胡愛莉 吳小蘭 賈平 張艷 岳翠敬 鮑玲

上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院 200023

近幾年增生性骨關(guān)節(jié)病、缺血性股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率逐年遞增，尤其是缺血性股骨頭壞死的患者病情較重，對患者的生活質(zhì)量有嚴重的影響。如今，醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，各種治療技術(shù)不斷產(chǎn)生，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)被普遍應(yīng)用于臨床治療，通過使用新的修復(fù)材料對損傷的髖關(guān)節(jié)進行修復(fù)，提高了患者的生活自理能力，改善了其生存質(zhì)量。然而，此手術(shù)方式具有有創(chuàng)性，因此，對患者術(shù)后的護理十分重要，采取有效的護理方法可促進患者更快康復(fù)〔1-2〕。THA旨在緩解關(guān)節(jié)痛、矯正畸形、維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和改善髖關(guān)節(jié)功能，然而此手術(shù)方式術(shù)中出血量較大，手術(shù)創(chuàng)口較大，使得患者術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致住院費用增加。有效利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源促進患者更快康復(fù)、縮短住院時間、減少住院費用至關(guān)重要〔2〕。5E理念是一種十分重要的康復(fù)理念，通過鼓勵、教育、運動、工作和評估五個方面指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉〔3〕。既往研究表明，5E理念綜合康復(fù)護理可有效提高腹膜透析患者的治療依從性，消除其負面情緒，促進患者更快康復(fù)，然而對于THA術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)的影響研究較少〔4〕。本研究主要探討5E理念康復(fù)護理模式對THA術(shù)后患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2020年1月至2021年4月上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院收治的THA術(shù)后患者100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男20例，女30例；年齡40～80歲，平均(60.13±3.07)歲；體重指數(shù)(BMI)(22.09±1.24)kg/m2；手術(shù)病因：缺血性股骨頭壞死38例，股骨頸骨折10例，增生性骨關(guān)節(jié)病2例；文化水平：初中及以下15例，高中和中專20例，大專及以上15例；婚姻狀況：未婚8例，已婚23例，離異或喪偶19例。對照組男39例，女性11例；年齡50～72歲，平均(61.09±3.02)歲；BMI(22.13±1.21)kg/m2；手術(shù)病因：缺血性股骨頭壞死39例，股骨頸骨折9例，增生性骨關(guān)節(jié)病2例；文化水平：初中及以下12例，高中與中專21例，大專及以上17例；婚姻狀況：未婚7例，已婚24例，離異或喪偶19例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)病因、文化水平和婚姻狀況等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①均符合THA手術(shù)和麻醉適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌證；②均為初次進行此手術(shù)；③患者及家屬均簽署知情同意書；④一般資料完整；⑤經(jīng)影像學(xué)檢查證實為缺血性股骨頭壞死、股骨頸骨折或增生性骨關(guān)節(jié)病。排除標準：①合并重要臟器和系統(tǒng)功能障礙；②合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾??；③有THA既往手術(shù)史；④術(shù)前發(fā)生全身感染；⑤存在對本次研究結(jié)果影響的其他因素。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)護理模式，包括對患者進行術(shù)后健康教育，向患者講解有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識、結(jié)局和注意事項，并進行科學(xué)合理的心理和飲食護理，樹立患者術(shù)后康復(fù)的自信心，指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。觀察組采用5E理念康復(fù)護理模式。5E理念是從鼓勵(encouragement)、教育(education)、康復(fù)(exercise)、工作(employment)和評估(evaluation)5方面進行康復(fù)護理〔3-4〕。①鼓勵：積極與患者溝通，充分了解并理解患者的心理需求，對患者存在的疑惑和當前康復(fù)鍛煉存在的問題進行解答和處理，并積極鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，向患者講述相關(guān)疾病的成功案例，樹立其康復(fù)的自信心，提升其鍛煉的配合度。②教育：加強健康知識教育，通過發(fā)放健康宣傳手冊、病友康復(fù)經(jīng)驗、康復(fù)訓(xùn)練示范標準等，讓患者更能掌握相關(guān)的疾病知識、治療方法和康復(fù)鍛煉過程中需要注意的事項。結(jié)合患者疾病進展情況、年齡、文化水平等一般資料制訂科學(xué)合理的健康宣教方案，包括疾病相關(guān)知識、心理護理、康復(fù)鍛煉和日?；顒又械淖晕冶Ｗo方法。定期評估患者的健康宣教效果，以便更好地了解患者的相關(guān)疾病知識等掌握情況。③康復(fù)：由醫(yī)護人員結(jié)合患者術(shù)后康復(fù)情況、身心因素等制定護理方案，根據(jù)方案指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，在鍛煉之前停用鎮(zhèn)痛藥，鍛煉過程中應(yīng)遵循循序漸進的原則。于患者術(shù)后1～2 d做床上踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高和髖關(guān)節(jié)被動屈伸運動，不要做內(nèi)收內(nèi)旋訓(xùn)練，可結(jié)合患者的身體恢復(fù)情況進行坐位練習(xí)；術(shù)后3～7 d時，結(jié)合患者的身體恢復(fù)情況進行髖關(guān)節(jié)主動屈伸運動，當患者身體恢復(fù)情況較佳時，幫助患者用助行器做行走訓(xùn)練，每次30 min，3次/d，根據(jù)實際情況逐步遞增；術(shù)后7～14 d時，通常在術(shù)后7 d出院，出院前詳細告知患者關(guān)節(jié)脫位、感染等注意事項，增加大關(guān)節(jié)和肌肉屈伸活動量，告知患者3個月內(nèi)不能側(cè)臥、彎腰等，以致發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋和過度屈曲；術(shù)后21～28 d時，此階段主要在家中鍛煉，逐步遞增運動量，并做肌力與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；術(shù)后半年，做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋運動，每次10 s，每組動作30～50次，10組/d，不可做跳、跑、爬樓等劇烈運動。在鍛煉時由護理工作人員或家屬進行監(jiān)督，以防發(fā)生意外。④工作：出院后結(jié)合患者的身體恢復(fù)情況積極鼓勵患者做一些家務(wù)活等力所能及的事情，樹立其正確的價值觀，不能讓其單獨活動，以防摔倒。⑤評估：對患者的關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥、配合度等進行綜合評估，結(jié)合評估結(jié)果進行適當?shù)卣{(diào)整。由醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人士對此護理模式的科學(xué)性和有效性進行評估。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月的疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，滿分10分。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛但可忍受；4～6分為中度疼痛，對睡眠產(chǎn)生影響；7～10分為疼痛加重?zé)o法忍受，伴睡眠障礙或被迫體位。評分越高說明患者的疼痛程度越嚴重。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能評分(主要指標，文題指標，其他均為次要指標) 采用髖關(guān)節(jié)功能評分標準(Harris評分)評估患者術(shù)后1 d、1個月、3個月髖關(guān)節(jié)功能，從畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)、行走距離(11分)、行走輔助情況(11分)、步態(tài)情況(11分)、日常活動能力(14分)、疼痛情況(44分)等方面進行評分?？偡?00分，90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差。評分越高說明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 觀察記錄兩組患者術(shù)后便秘、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)和肺部感染等的發(fā)生情況。

1.3.4功能鍛煉依從性 根據(jù)自行設(shè)計的調(diào)查表對患者的功能鍛煉依從性進行評估，從訓(xùn)練方法的正確性、訓(xùn)練頻率和時間、訓(xùn)練動作的正確性等進行評估，并按完全依從、部分依從、不依從分別賦予2、1、0分。依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.5生存質(zhì)量評分 比較兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月生存質(zhì)量評分，包括機體功能、機體疼痛、社會能力三項，單項滿分5分，分值越高說明生存質(zhì)量越高。

1.3.6術(shù)后臥床時間、住院時間和住院費用 記錄兩組患者術(shù)后臥床時間、住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月的疼痛程度

兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月的疼痛程度評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個月、3個月的疼痛程度評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月的疼痛程度(分，

2.2 兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1 d、1個月、3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分(分，

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(n)，〔n(%)〕

2.4 兩組患者功能鍛煉依從率

觀察組患者的功能鍛煉依從率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者功能鍛煉依從率(n)，〔n(%)〕

2.5 兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月生存質(zhì)量評分

觀察組術(shù)后1個月及3個月的機體功能、機體疼痛、社會能力評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月生存質(zhì)量評分(分，

2.6 兩組術(shù)后臥床時間、住院時間和住院費用

觀察組術(shù)后臥床時間、住院時間、住院費用均少于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后臥床時間、住院時間和住院費用

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體十分重要的關(guān)節(jié)，具有支撐人體行走和下蹲等功能，如果髖關(guān)節(jié)發(fā)生了病變，會引發(fā)上述功能障礙〔5〕。當前，治療髖關(guān)節(jié)疾病的首選方法為手術(shù)治療，通過THA可以明顯緩解患者的疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的正常，提高患者的生存質(zhì)量〔6〕。THA的術(shù)后護理方法目前臨床上尚未出現(xiàn)統(tǒng)一標準，一般患者術(shù)后1～2 w即可出院，出院后3～6個月繼續(xù)進行肢體康復(fù)鍛煉。因THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長，康復(fù)效果會受到院內(nèi)康復(fù)效果和居家諸多因素的影響，而當前常規(guī)康復(fù)護理模式已無法滿足患者的需求，故高效的康復(fù)護理模式對促進患者更快康復(fù)，提升功能鍛煉依從率及生存質(zhì)量意義重大〔7〕。

THA盡管可以促進患者術(shù)后康復(fù)，為了使患者更快行走，對患者進行有效的護理十分必要。術(shù)后因疼痛等原因會導(dǎo)致患者肢體活動量減少，引發(fā)感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，打擊患者的康復(fù)信心，從而降低功能鍛煉依從率，影響術(shù)后康復(fù)效果〔8〕。常規(guī)康復(fù)護理模式只進行標準化護理，無法滿足患者的實際需求〔9〕。而5E理念是一種十分有效的治療、護理和康復(fù)一體的新型護理模式，可結(jié)合患者的身心情況等制定合理的護理方案，同時嚴格結(jié)合鼓勵、教育、康復(fù)、工作、評估五個方面進行護理〔10〕。5E康復(fù)模式通過護理工作人員的指導(dǎo)，有效提升患者的康復(fù)鍛煉依從性，樹立康復(fù)信心，全面掌握康復(fù)鍛煉知識，護理問題清晰并可通過評估及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，促進患者更快康復(fù)〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個月、3個月的疼痛程度評分低于對照組，提示相比常規(guī)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能減輕患者的疼痛；觀察組術(shù)后1 d、1個月、3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，提示相比常規(guī)康復(fù)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。分析認為，5E理念康復(fù)護理模式通過護理工作人員的講解、標準化指導(dǎo)、成功案例分享、心理護理等方式，促進患者及其家屬更快更好地掌握患肢功能鍛煉的方法，樹立治愈的信心，提高自身價值，進而克服疼痛、促進術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)〔12〕。本研究觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示相比常規(guī)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組患者的功能鍛煉依從率高于對照組，提示相比常規(guī)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能提高患者的功能鍛煉依從率。分析認為，5E理念康復(fù)護理模式中的5個方面相互影響和促進，通過對患者進行積極鼓勵和健康宣教可引導(dǎo)患者自己監(jiān)測病情，不斷地評估患者的病情可為其制定個體化的康復(fù)鍛煉方案，故5E理念康復(fù)護理模式可有效提升患者功能鍛煉依從性〔13〕。觀察組術(shù)后1個月及3個月的機體功能、機體疼痛、社會能力評分高于對照組，提示隨著術(shù)后時間的推移，相比常規(guī)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能改善患者的生存質(zhì)量。分析認為，患者因活動能力較差，生活自理能力較差，生存質(zhì)量下降。5E理念康復(fù)護理模式通過利用“5E”的理念培養(yǎng)患者的生活活動和自理能力，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增加活力。通過“5E”整體化的康復(fù)理念，對患者的疾病和護理認知、心理態(tài)度、行為習(xí)慣進行全面干預(yù)，通過發(fā)放健康宣教手冊，提升患者的疾病認知，培養(yǎng)患者自我完成日?；顒拥哪芰Γ湟蕾囆?。適當做家務(wù)和力所能及的工作，做對社會和家庭有價值的人，提升其社會功能〔14〕。本研究觀察組術(shù)后臥床時間、住院時間、住院費用均少于對照組，提示相比常規(guī)護理模式，5E理念康復(fù)護理模式更能減少術(shù)后臥床時間和住院時間，降低患者的住院費用。

綜上所述，5E理念康復(fù)護理模式相比常規(guī)護理模式更能緩解THA術(shù)后患者的疼痛，改善其髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升功能鍛煉依從率，改善生存質(zhì)量，減少術(shù)后臥床時間和住院時間，降低患者的住院費用。本文研究由于研究樣本量較小，存在一定的不足，期待日后更加深入的研究以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突