馬蓉 邵長華 劉潔

1滕州市中心人民醫(yī)院急診科 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院超聲科 277599

臨床創(chuàng)傷患者通常是由于直接或間接性暴力、特定長期重復(fù)損害等外傷所引起人體組織或器官損傷，以突發(fā)性意外事故最為多見〔1〕，交通事故、自然災(zāi)害與工程事故等是導(dǎo)致創(chuàng)傷事件發(fā)生率較高的主要因素〔2〕。創(chuàng)傷后低體溫是創(chuàng)傷過程中常見的并發(fā)癥之一，和創(chuàng)傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等被認(rèn)為是創(chuàng)傷患者的致命性三聯(lián)征。低體溫作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕，可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂而增加護(hù)理工作難度，提高損傷患者死亡率，故加強(qiáng)對創(chuàng)傷后患者低體溫的預(yù)防和科學(xué)管理尤為重要。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔4〕，臨床急診人員通常優(yōu)先處理致命性創(chuàng)傷而忽略對體溫的監(jiān)測，致使僅有38%～42%的患者接受體溫監(jiān)測和管理〔5-6〕。因此，本研究從護(hù)理管理實(shí)際出發(fā)，以評判性思維審慎、明確地尋求最佳護(hù)理觀念，并將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和保健基礎(chǔ)的證據(jù)，應(yīng)用德爾菲專家咨詢法〔7-8〕為急診創(chuàng)傷患者構(gòu)建低體溫管理方案，并探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取滕州市中心人民醫(yī)院2019年12月至2020年10月120例急診創(chuàng)傷患者作為研究對象，按照抽簽法分為常規(guī)組和干預(yù)組各60例。常規(guī)組年齡24～75歲，平均(45.58±8.34)歲；男38例，女22例；致傷原因：交通事故12例，墜落傷18例，跌傷16例，壓傷、砸傷14例。干預(yù)組年齡25～74歲，平均(46.58±7.58)歲；男35例，女25例；致傷原因：交通事故17例，墜落傷18例，跌傷13例，壓傷、砸傷12例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合循環(huán)-呼吸-腹部-活動(dòng)-語言(CRAMS)創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)；③生命體征平穩(wěn)者；④意識(shí)清醒者；⑤配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙且無法溝通；②嚴(yán)重肝腎損害等并發(fā)癥；③孕婦或哺乳期女性；④心功能不全者。

1.2 咨詢專家

根據(jù)研究目的和標(biāo)準(zhǔn)，本研究將該院從事急診科臨床護(hù)理及護(hù)理管理等領(lǐng)域的27名專家遴選為本次咨詢專家，咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診、普通外科、創(chuàng)傷科工作年限均≥10年；②擁有中級(jí)及以上職稱；③在本課題研究領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平；④能自愿并積極參與本研究的2輪專家函詢和疑難解答。其中函詢專家年齡為34～52歲，平均(42.31±2.47)歲；工作年限：10～19年9人，20～29年11人，≥30年 7人。

1.3 方法

常規(guī)組為患者除去潮濕衣物，保持皮膚干燥，更換干凈衣物，術(shù)前為患者調(diào)整室溫、加蓋棉被、密切觀察患者生命體征；術(shù)中輸注液體加溫干預(yù)、采用呼吸道熱交換器；術(shù)后采用充氣保溫暖等。預(yù)見性備好相關(guān)急救設(shè)備和器材、加強(qiáng)清潔預(yù)防交叉感染、做好出院指導(dǎo)、定期跟蹤隨訪等常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上構(gòu)建操作性強(qiáng)、科學(xué)且敏感的急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案并應(yīng)用，具體內(nèi)容如下。

1.3.1急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案的構(gòu)建 ①成立課題小組：由臨床護(hù)理、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)專家等10名急診專科領(lǐng)域護(hù)理人員共同建立課題研究小組，其中急診科主任、創(chuàng)傷外科護(hù)士長各2名，護(hù)理部主任、管理護(hù)理專家與主任醫(yī)生各1名，以及3名?？谱o(hù)士。工作課題小組主要負(fù)責(zé)質(zhì)量評價(jià)、詢函專家的選擇、文獻(xiàn)檢索、問卷發(fā)放和回收整理等工作，并共同參與急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案的制定與指導(dǎo)工作。②文獻(xiàn)檢索和內(nèi)容篩選〔9〕：在參考霍普金斯循證與“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上，分別確定中文檢索詞“損傷和創(chuàng)傷”“多處創(chuàng)傷”“多發(fā)傷”“低體溫”“低溫”“低溫測量”“復(fù)溫”“體溫護(hù)理”等主題詞，英文檢索詞"injury and trauma" "multiple trauma" "multiple injury""hypothermia""hypothermia""low-temperature measurement""rewarming""Temperature nursing"等，分別在Pubmed、中國知網(wǎng)、維普/萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學(xué)等處查閱，將檢索出的文獻(xiàn)按照“與創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理相關(guān)”“研究對象為創(chuàng)傷或多發(fā)傷，體溫<32℃或在32～36℃”作為納入標(biāo)準(zhǔn)，將一般性綜述研究、會(huì)議摘要、信函通知、與創(chuàng)傷無關(guān)性低體溫患者、質(zhì)量評定C級(jí)等標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐一排除，最終經(jīng)全文閱讀、去重標(biāo)題、摘要濾過等納入51篇有效文獻(xiàn)。③專家函詢問卷的制定：通過高護(hù)理特異性、可操作性、與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)性等指標(biāo)篩選原則，由課題小組成員對指標(biāo)體系的條目結(jié)構(gòu)、歸類及表述做出評定，并提出修改建議，經(jīng)反復(fù)討論和總結(jié)最終初步構(gòu)建34個(gè)指標(biāo)、3個(gè)維度的第一輪函詢專家問卷。主要內(nèi)容包含問卷表指導(dǎo)語、正文內(nèi)容說明、函詢專家一般資料等。條目池要求專家對其重要性進(jìn)行相應(yīng)賦值，各項(xiàng)指標(biāo)按照Likert 5級(jí)評分法，1分代表“不重要”5分代表“特別重要”，請專家做出相應(yīng)判定，專家意見一致時(shí)，則表示咨詢工作完成。④專家函詢、指標(biāo)篩選：研究采用電子信函的方式反復(fù)咨詢專家組成員，開展兩輪函詢咨詢調(diào)查并回收問卷，其中第一輪將初擬的35項(xiàng)敏感性指標(biāo)制成表格，當(dāng)?shù)谝惠喿稍儐柧砣炕厥蘸?，對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行收集和分析匯總，并根據(jù)專家意見進(jìn)行小組討論后結(jié)合臨床現(xiàn)狀對其敏感性指標(biāo)的條目重要及代表性進(jìn)行討論。分析該指標(biāo)計(jì)算公式與收集資料的合理、可操作性，并對部分條目進(jìn)行刪減、增加等修改，形成第二輪57項(xiàng)指標(biāo)集形成函詢問卷后再進(jìn)行專家咨詢，待第二輪結(jié)束后小組成員再次對專家意見進(jìn)行收集和匯總分析，在多次反饋與提出的意見下歸納出一致的定量與定性相結(jié)合的評價(jià)/預(yù)測方法，兩輪函詢期間避免專家組成員橫向聯(lián)系，經(jīng)多輪總結(jié)、修改與歸納后達(dá)成一致想法時(shí)則完成本次函詢調(diào)查。指標(biāo)篩選，指標(biāo)條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為變異系數(shù)≤0.25，重要性和可操作性賦值均數(shù)≥3.5，將兩次專家咨詢后變異系數(shù)>0.25，重要性賦值均數(shù)<2.5的確定為刪除條目，并結(jié)合專家意見及小組談?wù)摵筮M(jìn)行刪減或增改工作，最終將急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案指標(biāo)集確定為55項(xiàng)指標(biāo)(一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)36項(xiàng))。

1.3.2質(zhì)量控制 由2名已接受專業(yè)培訓(xùn)的主任醫(yī)生和2名護(hù)士長共同負(fù)責(zé)收集專家咨詢結(jié)果，發(fā)放專家函詢前向其詳細(xì)說明調(diào)查的目的及意義，收集過程中互相監(jiān)督是否依照尊重患者隱私權(quán)、知情權(quán)及自主權(quán)的倫理原則以及專家團(tuán)隊(duì)是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并對反饋信息采取共同積極商討解決方案。

1.3.3急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案的應(yīng)用

1.3.3.1團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作 ①成立多學(xué)科護(hù)理小組，成立由創(chuàng)傷外科醫(yī)生、護(hù)士長各1名，急診科護(hù)士2名共同組建的護(hù)理小組，組內(nèi)所有成員均具有5年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，強(qiáng)化成員之間的默契度與協(xié)調(diào)能力。②專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對小組人員統(tǒng)一進(jìn)行包括低體溫定義、護(hù)理記錄及復(fù)溫、低溫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)指標(biāo)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，要求小組成員加強(qiáng)對管理方案實(shí)施過程的監(jiān)督工作，確保低體溫管理流程的落實(shí)及貫穿于護(hù)理質(zhì)量控制中，利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3.3.2低體溫相關(guān)評估 ①低體溫危險(xiǎn)因素評估，其中創(chuàng)傷患者相關(guān)特征包含事故發(fā)生地室內(nèi)或室外，有無飲酒、有無用藥、患者暴露情況、創(chuàng)傷類型、精神狀況等；環(huán)境方面包含病房溫濕度、門窗關(guān)閉情況、醫(yī)療文書記錄準(zhǔn)備、止血帶、體溫測量儀、復(fù)溫設(shè)備準(zhǔn)備情況等。②生命體征與體溫監(jiān)測，及時(shí)測量并記錄患者體溫，觀察生命體征等血流動(dòng)力學(xué)變化情況，同時(shí)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，針對中重度低體溫患者分別采取有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓監(jiān)測。體溫監(jiān)測頻率可根據(jù)低體溫嚴(yán)重程度進(jìn)行合理安排，輕度低體溫創(chuàng)傷患者可每30 min進(jìn)行一次體溫測量；中度低體溫患者每15 min進(jìn)行一次體溫測量重度低體溫患者需持續(xù)體溫檢測。

1.3.3.3預(yù)防和分級(jí)干預(yù) ①正常體溫(36.6～37.2℃)，關(guān)閉搶救室門窗，調(diào)整搶救室溫度25～27℃，擦去患者身上的血跡和液體并剪去患者潮濕衣物，保持皮膚干燥，適量提供棉被或毯子，減少皮膚暴露面積，輸注加溫(37℃)液體，使用恒溫沖洗液。②輕度低體溫(<36.5℃)，在正常體溫患者干預(yù)基礎(chǔ)上增加使用充氣升溫毯，將其溫度調(diào)節(jié)至38～40℃。③中度低體溫(<34.9℃)，在正常體溫、輕度低體溫干預(yù)措施基礎(chǔ)上提高液體輸注溫度，使進(jìn)入患者體內(nèi)時(shí)溫度在40℃左右，調(diào)節(jié)升溫毯的溫度外，增加呼吸道復(fù)溫，加溫加濕氧氣、并考慮侵入性復(fù)溫方法。持續(xù)體溫、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸等變化情況。④重度低體溫(<33.9℃)，在正常體溫、輕度、中度低體溫干預(yù)基礎(chǔ)上，增加腹腔灌洗(加溫至39℃)，與醫(yī)生協(xié)商使用體外循環(huán)、連續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)溫術(shù)等侵入性復(fù)溫措施，持續(xù)體溫、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸等變化情況，做好以上所有復(fù)溫干預(yù)、體溫變化、生命體征等護(hù)理記錄。

1.3.3.4復(fù)溫效果評價(jià) 觀察患者在復(fù)溫后出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者主觀感受、血鉀、PH值、剩余堿、凝血指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果以及體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛等生命體征，以評價(jià)復(fù)溫效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①舒適度：采用寒冷不適評分(CDS)〔10〕對兩組低體溫急診患者干預(yù)前后的主觀舒適度進(jìn)行評價(jià)，主要包含低體溫創(chuàng)傷患者的不適、疼痛、焦慮、恐懼等感受，通過視覺模擬評分法將其分為0～10分，其中“0分”表示無任何寒冷不適感受，“10分”表示不適感受極為強(qiáng)烈且無法忍受，分?jǐn)?shù)越高表明患者的舒適度越差。②復(fù)溫并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者復(fù)溫后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包含心肌收縮障礙、肺水腫、肺炎、血糖升高、體溫下降等指標(biāo)，數(shù)值越小則表明本次研究越有效。③滿意度：采用本院自制的《滿意度調(diào)查問卷》〔11〕對兩組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評價(jià)，主要包括不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意等指標(biāo)，總滿意度=(一般滿意+比較滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意度越高，則表明本次干預(yù)效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度評分比較

應(yīng)用低體溫管理方案后，干預(yù)組的舒適度評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組舒適度評分比較(分，

2.2 兩組患者復(fù)溫并發(fā)癥比較

應(yīng)用低體溫管理方案后，干預(yù)組復(fù)溫并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)溫并發(fā)癥比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者滿意度比較

應(yīng)用低體溫管理方案后，干預(yù)組患者滿意度顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案構(gòu)建的必要性

體溫作為急診創(chuàng)傷后患者重要的生命體征之一，在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后體溫調(diào)節(jié)機(jī)制異常紊亂，自身產(chǎn)熱能力突發(fā)性下降，導(dǎo)致機(jī)體散熱后無法通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)來得到完全補(bǔ)償，進(jìn)而引發(fā)低體溫現(xiàn)象〔12〕。低體溫的出現(xiàn)與血壓下降、兒茶酚胺釋放及體表、低容量血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮等密切相關(guān)，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔13〕。創(chuàng)傷患者發(fā)生低體溫后機(jī)體基礎(chǔ)代謝率及氧消耗量明顯下降，對心肌收縮、凝血功產(chǎn)生不利影響的同時(shí)可影響其術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。有研究表明〔14-15〕，當(dāng)創(chuàng)傷患者低體溫狀態(tài)持續(xù)>4 h后，甚至逐漸下降至<32℃以下狀態(tài)，其死亡率將高達(dá)90%以上，而有研究已證實(shí)〔16〕，有效的管理和監(jiān)測，可明顯提高患者的救治效率，保障急診搶救質(zhì)量與安全，故科學(xué)有效的低體溫管理方案對臨床管理與護(hù)理質(zhì)量尤為重要。

3.2 急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案構(gòu)建的科學(xué)性

臨床調(diào)查顯示，在缺乏相應(yīng)的流程指導(dǎo)及對低體溫危害的認(rèn)知下，醫(yī)護(hù)人員常因部分患者病情危急而為其優(yōu)先治療，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳護(hù)理時(shí)機(jī)而加重病情〔17〕。低體溫管理方案的構(gòu)建目標(biāo)在于根據(jù)所呈現(xiàn)和反映有序的指標(biāo)內(nèi)容和流程，快速精準(zhǔn)找出護(hù)理問題的薄弱環(huán)節(jié)并采取科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施，確保方案的落實(shí)和執(zhí)行〔18〕。德爾菲專家咨詢法〔19〕是在專家會(huì)議預(yù)測法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種咨詢決策性技術(shù)，通過征集專家意見并經(jīng)過多次的信息交流和反饋修改，使專家意見逐步趨向一致，確保所構(gòu)建方案或指標(biāo)的可靠性。本研究在以急診創(chuàng)傷患者低體溫管理為構(gòu)建目標(biāo)，在“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式的理論框架下，經(jīng)過嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索、初步設(shè)計(jì)指標(biāo)內(nèi)涵并通過文獻(xiàn)回顧、專家提案后，得出急診創(chuàng)傷低體溫期間護(hù)理敏感問題。同時(shí)采用德爾菲專家咨詢法進(jìn)行兩輪專家函詢問卷調(diào)查，并逐步對方案進(jìn)行修訂和增減，最終形成急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案指標(biāo)的可行性意見〔20〕。此外本研究指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為變異系數(shù)≤0.25，重要性賦值均數(shù)≥2.5，表明研究指標(biāo)均具有較高的內(nèi)容信效度，結(jié)論科學(xué)可靠。

3.3 急診創(chuàng)傷患者低體溫管理方案的應(yīng)用

急診科、創(chuàng)傷外科以護(hù)理程序?yàn)闃?gòu)建基礎(chǔ)〔21-22〕，綜合考慮與結(jié)合臨床體溫測量、復(fù)溫設(shè)備等醫(yī)療資源的差異性以及創(chuàng)傷后低體溫患者特點(diǎn)，保證方案內(nèi)容設(shè)置的合理性與實(shí)用性，為急診創(chuàng)傷后患者制定包含低體溫相關(guān)評估、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作、預(yù)防和分級(jí)干預(yù)、復(fù)溫后效果評價(jià)等四方面內(nèi)容的管理方案。該方案采用具有針對性和特殊性的循證方法，關(guān)注患者的主觀感受與體驗(yàn)，本研究看出，低體溫管理方案的應(yīng)用可明顯減少復(fù)溫后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對臨床護(hù)理工作發(fā)展有正面激勵(lì)作用。分析原因是該低體溫管理方案內(nèi)容根據(jù)急診創(chuàng)傷患者的低體溫體驗(yàn)和護(hù)理特點(diǎn)而構(gòu)建，重點(diǎn)分析低體溫明顯危險(xiǎn)因素和改進(jìn)傳統(tǒng)單一護(hù)理模式的不足，在以遵循預(yù)防為第一的原則采取復(fù)溫措施。團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作不僅有利于醫(yī)療資源的合理利用，對提高護(hù)士的認(rèn)知度與依從性具有一定促進(jìn)作用，且通過不同部門的積極配合，可以有效減少在檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)中不必要暴露，改善患者護(hù)理滿意度和舒適度〔18〕。另外，對復(fù)溫前后體溫變化情況、并發(fā)癥及體內(nèi)熱量散失預(yù)防措施等內(nèi)容的護(hù)理記錄并進(jìn)行綜合性評價(jià)的管理措施，可全面體現(xiàn)低體溫管理的作用和意義。

綜上所述，急診創(chuàng)傷后患者低體溫管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用，不僅可以規(guī)范護(hù)理措施，讓護(hù)理人員做到有理可依，避免發(fā)生過度護(hù)理或護(hù)理缺失現(xiàn)象，同時(shí)還可改善患者的舒適度，降低復(fù)溫并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突