（2）強化飲食護理干預(yù)。建立飲食護理小組：包括1 名小組長、1 名營養(yǎng)師及多名護理人員，明確護理人員的責(zé)任與工作內(nèi)容，調(diào)查、評估患者的營養(yǎng)狀況，分析患者的飲食習(xí)慣及喜好，制定專業(yè)的飲食計劃。飲食健康教育：將合理飲食的重要性及相關(guān)方法向患者進行講解，把不良飲食對病情造成的影響告知患者。指導(dǎo)患者適當(dāng)增強鍛煉，養(yǎng)成良好的午休習(xí)慣，使晨間鍛煉的疲憊得到緩解。飲食干預(yù)：營養(yǎng)師把患者的日常飲食分類，保證早餐、午餐、晚餐的攝入比為1:2:2。將攝入食物分成五類，主食為第一類，能夠為患者提供足夠的熱量，每日供給量約占70%；動物蛋白質(zhì)食物為第二類，每日供應(yīng)充足，攝入量控制在70～100 g 之間，動物蛋白、植物蛋白和其余蛋白的比例為1:2:1；豆制品為第三類，保證每日患者攝入9.5%占比的豆乳類食品；蔬菜水果為第四類，能夠為人體提供維生素、無機鹽和食物纖維，保證綠葉菜攝入量＞200 g，新鮮水果攝入量100～200 g，在總熱量中，此類食物占比為40%；油脂類為第五類，主要為植物油脂肪，在總熱量中占比為1.5%。將以上作為基礎(chǔ)對患者飲食結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化，保證患者飲食做到葷素、粗細搭配，攝入平衡。定期篩查患者的營養(yǎng)狀況，對患者營養(yǎng)狀態(tài)變化進行判斷，根據(jù)患者喜好適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案，禁煙酒、忌辛辣，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。兩組均干預(yù)12 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀況：于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用整體營養(yǎng)狀況評估表（PGSGA）評估，共7個維度，營養(yǎng)良好為0～1 分，輕度營養(yǎng)不良為2～3分，中度營養(yǎng)不良為4～8 分，重度營養(yǎng)不良為≥9分，得分越高則營養(yǎng)狀態(tài)越差。（2）自我護理能力：于干預(yù)前、干預(yù)12 周后采用自我護理能力測定量表（ESCA）評估，包含4 個方面，分別為自我概念（8 個條目）、自我責(zé)任感（6 個條目）、健康知識（17 個條目）、護理技能（12 個條目），每個條目分值為4 分，得分越高則自我護理能力越強。（3）社會支持評分：于干預(yù)前、干預(yù)12 周后采用社會支持評定量表（SSRS）評估，共包括3 個維度（客觀支持、主觀支持、對支持利用度），量表分值為66 分，得分與社會支持水平呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料（營養(yǎng)狀況、自我護理能力、社會支持評分等）用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護理能力比較 干預(yù)前兩組ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組ESCA 評分均提高，且干預(yù)組較對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我護理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我護理能力比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組社會支持評分比較 干預(yù)前兩組SSRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組SSRS 評分均提高，且干預(yù)組較對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組社會支持評分比較（分，±s）

表3 兩組社會支持評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前兩組PGSGA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組PGSGA 評分均降低，且干預(yù)組較對照組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組營養(yǎng)狀況比較（分，±s）

表4 兩組營養(yǎng)狀況比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

PTB 主要的傳播途徑為飛沫傳播，在免疫力低下的人群中較為多發(fā)，發(fā)病人群受到環(huán)境的影響，發(fā)病后會損傷機體，使肺部組織出現(xiàn)壞死情況，較為嚴(yán)重者會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成侵襲[8]。耐藥PTB 的病情更加復(fù)雜，且具有病程長、預(yù)后差等缺點，在治療過程中，會受到治療費用和效果的影響，對治療依從性造成影響，患者的治療效果以及預(yù)后達不到理想狀態(tài)，且人們對PTB 存在誤區(qū)，患者若未能得到足夠的關(guān)懷，則容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9～10]。因此，在臨床干預(yù)中需要為患者住院時、出院后提供專業(yè)的護理措施，為康復(fù)提供積極促進作用。

常規(guī)護理干預(yù)單一局限，患者未得到專業(yè)、有預(yù)見性的護理效果，飲食護理較為簡單，對患者的干預(yù)效果不理想[11～12]。醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理能夠保證患者在住院期間、出院后均能享受到優(yōu)質(zhì)的疾病管理，住院時由醫(yī)院督導(dǎo)員對各項護理實施督導(dǎo)，出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員進行管理，使患者能享受到專業(yè)、科學(xué)、舒心的護理服務(wù)，以緩解家庭壓力及負擔(dān)，使患者得到足夠的情感支持，促進患者提高信心，使護患關(guān)系得到維護[13～14]。強化飲食護理重點關(guān)注患者營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)患者對疾病的發(fā)病原因及預(yù)后進行了解，對疾病建立正確的認(rèn)識，根據(jù)實際情況制定相應(yīng)飲食計劃，使患者養(yǎng)成健康、科學(xué)的飲食習(xí)慣，獲得相應(yīng)的營養(yǎng)，及時補充能量，建立治療疾病信心[15～16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組PGSGA 評分與對照組相比，前者更低。分析其原因，醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理聯(lián)合強化飲食護理能夠使患者健康行為得到改善，通過鼓勵患者進行有規(guī)律的鍛煉、定時午睡、保持積極心態(tài)，使其健康行為得到提升，從醫(yī)院到家庭均能得到專業(yè)的指導(dǎo)，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，達到膳食均衡的效果，從而改善患者營養(yǎng)狀況[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組ESCA 評分與對照組相比，前者更高。究其原因，聯(lián)合護理能夠使患者養(yǎng)成規(guī)范化的健康行為，正確面對疾病，促進提高疾病康復(fù)信心，對飲食結(jié)構(gòu)進行改善，使患者理解正確飲食的重要性，積極關(guān)注飲食及自身健康，改善自身行為，從而促進自我護理能力的提高[18～19]。此外，干預(yù)組SSRS 評分與對照組相比，前者更高。究其原因，聯(lián)合護理能夠保證患者院內(nèi)、院外均可享受專業(yè)的護理干預(yù)，保證護理及關(guān)懷從院內(nèi)延伸到院外，使患者得到客觀支持，在實施護理過程中，患者享受到情感上的理解與支持，有利于滿足患者主觀支持，從而提高其社會支持水平[20]。

綜上所述，對于耐藥性PTB 出院患者，醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護理與強化飲食護理聯(lián)合使用，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，對自我護理能力的提高效果顯著，促進社會支持水平提高，值得推廣。