梁茜

南京市江寧醫(yī)院 211100

急性心肌梗死(AMI)由于發(fā)病急促，病情危重，急診介入手術(shù)是目前治療AMI最有效的手段，但急診介入手術(shù)有明確的時間窗，即患者發(fā)病至入院6 h內(nèi)〔1〕。若患者錯過最佳的時間窗則會影響患者救治成功率。為了縮短AMI的救治時間，美國最早于1981年建立了胸痛中心，目的是在醫(yī)院建立起AMI治療的快速通道，盡快為患者實施介入治療，降低疾病死亡率，然而基層醫(yī)療機構(gòu)由于對AMI患者缺乏急診救治條件，患者需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行救治，而轉(zhuǎn)診過程耗費的時間是影響AMI患者救治成功率的主要因素〔2-4〕。因此，建立統(tǒng)一、規(guī)范化的區(qū)域協(xié)同救治體系對優(yōu)化AMI患者急診救治流程，降低患者死亡率具有積極的意義〔5〕。2019年6月至2021年6月由本院胸痛中心與當(dāng)?shù)?所綜合醫(yī)院胸痛中心簽署合作協(xié)議建立基于本院三級醫(yī)院胸痛中心為核心的區(qū)域協(xié)同快速救治體系，并將該體系應(yīng)用在AMI患者救治中，獲得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月至2020年6月期間南京市江寧醫(yī)院協(xié)同區(qū)域胸痛中心收治的150例AMI患者設(shè)為對照組，將2020年7月至2021年6月協(xié)同區(qū)域胸痛中心收治的150例AMI患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合第四版全球心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②經(jīng)影像檢查和實驗室檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②關(guān)鍵救治時間節(jié)點不完整；③院內(nèi)發(fā)病。對照組男78例，女72例；年齡48～75歲，平均(56.32±3.52)歲；病程3～12年，平均(5.36±1.02)年；既往病史：冠心病史22例，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)手術(shù)史28例；合并癥：高血壓72例，糖尿病28例，高血脂32例；文化程度：初中或以下42例，高中/中專58例；大?；蛞韵?0例。觀察組男76例，女74例；年齡48～78歲，平均(56.78±3.62)歲；病程3～13年，平均(5.78±1.10)年；既往病史：冠心病史25例，PCI手術(shù)史30例；合并癥：高血壓70例，糖尿病30例，高血脂28例；文化程度：初中或以下38例，高中/中專60例；大專或以下52例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行常規(guī)急診救治流程，患者到醫(yī)院后，于急診科完成分診接診，對患者進行心電圖檢查、實驗室快速肌鈣蛋白檢查及其他檢查項目。聯(lián)系本院心內(nèi)科?？漆t(yī)師，到急診進行會診，對于各項檢查結(jié)果均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，或高度懷疑AMI的患者，要立刻與家屬進行溝通，在獲得患者家屬的知情同意之后，啟動導(dǎo)管室，對患者進行急診PCI治療，之后將患者送入冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)中進行病情監(jiān)測。

1.2.2觀察組 由該院胸痛中心與同一區(qū)域4家綜合醫(yī)院胸痛中心共同建立區(qū)域協(xié)同快速救治體系，本系統(tǒng)運行嚴(yán)格參考中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1)參與者以會議的形式展開AMI救治模式的討論，形成理論與實踐相互統(tǒng)一的AMI診治標(biāo)準(zhǔn)化流程。若患者到本院首診可優(yōu)先預(yù)檢分診，立即啟動胸痛綠色通道，分診護士將患者帶至胸痛診室，10 min內(nèi)完成首份心電圖檢查，20 min內(nèi)完成床旁快速肌鈣蛋白檢測，若患者符合以下三項條件中的一項，就立刻實施治療：①心電圖顯示急性心肌梗死，②快速肌鈣蛋白升高，③胸痛持續(xù)不緩解。(2)治療過程：首份心電圖完成后立即拍照上傳胸痛微信群，通知心內(nèi)科?？漆t(yī)師前來會診，確診之后，讓患者本人或患者家屬簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，直接行PCI治療，之后將患者送入CCU中。若患者首診沒有在專業(yè)PCI醫(yī)院，可以在轉(zhuǎn)運過程中進行心電圖檢查，將患者的檢查結(jié)果上傳到胸痛中心微信群之中，心內(nèi)科?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷并提出治療方案。若者為疑似AMI，需要立即轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院，在運轉(zhuǎn)過程中向患者家屬說明患者具體情況，告知家屬患者行介入手術(shù)的必要性，獲得家屬同意后，為患者開通綠色救治通道，并啟動一鍵呼叫導(dǎo)管室，直接行介入手術(shù)治療，介入手術(shù)治療后將患者轉(zhuǎn)入 CCU進行后續(xù)治療。(3)持續(xù)質(zhì)量改進：本院胸痛中心與同一區(qū)域4家綜合醫(yī)院胸痛中心共同組建微信交流群，并選出其中一家胸痛中心主任醫(yī)師擔(dān)任微信群組長，相關(guān)成員可以在群組中相互交流工作經(jīng)驗，提出工作中存在的問題，共同討論找到解決問題的方法。組長在微信群中反饋急診護理中的重點和難點，通過小組成員相互討論和協(xié)商解決相關(guān)問題。為了確保團隊成員始終保持較高水平專業(yè)的護理知識，由組長組織微信群相關(guān)成員每2個月進行1次 AMI理論考試，每個月進行1次實踐操作考試，并在每次考試后分析考試過程中存在的失誤和不足，避免在工作中出現(xiàn)相關(guān)問題。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對照組后AMI患者救治效率、救治成功率、不良心臟事件發(fā)生率及患者救治滿意率。①救治效率：由責(zé)任護士負(fù)責(zé)記錄患者救護車出車送至院時間、患者入院后分診時間、院內(nèi)診查至出報告時間、導(dǎo)管室激活時間、球囊擴張時間、急診救治時間。②救治成功率：是指患者行介入手術(shù)治療后血運恢復(fù)正常，瀕死心肌細(xì)胞功能得到改善。③主要不良心血管事件：包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等。④滿意率：采用自擬的《胸痛中心患者救治滿意度調(diào)查問卷》進行評價，問卷從救治流程、救治效率、救治效果、胸痛中心服務(wù)態(tài)度、胸痛中心環(huán)境等方面進行評價，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分0～100分，>90分為滿意。量表Cronbach α系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.798，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組AMI患者救治效率比較

觀察組AMI患者救護車出車送至院時間、患者入院后分診時間、院內(nèi)診查至出報告時間、導(dǎo)管室激活時間、球囊擴張時間、急診救治時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組AMI患者救治效率比較

2.2 兩組AMI患者救治成功率、MACE發(fā)生率及患者滿意率比較

觀察組AMI患者介入治療成功率、患者救治滿意率高于對照組(P<0.05)，觀察組AMI患者MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AMI患者救治成功率、MACE發(fā)生率及患者滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于胸痛中心建設(shè)的區(qū)域協(xié)同快速救治體系對AMI患者救治效率的影響

研究指出〔6〕，影響AMI患者救治效果的因素包括急救模式、治療技術(shù)、治療措施3大因素。近年隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，盡管我國介入手術(shù)水平顯著提高，我國大中城市AMI患者救治率明顯提高〔7〕。然而由于大中城市醫(yī)療水平與基層醫(yī)療機構(gòu)落后的醫(yī)療技術(shù)水平形成了鮮明的比較，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于缺少高水平的醫(yī)療從業(yè)人員，在介入技術(shù)及專業(yè)知識方面都存在明顯的欠缺，因此導(dǎo)致基層醫(yī)院AMI救治效果并不理想〔8〕。為了能更好地提高AMI患者救治效果，近年不少綜合性醫(yī)院建立起“綠色救治通道”，旨在提高AMI患者救治效率。盡管綠色救治通道的建立能縮短首診時可以直接行介入手術(shù)患者再灌注時間，但是在基層醫(yī)院或其他不具備專業(yè)介入手術(shù)能力的醫(yī)院，綠色救治通道的建立對AMI患者救治效果并不理想〔9〕。為此，我國成立了胸痛中心總部，對各區(qū)域胸痛中心實施專業(yè)化指導(dǎo)，并提出各醫(yī)院間應(yīng)強化協(xié)同合作，通過對急診科護士實行培訓(xùn)教育，從而提升AMI救治效果〔10〕?；谛赝粗行慕ㄔO(shè)的區(qū)域協(xié)同快速救治體系能有效提高AMI患者救治成功率，這是因為協(xié)同快速救治體系能讓AMI患者繞行急診，AMI患者從下級醫(yī)院送至上級醫(yī)院時已有急救人員根據(jù)胸痛中心責(zé)任醫(yī)師的指令對其病情進行了初步的評估及判斷，患者送院后不需經(jīng)過急診環(huán)節(jié)的快速救治模式，而是被直接送至醫(yī)院導(dǎo)管室，從而有效節(jié)省AMI患者救治各個環(huán)節(jié)時間，提高患者救治效率〔11-12〕。

3.2 基于胸痛中心建設(shè)的區(qū)域協(xié)同快速救治體系對AMI患者救治成功率的影響

在本研究中將胸痛中心作為區(qū)域協(xié)同中心并與同一區(qū)域的其他醫(yī)院的胸痛中心建立快速救治體系，結(jié)果顯示，觀察組AMI患者介入治療成功率高于對照組，這是因為區(qū)域協(xié)同快速救治體系通過劃定一個區(qū)域，并將該區(qū)域內(nèi)具備急診介入手術(shù)能力的大醫(yī)院作為區(qū)域中心，將本區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都劃分進來，形成快速運轉(zhuǎn)的機制，即患者在其他區(qū)域發(fā)病，也能夠通過快速機制被送往具有介入能力的大醫(yī)院，因此提高了同一區(qū)域內(nèi)AMI患者救治效果〔13-14〕。另外，觀察組同一區(qū)域內(nèi)的AMI患者MACE發(fā)生率低于對照組，說明基于胸痛中心建設(shè)的區(qū)域協(xié)同快速救治體系能有效降低AMI患者不良心臟事件發(fā)生率。這是因為區(qū)域協(xié)同快速救治體系能有效提高同一區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)救治水平，并通過院前激活導(dǎo)管室、一鍵呼叫激活轉(zhuǎn)移、繞行急診科直到導(dǎo)管室等措施減少系統(tǒng)延遲時間，使患者能在短時間內(nèi)進行介入治療，從而有效改善患者心功能，降低患者MACE發(fā)生率，提高患者對救治的滿意度〔15-16〕。

胸痛中心為核心建立區(qū)域協(xié)同快速救治體系可提高AMI患者救治效率，縮短患者救治時間，降低患者不良心血管事件，提高患者救治成功率及滿意率。然而該體系建立時間較短，同一區(qū)域胸痛中心的合作還需要進一步加強，在未來工作中可引入信息化管理技術(shù)，通過信息化技術(shù)實時采集患者就診過程中關(guān)鍵時間點，及時將數(shù)據(jù)發(fā)送至主治醫(yī)生，進一步提高AMI患者救治效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突