柴喜平　柳海平　張銳　李愛強　趙寧　馬繼海

摘要：目的：分析人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕形成的影響因素。方法：選取2019年3月～2020年3月于本院關(guān)節(jié)骨一科行手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，依據(jù) TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕發(fā)生與否分為增生性瘢痕組54例及未發(fā)組66例，采用 Logistic 回歸分析對TKA術(shù)后發(fā)生皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素進行分析。結(jié)果：兩組患者年齡、性別、膝關(guān)節(jié)周徑變化（術(shù)前與術(shù)后3月比較）、切口長度、切口一期愈合、糖尿病、原發(fā)性高血壓相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者BMI、切口縫合方式相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Logistic 回歸分析結(jié)果提示，BMI、切口縫合方式分別為 TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素（OR：1.194和2.947，95%CI：1.289～1.346和1.260～6.891， P＜0.05）。結(jié)論：BMI、切口縫合方式是獨立影響因素，采取可吸收線皮內(nèi)縫合、有效控制體重將有助于在 TKA術(shù)后阻斷 HS 的形成。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；增生性瘢痕；影響因素

中圖分類號：R681.5???????????? 文獻標志碼：A

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見慢性關(guān)節(jié)病，在中老年人群中發(fā)病率呈逐年增長趨勢，嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Tall Knee Arthroplasty， TKA）是治療終末期 KOA 的一種有效手段。我國2019年TKA 手術(shù)量已超過39萬例，仍保持著超過27%年增長率[2-3]。盡管如此，TKA 術(shù)后療效滿意度卻仍維持在81%～89%[4]。 TKA術(shù)后并發(fā)癥主要如：出血、切口并發(fā)癥、血栓栓塞性疾病、血管損傷、關(guān)節(jié)感染、骨折、脫位、伸膝裝置破壞、骨質(zhì)溶解、假體松動、假體骨折、軸承表面磨損、翻修、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、不穩(wěn)定、僵硬等[5]。增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）也是TKA并發(fā)癥，不僅出現(xiàn)瘙癢、疼痛癥狀，影響生活質(zhì)量，而且給患者身心健康帶來負面影響[6]。國內(nèi)外學者很少研究關(guān)注 TKA術(shù)后增生性瘢痕的問題。本文將評估 TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕的發(fā)生率及其危險因素，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性病例對照研究，篩選2019年3月～2021年3月在我院關(guān)節(jié)骨一科行TKA 患者，本院關(guān)節(jié)骨一科行手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，依據(jù) TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕發(fā)生與否分為增生性瘢痕組54例及未發(fā)組66例，進行回顧性分析總結(jié)。

（1）納入標準：①退行性膝關(guān)節(jié)炎患者，需要行 TKA 術(shù)（手術(shù)指征參考2018年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南）[7] ；②無嚴重心腦血管疾??；③無精神障礙性疾??；④無血液系統(tǒng)疾?。虎轃o凝血功能障礙者；⑥所有納入病例必須簽知情同意書，愿意接受此次研究者；

（2）排除標準：①萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩等其他類型的瘢痕患者；②明顯的瘢痕體質(zhì)者；③不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

（3）HS 的診斷標準：參照《現(xiàn)代瘢痕治療學》[8－9]皮膚局部瘢痕增厚，高出體表，毛細血管極度充血，表面呈紅色，質(zhì)硬，部分患者有瘙癢、疼痛，有時厚度可達2 cm 以上，但其與深部組織不粘連，可以推動，邊界不超過原病損范圍，向周圍平滑延續(xù)。

1.2分析方法

1.2.1? 分組方法

依據(jù) TKA 術(shù)后3月術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕發(fā)生與否分為未發(fā)組及增生性瘢痕組，兩組形成過程如圖1所示。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟：取膝關(guān)節(jié)前正中切口，沿股四頭肌腱內(nèi)緣、髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)，切除部分髕前滑膜組織，股骨內(nèi)、外髁增生的骨贅，咬骨鉗咬除髕骨周圍骨贅，切除前交叉韌帶。采用Zimer或者 Link 假體，均使用前參考法進行股骨遠端截骨。采用股骨髓內(nèi)定位法，以股骨髁間窩頂點內(nèi)上方1 cm 處開口，擴髓，采用外翻6°插入定位桿，安股骨遠端截骨，安裝股骨截骨測量器，確定屈曲間隙與伸直間隙相等后，測量股骨髁大小，安裝四合一截骨板進行截骨。脛骨平臺截骨采用髓外定位法，安裝脛骨近端截骨定位器，調(diào)整脛骨平臺后傾7°定位后進行截骨，切除內(nèi)、外側(cè)半月板及后交叉韌帶，去除脛骨平臺內(nèi)側(cè)或者外側(cè)增生骨贅。測量脛骨平臺尺寸，安裝股骨、脛骨平臺試模，評估屈曲間隙、伸直間隙。取出試模，安裝脛骨平臺髓內(nèi)截骨器，進行打壓截骨。取出裝置，3000 mL生理鹽水沖洗截骨面，用抗生素骨水泥安裝股骨，脛骨、脛骨平臺安裝墊片。膝關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛方法（雞尾酒混合液：50 mL 的鹽水中加入得寶松5mg、羅哌卡因300 mg、腎上腺素100 ug）。

1.2.3 切口縫合法

均采用 ETHICON? Coated ?VICRYL? Plus（VCP）型號的縫合線。采用可VCP 0號線間斷縫合關(guān)節(jié)囊，間距2～3 cm，采用VCP 1號線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊，采用VCP 2-0深筋膜層連續(xù)縫合。皮內(nèi)縫合法：采用 VCP 4-0號線皮內(nèi)縫合切口。常規(guī)間斷縫合法：采用 VCP 4-0線間斷縫合皮膚，間距1 cm 。棉花夾板加壓包扎固定。

1.2.4 膝關(guān)節(jié)周徑測量法

患者保持放松站立，膝關(guān)節(jié)充分伸直，以髕骨中點為參照點測量膝關(guān)節(jié)周徑。在術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月對患者進行測量。

1.3統(tǒng)計學處理

采用 SPSS23.0進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用± s 表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用二元 Logistic 回歸分析，以術(shù)后是否發(fā)生 HS 為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較

見表1所列，兩組患者年齡、性別、糖尿病、原發(fā)性高血壓、術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)前后3月膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后3月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑的變化、手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)切口一期愈合等相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間IBM，刀口長度、切口縫合方式等相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組組內(nèi)患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)周徑相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組組間術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑與術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)周徑的變化程度相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕多因素分析結(jié)果

Logistic 回歸分析結(jié)果提示，體重指數(shù)、切口縫合方式是 TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素，見表2所列。

本研究經(jīng) Logistic 回歸分析提示，BMI、切口縫合方式是 TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚發(fā)生 HS 的獨立影響因素（OR：1.194、2.947，95%CI：1.289～1.346、1.260～6.891，P＜0.05）

3討論

理想情況下手術(shù)切口愈合后局部皮膚會形成細紋瘢痕，隨著時間推移而逐漸褪色。有些潛在干擾因素可以影響這種自然愈合過程，在傷口愈合中出現(xiàn)并發(fā)癥，產(chǎn)生病理性瘢痕[6]。中醫(yī)學對瘢痕多采用局部形態(tài)特征命名，如明代《證治準繩·瘍醫(yī)》稱之為“黃瓜癰”，清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱之為“肉龜”，近代名醫(yī)趙炳南根據(jù)本病與刀傷密切關(guān)系，命名為“鋸痕癥”[9-10]。適度瘢痕形成是機體修復(fù)創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，但過度瘢痕增生則是一種病態(tài)表現(xiàn)[6，11]。手術(shù)后切口瘢痕主要表現(xiàn)為增生性瘢痕和瘢痕疙瘩（Keloid，K ）[6]。HS 是 TKA 術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。HS 不僅出現(xiàn)瘙癢、疼痛、攣縮等癥狀，影響生活質(zhì)量，而且給患者帶來心理和生理上的痛苦[12-14]。HS 治療時間長，需要多種方法聯(lián)合干預(yù)，加重患者經(jīng)濟負擔[15]。目前臨床上針對 TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚增生性瘢痕的研究相對較少。

對相關(guān)原因分析如下：TKA 術(shù)后患者術(shù)區(qū)切口出現(xiàn)增生性瘢痕癥狀的危險因素分析中，在 P＜0.05檢驗水準上，BMI、切口縫合方式有統(tǒng)計學意義。（1）本研究對120名TKA 術(shù)后患者臨床研究表明認為高 BMI 是 TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚發(fā)生 HS 的風險因素有（OR=1.194；95%CI：1.289～1.346）。 Shin JU 等[16]對1141名甲狀腺切除術(shù)后患者進行研究后表明高 BMI 是 HS 的形成的風險因素；Kim JH[12，17]在研究中發(fā)現(xiàn)高 BMI 是 HS 形成的風險因素，該研究還認為肥胖會增加 TGFβ1的表達，增加瘢痕形成風險。肥胖患者膝關(guān)節(jié)皮下脂肪較厚，手術(shù)操作相對復(fù)雜，所以手術(shù)暴露時，切口一般較長，會增加皮膚愈合后形成 HS 的因素之一[18]。（2）皮內(nèi)縫合是目前避免術(shù)區(qū)皮膚 HS 最理想方式[19]。吸收線（ VCP）具有良好的可吸收性，減少組織內(nèi)異物，可減低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率[20]。在本研究中這種皮內(nèi)縫合方式比間斷縫合方式有較低 HS 發(fā)生率。皮膚間斷縫合線通常會縫線擠壓、過度反應(yīng)導致慢性炎癥、容易增生性疤痕形成[20]。（3）本研究對兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)周徑、術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)周徑相比較，無明顯變化，并對兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑與術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)周徑的變化程度進行研究，無明顯變化。本研究提示 TKA 術(shù)后發(fā)生HS 與術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑變化無相關(guān)性。兩組組內(nèi)研究提示 TKA 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑無明顯變化。

Shin JU 等[16]人研究 HS 發(fā)生率為13.9%，本研究中 HS 發(fā)生率為45%。分析原因，筆者認為這與手術(shù)切口類型和所受應(yīng)力關(guān)系密切。Miyamoto J 等[21]人通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，在早期愈合階段，傷口沒有完全愈合，橫向疤痕是不利的，因為關(guān)節(jié)運動方向與切口方向一致。但在傷口變得僵硬后，垂直疤痕比橫向疤痕承受了更高應(yīng)力，從這個角度來看垂直疤痕是不利的。甲狀腺切除術(shù)后患者手術(shù)切口在頸部是橫切口，且應(yīng)力較小，所以 TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚 HS 發(fā)生率高于甲狀腺切除術(shù)后 HS 發(fā)生率。Atkinson JA 等[22]人研究認為通過消除疤痕應(yīng)力問題可能是預(yù)防 HS 有效方式。本研究組所有 TKA 手術(shù)切口均采用為膝關(guān)節(jié)正中垂直切口，與皮膚橫紋垂直，并且在應(yīng)力側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲活動時承受應(yīng)力較大。

本研究仍然存在很多局限性，樣本量小，而且很多風險因素沒有研究，像遺傳、種族等因素。切口縫合方式、高 BMI 是 TKA 術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚 HS 的獨立影響因素，采取可吸收線皮內(nèi)縫合、有效控制體重將有助于在 TKA 術(shù)后阻斷 HS 形成。

參考文獻：

[1] 《中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南》標準化項目組.中成藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用指南（2020年）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，41（5）：522-533.

[2] 邊焱焱，程開源，常曉，等.2011至2019年中國人工髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量的初步統(tǒng)計與分析[J].中華骨科雜志，2020，40（21）：1453-1460.

[3] 王一鷗，錢文偉，朱詩白，等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評價工具的研究進展[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2021，14（5）：427-431.

[4]? Halawi MJ，Jongbloed W，Baron S. Patient DissatisfactionAfter Primary Total Joint Arthroplasty：The Patient Perspec- tive.[J]. J Arthroplasty，2019，24（6）：1093-1096.

[5]? Healy WL，Della Valle CJ，Iorio R，et al. Complications of to-tal knee arthroplasty：standardized list and definitions of the Knee Society [J]. Clin OrthopRelat Res，2013，471（1）：215-220.

[6] 夏照帆，呂開陽.中國臨床瘢痕防治專家共識[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2017，12（6）：401-408.

[7] 中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組.骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）[J].中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[8] 蔡景龍.現(xiàn)代瘢痕治療學[ M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.[9] 楊文星.康復(fù)新液聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療增生性瘢痕臨床與實驗研究[ D].昆明：云南中醫(yī)藥大學，2020.

[10] 任園園，郭若愚，朱金土.病理性瘢痕之中醫(yī)外治進展[J].中醫(yī)外治雜志，2011，20（1）：46-47.

[11] 田宏偉，石冰，洪偉，等.有創(chuàng)美容治療后瘢痕特征比較及應(yīng)用倍舒痕的效果觀察[J].中國醫(yī)療美容，2021，11（2）：32-36.

[12]? Kim JH，Sung JY，Kim YH，et al. Risk factors for hypertro-phic surgical scar development after thyroidectomy [J]. Wound Repair Regen，2012，20（3）：304-310.

[13]? Finnerty CC，Jeschke MG，Branski LK，et al. Hypertrophicscarring：the greatest unmet challenge after burn injury [J]. Lancet，2016，388（10052）：1427-1436.

[14]? Lee HJ，Orcid Id，Jang YJ. Recent Understandings of Biolo-gy，Prophylaxis and Treatment Strategies for [J]. Int J Mol Sci，2018，19（3）：711.

[15] 漆江鴻，蔡原，鄧呈亮.脂肪組織及脂肪成分移植在瘢痕治療中的作用研究進展[J].中華燒傷雜志，2020，36（7）：623-626.

[16]? Shin JU，Park JH，Oh SH，et al. Early intervention in thy-roidectomy scars ：demographics，symptoms，and preven- tion [J]. J Wound Care，2015，24（4）：163-164，6-8，70-71.

[17] 謝航，向英.手術(shù)切口瘢痕的影響因素及評估方法研究進展[J].中國醫(yī)療美容，2021，11（3）：118-121.

[18]? Shpichka A，Butnaru D，Bezrukov E.A，et al. Skin tissueregeneration for burn injury [J]. Stem Cell Res Ther&ther- apy，2019，10（1）：94.

[19]? Lima RJ，Schnaider TB，F(xiàn)rancisco AMC，et al. Absorbablesuture. Best aesthetic outcome in cesarian scar1[J]. Acta Cir Bras，2018，33（11）：1027-1036.

[20]? Byrne M，Aly A. The Surgical Suture [J]. Aesthet Surg J，2019，17（39）：S67-S72.

[21]? Miyamoto J，Nagasao T，Miyamoto S，et al. Biomechanicalanalysis of stresses occurring in vertical and transverse scars on the Lower Leg [J]. PlastReconstr Surg，2009，124（6）：1974-1979.

[22]? Atkinson JA，McKenna KT，Barnett AG，et al. A random-ized，controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing [J]. PlastReconstr Surg，2005，116（6）：1648-1656.