邢陸英 初華蕾 呂迎麗

1威海市中心醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室 264400；2威海市中心醫(yī)院脊柱外科 264400

踝關(guān)節(jié)為臨床較為常見的高度適配人體負(fù)重關(guān)節(jié)〔1-2〕，與足部肌肉、骨頭的合作可提供下肢遠(yuǎn)端步行的適應(yīng)力，由于足踝部與其他部位相比，具有關(guān)節(jié)接觸面較多、解剖結(jié)構(gòu)/曲率復(fù)雜且骨量大等特點(diǎn)，患者在暴力作用的大小、方向和姿勢的不同下可造成不同類型的損傷。目前針對踝關(guān)節(jié)損傷公認(rèn)并最常用的分型為L-H、Ashurst-Bromer與Danis-Webe r三種類型〔3〕，以及內(nèi)/外側(cè)副和脛腓該三組踝部韌帶共同維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，若診治不及時(shí)或處理不當(dāng)均可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與相關(guān)功能障礙等不良后果。切開復(fù)位內(nèi)固定為治療不穩(wěn)定性或復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折最常見的治療策略〔4-5〕，然而患者與術(shù)后將產(chǎn)生會對關(guān)節(jié)功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后因嚴(yán)重軟組織損傷、骨折合并脫位、術(shù)后家庭護(hù)理等因素易引發(fā)切口感染。故而在重視傳統(tǒng)踝周肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，充實(shí)并完善相關(guān)康復(fù)護(hù)理體系對促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥尤為重要〔6〕。因此，本研究將探討多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理模式對踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月期間威海市中心醫(yī)院收治的180例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床X線片和CT等檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；②均為外傷所致；③均行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；④具有良好的認(rèn)知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②患有神經(jīng)功能障礙；③非手術(shù)治療；④病歷資料記錄不全；⑤伴有意識不清或失語癥狀。利用數(shù)字隨機(jī)法將其分為對照組和觀察組各90例。對照組男33例，女57例；年齡22～75歲，平均(61.05±12.17)歲；左側(cè)42例，右側(cè)48例；致傷原因：生活扭傷33例，運(yùn)動(dòng)傷12例，交通傷30例，墜落傷15例；Danish-Weber分型：A型24例，B型41例，C型25例。觀察組男42例，女48例；年齡19～71歲，平均(58.66±15.04)歲；左側(cè)37例，右側(cè)53例；致傷原因：生活扭傷40例，運(yùn)動(dòng)傷19例，交通傷22例，墜落傷9例；Danish-Weber分型：A型30例，B型37例，C型23例。兩組患者性別、年齡與致傷原因等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組營造良好就診環(huán)境以拉近護(hù)患關(guān)系，術(shù)前引導(dǎo)患者行常規(guī)/?？撇轶w、評估有無手術(shù)禁忌證，并與術(shù)后采取持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、24 h后拔出引流片、根據(jù)術(shù)后滲血情況遵醫(yī)囑及時(shí)換藥，同時(shí)給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消腫止痛指導(dǎo)患肢行踝周肌力聯(lián)合步態(tài)訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理，具體操作如下。

1.2.1建立多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組 由本院資歷深厚、護(hù)理思路清晰的?？浦髦吾t(yī)師、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師與心理咨詢師各1名以及伴有5年以上工作經(jīng)歷的6名責(zé)任護(hù)士共同組成小組。在統(tǒng)一參與多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理模式的理念與操作流程培訓(xùn)后，由主治醫(yī)師制定各成員的崗位職責(zé)及護(hù)理計(jì)劃，并同康復(fù)治療師制訂術(shù)后康復(fù)鍛煉方案；康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉且評價(jià)康復(fù)結(jié)局；營養(yǎng)師根據(jù)患者喜好與治療需要調(diào)整飲食；心理咨詢師對患者采取相應(yīng)心理干預(yù)；主管護(hù)師協(xié)助上級指示完善護(hù)理內(nèi)容細(xì)節(jié)，督促護(hù)理實(shí)施進(jìn)度；責(zé)任護(hù)士即收集并分析患者臨床個(gè)體資料。在共同查閱國內(nèi)外相關(guān)研究課題，結(jié)合本院患者病情制定醫(yī)護(hù)一體信息化的互動(dòng)分析編碼系統(tǒng)大綱〔7〕(見表1)，期間可采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保課題研究方案的質(zhì)量。

表1 基于信息技術(shù)的互動(dòng)分析編碼系統(tǒng)

1.2.2多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理方案

1.2.2.1功能鍛煉 主治醫(yī)師、康復(fù)治療師與心理咨詢師共同協(xié)商制定具有個(gè)體針對性的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，主管護(hù)師協(xié)助上級細(xì)化每日鍛煉目標(biāo)，鍛煉時(shí)可增加全身舒適度的按摩，并記錄患者鍛煉后的生理反應(yīng)，必要時(shí)給予冰熱敷等有效護(hù)理。具體肌力訓(xùn)練動(dòng)作和部位分別包括髖部外展/后伸(臀中/大肌)、提踵訓(xùn)練(小腿三頭肌)終末抗阻伸膝(股四頭肌)和足跟壓床(腘繩肌)訓(xùn)練。以上除提踵訓(xùn)練以小腿三頭肌微微發(fā)酸為度以外，其他功能鍛煉每次維持時(shí)間均為15～20 s，每日3次/20個(gè)，每次3組〔8〕。同時(shí)指導(dǎo)患者采取可分為抗阻力背屈訓(xùn)練、跖屈訓(xùn)練和內(nèi)/外翻訓(xùn)練的踝周肌力功能鍛煉，并與每日在微信群中定時(shí)發(fā)布早期功能鍛煉的重要性及缺乏功能鍛煉的不良后果，心理咨詢師鼓勵(lì)患者講述自身顧慮與擔(dān)憂，以便及時(shí)給予疏導(dǎo)。

1.2.2.2疼痛管理 術(shù)后當(dāng)日主治醫(yī)師根據(jù)患者病情采取局部神經(jīng)阻滯、切口浸潤、口服鎮(zhèn)痛藥等多模式鎮(zhèn)痛，同時(shí)抓取骨碎補(bǔ)、伸筋草、土牛膝、桑寄生與透骨草各15 g以及木瓜、紅花、五加皮、當(dāng)歸、秦艽各10 g的活血止痛洗劑〔9〕，以每日2次，每2 w 1個(gè)療程，并連續(xù)治療2個(gè)療程的規(guī)律緩解患者疼痛。使患者免受疼痛困擾以積極主動(dòng)的態(tài)度配合治療與護(hù)理，并在康復(fù)鍛煉時(shí)根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，避免其產(chǎn)生恐懼和回避心理及行為。

1.2.2.3認(rèn)知行為療法 心理咨詢師與主管護(hù)師以半結(jié)構(gòu)訪談的形式了解患者對術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的認(rèn)知和依從性，并糾正其對治療術(shù)后和護(hù)理中的不適與疼痛認(rèn)知，同時(shí)展開個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助主管護(hù)師實(shí)施肌肉放松訓(xùn)練，減輕患者逃避與恐懼心理。

1.2.2.4飲食調(diào)整 營養(yǎng)師根據(jù)個(gè)體喜好與疾病需要分別指導(dǎo)進(jìn)食油菜、花生米、芹菜、柑橘等富含維生素E/C的食物以及大豆牛奶、魚和綠色蔬菜等富含高鈣、高蛋白食物，必要時(shí)可適當(dāng)添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

1.3 觀察指標(biāo)

①踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于護(hù)理后3個(gè)月后采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)中的踝-后足指數(shù)評分量表對兩組患者護(hù)理后的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行對比〔10〕，其中包含疼痛(40分)、功能和自主活動(dòng)/支撐情況(10分)、最大步行距離(10分)、地面步行(5分)、異常步態(tài)(8分)、屈曲/伸展的前后活動(dòng)(8分)、內(nèi)/外翻的后足活動(dòng)(6分)與足部對線(10分)8條項(xiàng)目。最終總分若≥90分表示患者踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；75～89分說明病情恢復(fù)良好；50～74分表示恢復(fù)效果尚可；≤50分則無明顯變化，護(hù)理效果較差。②疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：選取VAS〔11〕，分別于患者干預(yù)7 d、15 d、20 d后進(jìn)行對比，其中0 cm：0分，無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。分?jǐn)?shù)越低說明患者術(shù)后視覺疼痛情況越良好。③治療依從性：采用本院自制調(diào)查表，與干預(yù)1個(gè)月后觀察并記錄兩組患者護(hù)理期間的行為、思想及語言等方面的治療依從率，治療依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能恢復(fù)情況

干預(yù)后，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AOFAS評分比較(分，

2.2 兩組患者VAS評分情況

干預(yù)后，兩組第7天的VAS評分比較無明顯差異，觀察組患者15 d后的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者鍛煉依從性情況

干預(yù)后，觀察組患者的鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者鍛煉依從性比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

踝關(guān)節(jié)在人體行走中主要負(fù)責(zé)承重、屈伸功能，改變?nèi)梭w的負(fù)重力量傳導(dǎo)的同時(shí)將垂直力轉(zhuǎn)化為弓狀平面力，故容易受到間接暴力而損傷，臨床通常根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折分型選擇治療方案。其中按Lauge-Hansen分型若<Ⅲ度即采取手法復(fù)位，以小夾板、石膏等工具固定為主，配合中西醫(yī)藥物的保守治療，若處于Ⅲ及以上則實(shí)施手術(shù)治療〔12-13〕。然而手術(shù)治療仍會遺留切口愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈血栓、踝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合以及腫脹等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，引發(fā)患者術(shù)后的身心痛苦〔14〕。有關(guān)研究表明〔15〕，手術(shù)方式、術(shù)后內(nèi)固定拆除、骨折類型與術(shù)后早期功能鍛煉為影響踝關(guān)節(jié)患者手術(shù)療效的相關(guān)因素，其中術(shù)后功能恢復(fù)不良的主要原因?yàn)闊o法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性和解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)。由于踝部骨折患者術(shù)后均存在可增加關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)內(nèi)出血和軟組織損傷情況，現(xiàn)臨床為幫助患者消除局部腫脹、促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)與肌力恢復(fù)，通常依照個(gè)體實(shí)際耐受能力調(diào)節(jié)合理的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)量〔16〕。

據(jù)臨床調(diào)查顯示〔17-18〕，踝關(guān)節(jié)功能障礙主要有長期制動(dòng)引起筋骨攣縮，軟組織損傷引發(fā)粘連與缺乏康復(fù)鍛煉等因素，且有研究表明，肥胖與感染之間具有一定相關(guān)聯(lián)系，肥胖患者在關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)容易出現(xiàn)組織缺氧、局部組織壓力升高等情況，進(jìn)而增加全身炎癥反應(yīng)、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過成立由專科主治醫(yī)師、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師以及責(zé)任護(hù)士該多個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，制訂全方位且個(gè)體化醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理模式。臨床以往均由醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士被動(dòng)的機(jī)械性的工作方式，護(hù)理過程通常缺乏相互協(xié)作、信息交換的自主與創(chuàng)新性。因此，本研究采取充分貫徹以患者為中心的護(hù)理理念下，在強(qiáng)化多學(xué)科生物、心理、社會康復(fù)和功能鍛煉的多學(xué)科協(xié)作中，采取功能鍛煉、疼痛管理、認(rèn)知行為療法與飲食調(diào)整的護(hù)理內(nèi)容，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通協(xié)作促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)并減輕疼痛〔19〕。有關(guān)研究表明，信息技術(shù)處理能夠擁有較大的信息傳輸能力，直觀性更強(qiáng)且處理速度更快，能夠?qū)崿F(xiàn)線上和線下信息技術(shù)的混合護(hù)理模式，達(dá)到最優(yōu)化的護(hù)理質(zhì)量目的〔20〕。故本研究加入信息技術(shù)操作要素，全面反應(yīng)醫(yī)護(hù)一體化交互情況，便于團(tuán)隊(duì)小組開創(chuàng)可視化平臺，并以可視化功能實(shí)時(shí)分析各學(xué)科領(lǐng)域護(hù)理的機(jī)動(dòng)性，以便后期護(hù)理持續(xù)更近的多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化護(hù)理〔21〕。本研究結(jié)果表明，以上護(hù)理措施可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的頻繁交流與信任，推動(dòng)臨床護(hù)理的積極和有效性，提高患者更好的治療依從性，從而盡快恢復(fù)下肢步行與其他功能。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體信息化的護(hù)理模式，可明顯提升其足部對線、屈曲/伸展前后活動(dòng)等踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解損傷后期患者疼痛的同時(shí)提高鍛煉依從性，該護(hù)理值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突