劉潤秋，劉龍丹，曹麗華，文曉婷，秦萍萍

鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇鹽城 224001

變應性接觸性皮炎是皮膚科的常見病和多發(fā)病，斑貼試驗是查找其致敏原的金標準，在治療和預防變應性接觸性皮炎中具有重要意義。然而，既往的臨床實踐中在進行斑貼試驗前或試驗過程中有諸多的限制條件，如停止放療、紫外線光療、糖皮質激素、免疫抑制劑等[1]。隨著研究的不斷深入，這些傳統(tǒng)的限制條件不斷受到質疑，有鑒于此2020 版斑貼試驗專家共識對斑貼試驗的限制條件進行了修訂[2]。復方甘草酸苷因其獨特的作用[3]，近些年來在多種皮膚病中應用廣泛[4-9]。但最新版的專家共識未對試驗前或試驗過程中是否停用復方甘草酸苷作出明確的說明[2]。少量文獻已經(jīng)報道復方甘草酸苷可在一定程度上抑制兩種過敏原斑貼試驗的結果[10]。為了進一步明確復方甘草酸苷對各種常見變應原斑貼試驗的影響，選取2016年1 月—2018年12 月在鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科門診就診并行斑貼試驗的皮炎濕疹患者98 例進行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院皮膚科門診就診行斑貼試驗的皮炎濕疹患者98 例納入本研究，男26 例，女72 例，平均年齡（38.4±10.0）歲。其中復方甘草酸苷片治療組（片劑組）58 例，男15 例，女43 例，平均年齡（36.3±9.7）歲。復方甘草酸苷注射液治療組（注射液組）40 例，男11 例，女29 例，平均年齡（41.4±9.6）歲。本研究經(jīng)過鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（2015-K-002），研究過程遵循赫爾辛基宣言。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡18～65 歲；②根據(jù)國際指南中皮膚斑貼試驗的判讀方法[11]，常規(guī)變應原斑貼試驗至少有一項為強陽性（++）且皮炎濕疹的臨床表現(xiàn)與斑貼試驗陽性結果可能相關；③因病情需要可使用復方甘草酸苷片或復方甘草酸苷注射液治療；④獲得書面知情同意參加本研究。

1.2.2 排除標準 ①病情處于急性期的皮炎、濕疹患者；②有過敏性疾病如蕁麻疹或過敏體質者；③合并其他系統(tǒng)疾病可能影響試驗結果；④試驗前1月內(nèi)系統(tǒng)使用糖皮質激素或免疫抑制劑者或具有免疫抑制作用的中藥；⑤試驗前1 周內(nèi)測試部位外用糖皮質激素或免疫抑制劑；⑥試驗前測試部位有紫外線治療史或暴曬史；⑦對復方甘草酸苷制劑任何一種成分過敏者；⑧測試部位有皮疹無法進行試驗；⑨妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

分為片劑組和注射液組。復方甘草酸苷片（國藥準字J20130077）每片含甘草酸苷25 mg，復方甘草酸苷注射液（國藥準字J20130071）每支含甘草酸苷40 mg。①片劑組：首次斑貼試驗后給予復方甘草酸苷片3 片∕次，3 次∕d，共14 d，之后進行第二次斑貼試驗。②注射液組：首次斑貼試驗后給予復方甘草酸苷注射液3 支∕次，1 次∕d，共7 d，之后進行第二次斑貼試驗。

采用南京艾羅高生物工程有限公司生產(chǎn)的斑點試驗芯室，包括20 種不同的變應原。首次斑貼試驗將含有不同變應原的斑試器敷貼于上背部脊柱兩側正常皮膚，48 h 后去除斑試器，72 h 觀察判斷結果。第二次斑貼試驗對象為首次判斷為強陽性（++）結果的變應原，敷貼部位為首次陽性部位的背部另一側相應皮膚部位。排除弱陽性（+）是由于判讀結果易產(chǎn)生偏差，排除極強陽性（+++）是由于皮膚反應太過強烈不符合倫理原則。

1.4 觀察指標

觀察并記錄首次和第二次斑貼試驗各類過敏原皮膚反應程度的患者例數(shù)。結果判定依據(jù)斑貼試驗國際指南[11]，具體如下：皮膚正常為陰性（-）；輕度紅斑為可疑陽性（±）；紅斑、浸潤及少量丘疹為弱陽性（+）；紅斑、浸潤、丘疹和水皰為強陽性（++）；紅斑、浸潤、水皰和大皰為極強陽性（+++）。為減少人為因素對試驗結果影響，前后兩次結果判定均由同一人員執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計方法

①應用IBM SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，采用兩配對樣本的符號秩檢驗（Wilcoxon Test）。定性分析（是否為陰性）編秩方法：陰性（-）為0，弱陽性（+）、強陽性（++）和極強陽性（+++）均為1。定量分析（斑貼試驗不同反應程度）編秩方法：陰性（-）為0，弱陽性（+）為1，強陽性（++）為2，極強陽性（+++）為3。②可疑陽性：重復試驗仍為可疑陽性或陰性記為陰性，若為陽性，根據(jù)情況進行相應編秩。③雙尾檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 片劑組

58 例患者首次斑貼試驗共有67 例次強陽性（++）。第2 次斑貼試驗，34 例次仍為強陽性（++），7例次轉為陰性（-），26 例次轉為弱陽性（+），無極強陽性（+++），見表1。前后兩次結果比較，定性分析：差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.646，P=0.008）；定量分析：差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.340，P＜0.001）。

表1 復方甘草酸苷片組治療前后斑貼試驗結果比較

2.2 注射液組

40 例患者首次斑貼試驗共有52 例次強陽性（++）。第2 次斑貼試驗，12 例次仍為強陽性（++），30 例次轉為陰性（-），10 例次轉為弱陽性（+），無極強陽性（+++），見表2。前后兩次結果比較，定性分析：差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.477，P＜0.001）；定量分析：差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.826，P＜0.001）。

表2 復方甘草酸苷注射液組治療前后斑貼試驗結果分析

3 討論

本研究結果表明復方甘草酸苷片和復方甘草酸苷注射液在常規(guī)劑量使用的情況下均可對20 種常見接觸性過敏原的皮膚斑貼試驗陽性結果產(chǎn)生不同程度的抑制作用。本研究結果與郭焱等[10]和林利虹等[12]的結果類似。郭焱等人和林利虹等的研究結果均發(fā)現(xiàn)復方甘草酸苷口服制劑高劑量和靜脈制劑均可對鎳或甲醛皮膚斑貼試驗陽性結果無論是反應性質還是反應程度均具有顯著的抑制作用，復方甘草酸苷口服制劑低劑量也可對鎳或甲醛皮膚斑貼試驗陽性結果反應程度產(chǎn)生抑制作用。本研究與上述兩項研究不同的是所使用的過敏原種類（20 種）更為廣泛，均為日常生活中頻繁接觸的過敏原，因此所得出的結論具有更廣泛的實用性。

斑貼試驗的主要原理是Ⅳ型超敏反應，本質是模擬外源性變應原進入人體內(nèi)的激發(fā)試驗。外源性的變應原大部分為小分子化合物，經(jīng)受損的皮膚屏障進入皮內(nèi)與體內(nèi)的蛋白結合形成完全抗原。這種完全抗原被皮膚中的抗原提呈細胞如Langhans 細胞、樹突狀細胞捕獲、加工并與抗原提呈細胞內(nèi)的MHC 分子結合后表達于抗原提呈細胞表面，并隨著這些細胞遷移到引流淋巴結，提呈給初始T 細胞，誘導初始T 細胞極化，產(chǎn)生Th1 細胞從而誘發(fā)皮膚的炎癥反應[13]。在抗原接觸后的12 h 以產(chǎn)生IFN-γ 的CD8+T 細胞浸潤為主，24 h 后以CD4+ T 細胞浸潤為主[14]。

復方甘草酸苷主要活性成分為甘草酸苷，進入體內(nèi)轉化為甘草次酸發(fā)揮作用[15]。復方甘草酸苷可通過多種機制對Ⅳ型超敏反應過程產(chǎn)生影響。首先復方甘草酸苷通過類似糖皮質激素樣作用可對Ⅳ型超敏反應產(chǎn)生抑制作用。甘草酸苷和甘草次酸類似于潑尼松龍的化學結構[3]，具有類似糖皮質激素樣作用，甘草酸苷也可以通過抑制11β-羥基類固醇脫氫酶來抑制體內(nèi)糖皮質激素的代謝，甘草酸苷還可以通過抑制熱休克蛋白的表達而降低糖皮質激素與其受體的親和力[3]，因此甘草酸苷可與體內(nèi)的糖皮質激素發(fā)揮協(xié)同作用而對斑貼試驗的結果產(chǎn)生影響。其次甘草酸苷還可通過抑制環(huán)氧化酶和磷脂酶A2 而減少白三烯、前列腺素、TNF-a 等炎癥介質的產(chǎn)生以及血小板的聚集而發(fā)揮抗炎作用[16]。再次甘草酸苷還能通過調(diào)節(jié)Th1∕Th2 平衡、增強Treg 細胞的活性來抑制IV 型超敏反應的過程[17]。并且，臨床上也發(fā)現(xiàn)復方甘草酸苷對以IV 型超敏反應為主要機制的皮炎濕疹類疾病具有較好的治療作用[18-19]。因此從復方甘草酸苷的藥理作用機制及臨床治療效果方面均能夠很好地解釋復方甘草酸苷對皮膚斑貼試驗結果的抑制作用。

綜上所述，本研究結果表明復方甘草酸苷對常規(guī)變應原皮膚斑貼試驗陽性結果具有顯著的抑制作用，因此在通過斑貼試驗查找變應性接觸性皮炎的變應原時，建議停用復方甘草酸苷不同制劑。同時，復方甘草酸苷由于其對以Ⅳ型超敏反應為主要機制的斑貼試驗的抑制作用，推測其對各種Ⅳ型超敏反應介導的疾病也具有較好的治療作用，值得臨床推廣應用。